Водянистая влага. Водянистая влага Cтраница 1 Водянистая влага
 Скачать 268.64 Kb.
|
|
Водянистая влага Cтраница 1 Водянистая влага из задней камеры глаза в переднюю переходит через зрачок. Условия для возникновения относительного блока были рассмотрены выше. Задние синехии, сращение и заращение зрачка после воспалительных процессов служат причиной органического зрачкового блока. [1] Водянистая влага образуется отростками цилиарного тела, заполняет переднюю и заднюю камеры глаза и оттекает в конечном счете в эпи - и интрасклеральные вены по специальной дренажной системе. Таким образом, водянистая влага циркулирует почти исключительно в переднем сегменте глазного яблока. Существование этой системы циркуляции жидкости в глазу не вызывает сомнений и ее особенности изучены достаточно полно. [2] Водянистая влага образуется отростками цилиарного тела, глаза. Глаз человека содержит около 200 - 300 мм3 влаги, или примерно 3 - 4 % от общег о объема глазного яблока. [3]
Водянистая влага - прозрачный солевой раствор, секретируемый ресничным телом, заполняющий переднюю и заднюю камеры глаза между роговицей и хрусталиком; переходит в кровь через шлеммов канал. [5] Отток водянистой влаги из глаза человека осуществляется через основной и дополнительный пути. Основной путь представлен дренажной системой глаза. Последняя в функциональном отношении состоит из 5 отделов: трабекулярной сети, юкстаналикулярной ткани шлеммова канала, наружных коллекторных каналов, интра - и эпибульбарных вен и связывающих их анастомозов. [6] Продукция водянистой влаги , несомненно, тесно связана с рядом нейро-гуморальных влияний, изменяющих характер и интенсивность процессов метаболизма в цилиарном эпителии. [7] Отток водянистой влаги зависит от величины давления крови в венозных сплетениях склеры; величина же последнего определяется интенсивностью увеального кровотока. [8]
Отток водянистой влаги в глаукоматозном глазу осуществляется через сохранившиеся в той или иной мере дренажные пути. [10] Состав водянистой влаги непрерывно меняется по мере движения жидкости от цилиарных отростков до шлеммова канала. Отростки цилиарного тела продуцируют так называемую первичную камерную влагу, образование которой обусловлено секреторными процессами. Первичная влага гипертонична по отношению к плазме крови и заметно отличается от нее своим составом. Во время движения жидкости через камеры глаза происходят процессы обмена со стекловидным телом, хрусталиком, роговицей, трабеку-лярной областью. Особое значение имеют диффузионные процессы между влагой и сосудами радужки, благодаря которым различия в композиции камерной жидкости и плазмы крови частично сглаживаются. [11] Образование водянистой влаги - сложный комплекс процессов, тесно спнзанных с функцией клеточных мембран, пассивным и активным транспортом воды и веществ. [12] При этом водянистая влага просачивается через волокнистые структуры юкстаканали-кулярного слоя до эндотелия склерального синуса. Под влиянием внутриглазного давления на внутренней поверхности эндотелиаль-ной клетки образуется инвагинация. Последняя постепенно углубляется, превращаясь в гигантскую вакуоль. Слой протоплазмы над вакуолью истончается по мере ее роста. Вакуоль вскрывается в шлеммов канал, напряжение в ней падает, и клетка восстанавливает первоначальную форму. [13] Роговица, водянистая влага , хрусталик, СТ и сетчатка составляют оптическую, или рефракционную, систему глаза. [14] У кроликов водянистая влага щелочная, бикарбоната больше, а хлоридов меньше, чем в плазме крови. Интенсивность циркуляции водянистой влаги в глазах с открыто-угольной глаукомой существенно уменьшена. [16] Угнетение секреции водянистой влаги приводит к снижению ВГД только в заднем отделе глаза. Жидкость из передней камеры не может перейти в заднюю, так как зрачок пропускает влагу только сзади наперед. Выравнивание давления происходит путем смещения диафрагмы глаза кзади и уменьшения бомбажа радужной оболочки. [17] Легкость оттока водянистой влаги из глаза подвержена большим индивидуальным вариантам. Поэтому нормативы для этого показателя носят широкий характер и их диагностическая ценность ограниченна. Кроме того, у лиц пожилого возраста ухудшение оттока может сопровождаться снижением продукции жидкости. В результате ВГД остается нормальным и глаукома не возникает. [18] Таким образом, водянистая влага продуцируется активно. Энергетические затраты на ее образование покрываются за счет метаболических процессов в клетках эпителия цилиарного тела и деятельности сердца, которая поддерживает достаточный для ультрафильтрации уровень давления в капиллярах цилиарных отростков. [19] В блокированных участках водянистая влага просачивается через перелимбальную зону склеры, что приводит к дегенеративным изменениям в последней. Гистологические исследования показывают, что дегенерация начинается в стенках шлеммова канала и распространяется отсюда кнутри и кнаружи. [20] У человека изучена водянистая влага тол ько in toto, у кролика известен состав влаги и в передней, и в задней камерах отдельно. Водянистая влага у человека более кислая, чем плазма, содержит больше хлоридов, молочной и аскорбиновой кислот. Основными катионами являются натрий и калий. Есть основание считать, что содержание ионов натрия в задней камере повышено, так как при диализе они движутся в сторону плазмы крови. [21] Таким образом, водянистая влага продуцируется активно. [22] Эволюционные изменения оттока водянистой влаги из глаза заключаются в постепенном переходе от диффузной фильтрации жидкости через увеальные структуры к оттоку через специализированную дренажную систему. У таких лабораторных животных, как кролики, кошки, собаки, цилиарное тело разделено на 2 части. Задняя часть состоит из цилиарной мышцы, которая развита значительно слабее, чем у человека, а передняя часть представляет собой рыхлую, эмбрионального характера соединительную ткань, имеющую ретикулярное строение, с большими фонтановыми пространствами. Водянистая влага просачивается через эту ткань в цилиосклеральный синус, который представляет собой щель между цилиарным телом и склерой. [23] Таким образом количество водянистой влаги в камерах глаза в значительной мере зависит от интенсивности кровотока в сосудах цилиарного тела. [24] Повышение сопротивления оттоку водянистой влаги и глаза является симптомом, который лежит в основе всех остальных в симптомокомплексе глаукомы. [25] Высокий уровень секреции водянистой влаги часто сочетается с высоким уровнем продукции спинномозговой жидкости. В результате разность внутриглазного и ликворного давлений существенно не изменяется. [26] Увеосклеральный путь оттока водянистой влаги состоит из трех отделов: передней части цилиарного тела, супраувеаль-ного пространства и склеры. Проведенные в нашей клинике исследования показали, что каждый из этих отделов оказывает значительное сопротивление оттоку водянистой влаги из глаза. В экспериментах на изолированных глазах [ Нестеров А. П. и др., 1978 ] было установлено, что щжлодиализ увеличивает коэффициент легкости оттока в среднем на 0 04 - 0 05 мм3 / ( мин-мм рт. ст.) и примерно на такую же величину улучшается отток жидкости при расширении супрацшгаарно-го пространства путем введения в него полоски склеры. [27] Таким образом, циркуляция водянистой влаги в условиях наших опытов заметно отклонялась от закона Пуазейля. [28]
Изменение объемной скорости фильтраций водянистой влаги при колебаниях офтальмотонуса является одним из механизмов, регулирующих уровень ВГД. [30] Средняя величина минутного объема водянистой влаги в здоровых глазах составляет 2 мм3 / мин. Значения этого показателя больше 4 - 4 5 мм3 / мин рассматривают как признак гиперсекреции влаги. [31] Причиной отека служит проникновение водянистой влаги в рого-вичную ткань через трещины в перерастянутом эндотелии. Одновременно значительно расширяется лимб роговицы и его границы теряют четкость. При осмотре глазного дна в поздних стадиях болезни обнаруживается глаукоматозная экскавация зрительного нерва. [32]
В большинстве случаев температура водянистой влаги и стекловидного тела после облучения была значительно выше, чем у глубоко лежащих тканей глазной впадины. Так как в стекловидном теле и водянистой влаге в камере глаза совсем нет кровеносных сосудов, то было показано, что быстрое охлаждение обусловлено циркуляцией крови в близлежащих сосудистых тканях. [34]
Операция создает дополнительный отток водянистой влаги из передней камеры в супрахориоидальное пространство и приводит к значительному снижению внутриглазного давления. [36] Радужная оболочка свободно омывается водянистой влагой и относительно подвижна, сосудистая оболочка прижата стекловидным телом к склере и относительно фиксирована в этой позиции. Так как стекловидное тело практически несжимаемо, изменения в объеме хориоидалыюй оболочки передаются на радужно-хруста-ликовую диафрагму, что оказывает влияние на отток водянистой влаги, а следовательно, и на внутриглазное давление. [37] На существование увеального пути оттока водянистой влаги указывают данные сравнительной морфологии, опыты с перфузией глаза коллоидными растворами и микрорадиографические исследования. [38] Внутриглазное давление и скорость секреции водянистой влаги были несколько снижены на стороне поражения. [39] Это вызывает повышение осмотического давления водянистой влаги по отношению к плазме крови. Вследствие увеличения осмотического градиента между влагой и кровью ток воды из крови идет в камерную влагу. [40] Термины гидродинамика глаза и циркуляция водянистой влаги в глазу обычно рассматриваются как синонимы. Такой ограниченный подход к гидродинамике глаза представляется неправильным, так как циркуляция водянистой влаги осуществляется только в переднем отделе глаза, объем которого составляет менее 5 % от общего объема внутренних структур глазного яблока. [41] Еарйтельно введенной внутривенно) в водянистой влаге . [42] Все свободное пространство заполняет так называемая водянистая влага . Эта оптическая система дает изображение рассматриваемых предметов на внутренней поверхности глазной камеры, которую выстилает сетчатка. Сетчатка представляет собой сложную структуру, состоящую из нескольких слоев нервных клеток разного типа и разного назначения, и играет роль приемника излучения. [43]
Все свободное пространство заполняет так называемая водянистая влага . Эта оптическая система дает изображение рассматриваемых предметов на внутренней поверхности глазной камеры, которую выстилает сетчатка. [45] Существует несколько концепций о механизме перехода водянистой влаги из трабекулярной сети в шлеммов канал. Эта концепция подкупает тем, что позволяет рассматривать трабекуляр-ный аппарат и склеральный синус как систему, имеющую единую схему строения. При этом отток жидкости из глаза на всем протяжении осуществляется по системе пор и канальцев, выстланных эндотелием. [46] Полученная после расчетов величина минутного объема водянистой влаги является ориентировочной, так как при наличии почти нормального оттока и резко замедленной секреции внутриглазное давление падает до очень низкого уровня, что сказывается на точности исследования. Однако факт резкого уменьшения продукции водянистой влаги не вызывает сомнений. [47] Как известно, в механизме образования водянистой влаги весьма большое значение имеют процессы активного транспорта ( переноса) некоторых веществ из кропи в камерную влагу. Определенное значение в образовании водянистой влаги имеют также процессы диффузии и ультрафильтрации. Все эти процессы являются слагаемыми транскапилляриого обмена. [48] Карбоангидраза принимает участие в механизме секреции водянистой влаги . Ингибиторы карбоангидразы уменьшают скорость образования влаги в среднем наполовину. [49]
Пространство между хрусталиком и роговицей заполнено водянистой влагой . За хрусталиком находится стекловидное тело, состоящее в основном из воды. Форма глазного яблока почти сферическая с радиусом кривизны около 12 мм. Имеется радужная оболочка с отверстием ( зрачком); диаметр зрачка изменяется от 2 до 8 мм. Палочки реагируют на дневное свечение, колбочки обеспечивают сумеречное зрение. Приблизительно можно считать, что оптический центр расположен вблизи роговицы, фокусные расстояния ft 17 мм, / 223 мм. Оптическая сила глаза равна приблизительно 58 дптр. [51] При закрытии части коллекторных каналов длина пробега водянистой влаги до ближайшего выпускника увеличивается. Поэтому функциональное или органическое выключение коллекторного канала оказывает большее влияние на отток жидкости, чем ато следует из расчетов по формуле Пуазейля. [52]
Все препараты этой группы уменьшают скорость образованияводянистой влаги в глазах человека и животных на 40 - 60 %, что приводит к снижению внутриглазного давления. Несмотря на применение больших доз этих препаратов, от 40 до 50 % всего количества продуцируемой водянистой влаги не тормозится ингибиторами карбоангидразы. По-видимому, не все процессы секреции водянистой влаги катализируются этим ферментом. Инсталляции адреналина на фоне действия ингибиторов угольной ангидразы вызывают дополнительное уменьшение секреции водянистой влаги. Можно предположить, что ацетазоламид и адреналин действуют на различные механизмы процесса секреции. [54] Открытоугольная глаукома характеризуется постепенным нарастанием сопротивления оттоку водянистой влаги из глаза. Ухудшение оттока жидкости из глаза предшествует повышению ВГД. Заболевание начинается после того, как коэффициент легкости оттока снизится примерно вдвое - до 0 10 - 0 25 мм3 / мин на 1 мм рт. ст. В начальной стадии простой глаукомы средняя величина этого показателя равна 0 14, в развитой и далеко зашедшей - 0 08, в абсолютной - 0 04 мм3 / мин на 1 мм рт. ст. Эти данные позволили нам рассматривать стадии глаукомы как функцию легкости оттока. [55] Симпатолитики снижают ВГД, уменьшая скорость образования водянистой влаги . На зрачок и аккомодацию эти препараты почти не действуют. Из группы бретилия, по-видимому, наиболее эффективен орнид. По данным Р. С. Тре-губовой ( 1967), инстилляция в глаукоматозный глаз 25 % раствора орнида снижает офтальмотонус на несколько часов. [56] Механизм образования фильтрующих подушечек заключается в действии водянистой влаги на соединительную ткань. Исследования в культуре ткани показали, что камерная влага подавляет развитие фибробластов [ Kornblueth W. Прямой контакт водянистой влаги с колла-геновыми волокнами ведет к их гидролизу и дегенеративным изменениям [ Teng С. С., Chi H. [57] При топографическом исследовании обнаруживается снижение скорости продуцирования водянистой влаги только в-начальной и абсолютной стадии заболевания . Следует, однако, отметить, что топография дает большую погрешность при. Как уже отмечалось, в глазах с глаукомой наблюдаются; прогрессирующие дистрофические изменения в отростках цилиарного тела. Goldmann ( 1955) и наши исследования, выполненные с помощью перилимбальной вакуум-компрессии [ Несте-ров А. П., Федорова Н. В., 1965 ], указывают на то, что секреторная функция цилиарного тела у больных открытоуголь-ной глаукомой снижена. [58] |
