аппендиит. Воспаление червеобразного отросткаслепой кишки
 Скачать 388.67 Kb.
|
|
Аппендици́т — воспаление червеобразного отросткаслепой кишки (аппендикса).Червеобразный отросток (appendixvermiformis) чаще всего отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки, значительно реже - от еѐ вершины; длина его составляет 4-12 см, наиболее часто бывает равна 8-10 см; диаметр отростка достигает 0,4-1,2 см. Непостоянство положения червеобразного отростка, который может занимать различное положение по отношению к слепой кишке, является одной из причин диагностических ошибок при верификации диагноза. В одних случаях он располагается медиально от слепой кишки и вершиной свисает в полость малого таза (от расположения зависит клиника).Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон, имеет свою брыжейку. Червеобразный отросток является сложно устроенным органом и имеет ряд морфо-функциональных особенностей: обильно кровоснабжается, содержит большое количество лимфоидной ткани и нервных элементов. Функции: лимфоцитарная- на 1 см² слизистой оболочки аппендикса содержится около 200 лимфатических фолликулов, а в среднем в отростке содержится 6000 лимфатических фолликулов, за 1 минуту в его просвет происходит миграция от 18000 до 36000 лейкоцитов на 1 см² поверхности слизистой оболочки, отмечена миграция лимфоцитов в венозные капилляры; эта функция максимально развита в 11-16 лет, с годами лимфатические фолликулы атрофируются и к 60 годам встречаются крайне редко, а стенка аппендикса подвергается склерозу, развиваются дегенеративные изменения в мышечных и нервных элементах. При разрушении лимфатической ткани в других органах и частях тела аппендикс может взять на себя защитную функцию, так как является резервом иммунной системы, находящимся в неактивном состоянии; продукция антител - лимфоидная ткань аппендикса является одним из важных звеньев системы В-лимфоцитов, обеспечивающих продукцию антител; эндокринная функция;пищеварительная функция - аппендикс принимает участие в переваривании клетчатки, так как секрет его слизистой содержит ферменты, способные разлагать крахмал; поддержание нормального микробного фона - секрет аппендикса способствует переходу микробных токсинов в нейтральное состояние и задерживает размножение бактерий гниения в начальных отделах толстой кишки. Аппендикс служит кишечным бактериям надежным убежищем; перенесшим аппендэктомию, труднее восстанавливать микрофлору кишечника после инфекционной диареи; клапанная функция - аппендикс регулирует пассаж кишечного содержимого в илеоцекальной области; влияние на моторику кишечника-секрет аппендикса способствует усилению перистальтики и предупреждению копростаза в слепой кишке. Причины развития аппендицита Бактериологический фактор --основная причина: специфические инфекционные возбудители брюшного тифа, туберкулёза,шигелёза, паразитарные инфекции. Не специфические- кокки, анаэробы, кишечная палочка и др. Механическая теория — основной причиной развития острого аппендицита считают активацию кишечной флоры червеобразного отростка на фоне механической обтурации его просвета. Обтурацию (закупорку) просвета отростка вызывают каловые камни (35% наблюдений), гиперплазия лимфоидных фолликулов. Реже происходит обтурация инородным телом, опухолью или паразитом. Это ведёт к скоплению слизи в просвете отростка и чрезмерному развитию микроорганизмов, что вызывает воспаление слизистой оболочки и подлежащих слоёв, тромбозу сосудов, некрозу стенки червеобразного отростка. Сосудистая — системныеваскулиты одна из причин острого аппендицита,спазм сосудов, нарушение микроциркуляции (микрофлора активируется, дренажная функция нарушается и возникает воспаление-патогенез). Токсико-аллергическая теория. Белковая пища, постоянно сенсибилизируя организм человека, при определенных условиях вызывает в червеобразном отростке аллергическую реакцию, которая развивается по типу феномена Артюса или как аллергическая реакция замедленного типа. Это приводит к нарушению барьерной функции слизистой оболочки аппендикса и внедрению патогенных микроорганизмов, вызывающих гнойное воспаление. Общие факторы: алиментарный- фактор питания. В странах Индии аппендицит регистрируется редко, т.к.растительная пища. Россия-мясная пища длительно не продвигается по кишечнику и поэтому процессы гниения в кишечнике(микрофлора активируется, дренажная функция нарушается-плохое опорожнение кишечника и возникает воспаление-патогенез). Сладкая пища вызывает процессы брожения(микрофлора активируется, дренажная функция нарушается и возникает воспаление-патогенез). Перечисленные теории дополняют друг друга. Гематогенное, лимфогенное, энтерогенное проникновение микробов. Классификация(по В.И. Колесову) I. Острый аппендицит. Поверхностный(катаральный-воспаление слизистого и подслизистого слоя) аппендицит. Деструктивный аппендицит: а) флегмонозный ( воспаление всех слоёв без перфорации, с перфорацией-это перитонит); б) гангренозный ( полная деструкция всех слоёв-некроз,без перфорации,с перфорацией-это перитонит). Аппендицит,осложненный - аппендикулярный инфильтрат, местный, распространенный или тотальный перитонит, абсцессы брюшной полости, абсцессы,сепсис.  II. Хронический аппендицит. При проведении анализа по половому различию среди лиц, получивших острый аппендицит, по количеству первое место занимают женщины Это объясняется строением женской половой системы, которая тесно соприкасается с органами желудочно-кишечного тракта. Воспаление от матки, яичников и маточных труб быстро распространяется на аппендикс. Появлению воспалительных процессов способствуют ежемесячные менструации, во время которой под действием гормонов слизистые набухают и разрыхляются. У беременных женщин постоянно увеличивающаяся в размерах матка оказывает давление на окружающие органы, из-за чего нарушается их кровоснабжение, таким образом, провоцируется аппендицит, в острой либо хронической форме. Клинические проявления острого аппендицита. Боль в животе, сначала в эпигастральной области или околопупочной области; постоянные,имеет нелокализованный характер (Боли «по всему животу»), через несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область — симптом «перемещения» или симптом Кохера (или Кохера-Волковича). Несколько реже болевое ощущение появляется сразу в правой подвздошной области. Боли носят постоянный характер; интенсивность их, как правило, умеренная, ирадиации нет.Боли усиливаются при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели. Боль возникает чаще вечером или в ночные часы(влияние блуждающего нерва) болезненность в правой подвздошной области при пальпации; напряжение мышц в правой подвздошной области при пальпации; симптом Воскресенского — врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край (для равномерного скольжения). Во время вдоха больного кончиками пальцев с умеренным давлением на живот осуществляют быстрое скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. В момент окончания движения больной отмечает резкое усиление болезненности; симптом Образцова — усиление болезненности при давлении на слепую кишку и одновременном поднимании выпрямленной в коленном суставе правой ноги симптом Щёткина — Блюмберга — обратная чувствительность, усиление боли при резком отнятии руки, по сравнению с пальпацией; Отсутствие аппетита (анорексия); Тошнота, рвота 1-2 кратная и носит рефлекторный характер. Появление тошноты и рвоты до возникновения болей не характерно для острого аппендицита; Подъём температуры до 37-38 °С (субфебрильная лихорадка) (Триада Murphy — рвота, температура). Возможны: жидкий стул, частые мочеиспускания, повышение числа сердечных сокращений и повышение давления (очень редко) Существуют «атипичные» проявления аппендицита при его атипичном расположении, а также у детей, пожилых и при беременности. При типичном расположении аппендикса: Симптом Бартомье- Михельсона- усиление болезненности при пальпации в правой подвздошной области в положении больного на левом боку. Симптом Валковича – Кохера – боль первоначально возникает в подложечной области и только спустя некоторое время сосредотачивается в правой подвздошной области. Симптом Раздольского – при перкуссии при легком поколачивании кончиками пальцев брюшной стенки выявляется болезненность в правой подвздошной области. Симптом Ровзинга – левой рукой надавливают на брюшную стенку в левой подвздошной области и производят короткий толчок первой рукой в левом подреберье. Газы толстой кишки при толчке перемещаются в проксимальном направлении, вызывая резкую боль в правой подвздошной области при остром аппендиците. Симптом Ситковского – усиление боли в правой подвздошной области при положении больного лежа на левой боку. Симптом Сорези – боль в правой подвздошной области, возникающая при покашливании. Симптом походки.- Пациент при ходьбе непроизвольно поддерживает правую подвздошную область. При тазовом расположении аппендикса: Симптом Коупа (симптом запиральной мышцы) – пациенту, лежащему на спине, сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах под углом 90гр. При ротации правого бедракнутри отмечается усиление боли в правой подвздошной области. При беременности: Симптом Брендо – усиление боли в правой половине живота при надавливании на левое ребро беременной матки. Симптом Михельсона – усиление боли в правой половине живота в положении больной на правом боку, когда беременная матка давит на воспаленные аппендикс. Симптома Тараненко-Богдановой — усиление боли в животе при повороте с левого бока на правый. Диагностика аппендицита–Жалобы,анамнез. 1. Общий осмотр 2. Пальпация живота 3. Перкуссия живота: при легкой перкуссии определяется болезненность в правой подвздошной области (симптом Раздольского) 4.Лабораторная диагностика Наиболее характерны изменения в клиническом анализе крови. При остром аппендиците повышается количество лейкоцитов, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). 5. Инструментальная диагностика Инструментальные методы диагностики при остром аппендиците малоинформативный и чаще всего используются для дифференциальной диагностики аппендицита с другими заболеваниями. 6. Диагностическая лапароскопия: является очень информативным методом диагностики острого аппендицита, так как с его помощью можно визуально оценить состояние червеобразного отростка. Используется диагностическая лапароскопия в случае затруднения в постановке диагноза на основании клинических данных и других методов диагностики острого аппендицита. Осложнения Разрыв червеобразного отростка, периаппендикулярныйинфильтрат или же аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярныйабсцесс, перитонит, абсцесс брюшной полости, флегмона забрюшинного пространства, сепсис; пилефлебит, тромбофлебит вен малого таза, гнойный пилефлебит (восходящий септический тромбофлебит системы воротной вены) Чрезвычайно опасное осложнение острого аппендицита, как правило, заканчивающееся образованием множественных абсцессов печени и неблагоприятным исходом., Прогноз При своевременной диагностике операции прогноз благоприятный. Смертность составляет 0,1 % в случае непрободного острого аппендицита, 3 % — при перфорации и 15 % — при прободном аппендицитеу пожилых больных. Особенности диагностики острого аппендицита у детей. Неотложная медицинская помощь. Более низкая заболеваемость острым аппендицитом в возрасте от одного года до трех лет жизни в сравнении с другими возрастными категориями обусловлена: 1. Аппендикулярный клапан либо слабо развит, либо отсутствует вообще, поэтому кишечное содержимое, попав в полость аппендикса, беспрепятственно покидает ее. Как следствие, нет предпосылок до застойных явлений и образования каловых камней. 2. Слепая кишка более подвижная, чем в ином возрасте – это объясняется ее более длинной брыжейкой (соединительнотканной пленкой, которой кишечник крепится к брюшной стенке). Из-за ее незатрудненного смещения илеоцекальный угол вместе с аппендиксом имеет возможность беспрепятственно мигрировать по большей части брюшной полости ребенка, что влияет на клинические проявления патологии. 3. Аппендикс имеет конусообразную форму, что помогает ему быстрее освободиться от случайно попавшего в просвет кишечного содержимого и, как следствие, застойным явлениям, чреватым воспалением. *Недостатки анатомического строения аппендикса у детей. Незрелость (как анатомическая, так и функциональна) нервных окончаний и сплетений аппендикса. Ею объясняют особо тяжелые случаи заболевания маленьких пациентов острым аппендицитом. Суть следующая: из-за незрелости нервные окончания поздно сигнализируют об изменения аппендикса, поэтому симптомы могут не соответствовать степени тяжести изменений в аппендикулярном отростке; Недоразвитие большого сальника. Эта структура из соединительной и жировой ткани, покрывая внутренние органы, не позволяет воспалительному процессу распространяться от органа к органу. В детском возрасте большой сальник коротковат, он не достает до нижних отделов брюшной полости – в частности, илеоцекального угла. Если аппендицит у взрослых образно характеризуют как «хамелеон в брюшной полости», то у аппендицит у детей он – хамелеон дважды. Так как слепая кишка вместе с аппендикулярным отростком у детей могут занимать нестандартное положение (особенно в возрасте до трех лет), то и симптоматика может напоминать признаки других заболеваний – в первую очередь это -дискинезия желчевыводящих путей; -кишечные колики; -острый гастрит и дуоденит (у детей школьного возраста); -мезаденит (воспаление кишечных лимфоузлов); -глистная инвазия, заболевание способно очень точно симулировать острый аппендицит (развиваются острые боли в животе, как при воспалении аппендикса), что значительно затрудняет живота намного быстрее, чем у взрослых; более тяжелое клиническое течение, чем у детей других возрастных категорий. Преобладают общие симптомы (иногда в первые несколько часов местная симптоматика со стороны живота может не наблюдаться вообще). Такой нюанс объясняется тем, что нервная система у ребенка еще не различает типы и локализацию болей; Червеобразный отросток разрушается быстрее, чем у детей старше трех лет, как следствие – воспаление быстрее генерализуется (распространяется) по всей брюшной полости; Очень часто в процесс вовлекаются другие органы брюшной полости, поэтому на фоне симптоматики с их стороны может возникнуть путаница в диагностике; Очень ярко выражены изменения со стороны поведения ребенка – он беспокоен, плачет, плохо спит, отказывается от пищи, хотя при этом на боли в животе может и не жаловаться. Задержка стула объясняется рефлекторным ослаблением деятельности толстого кишечника (он словно оберегает себя от лишних движений, поэтому его функции ослабевают). Некоторые особенности острого аппендицита у детей до трех лет, которые могут быть подспорьем в диагностике Данные осмотра следующие: Ребенок апатичный – даже если плачет от боли, то вяло; -маленький пациент лежит на правом боку, согнувшись в дугу, поджав ноги и охватив живот руками; -у детей до трех лет язык сухой, обложенный, после – влажный, обложенный; -живот в преобладающем большинстве случаев не вздут, принимает участие в акте дыхания. Характерным является следующий признак: при пальпации врачом в правой подвздошной области ребенок подтягивает правую ножку, а руку врача отталкивает правой ручкой; -у детей старше трех лет наблюдается расхождение гипертермии и пульса – при повышении температуры на 1 градус пульс ускоряется на 8-10 ударов в минуту. Это объясняется еще недоскональным общим ответом детского организма на местные изменения в аппендиксе. УЗИ-признаками острого аппендицита у детей могут быть свободная жидкость в районе аппендикса (в небольших количествах), жидкость в тазу, утолщение стенки слепой кишки (особенно в месте перехода в червеобразный отросток). При симптомах острого аппендицита ребенка следует госпитализировать в стационар. Даже если симптоматика сомнительна усиление боли в правой подвздошной области (даже если до пальпации ребенок жаловался на боли в районе пупка). Аппендицит у беременных. Беременность приводит к изменению анатомии кишечника из-за растущей матки, которая сдавливает стенки толстой кишки, и аппендикса в том числемикрофлора активируется, дренажная функция нарушается и возникает воспаление-патогенез. Это также может стать провоцирующим фактором на фоне имеющейся наследственной предрасположенности к аппендициту. Смещение внутренних органов растущей маткой; снижение кислотности среды, что способствует активизации патогенной микрофлоры; нарушение кровоснабжения червовидного отростка; застой каловых масс, частые запоры; повышение уровня эстрогена в лимфатической ткани аппендикса; проникновение инфекции; снижение реактивности брюшины. По мере роста плода происходит смещение аппендикса. В первом триместре он находится в нормальном положении, во втором — смещается ближе к пупку, а в третьем — находится в зоне подреберья. Симптом Тараненко-Богдановой. Если пациент ляжет на правый бок, боли усилятся, на левый — уменьшаться из-за снижения давления матки на воспаленный отросток. Симптом Брендо. Прощупывание матки с левой стороны в направлении спереди назад провоцирует усиление болей. Дополнительно пальпируется правая половина. Симптом Иванова. При пальпации слепой кишки возникают распространенные боли в органах брюшной полости, возникающие на рефлекторном уровне. Дополнительно назначаются анализы крови и мочи, в них отмечается повышение эритроцитов и лейкоцитов. Также используют УЗИ и лапароскопический метод диагностики. Аппендицит у пожилых пациентов. Аппендицит часто протекает на фоне целого букета хронических заболеваний, осложняющих лечение. Есть еще две причины более высокого процента смертности и тяжелых осложнений: позднее обращение больных к врачу и сложность установления диагноза. Позднее обращение вызвано чаще всего тем, что у пожилых больных клиническая картина аппендицита проявляется в стертой, слабо выраженной форме. Пациент почти не ощущает боли, а задержку стула и газов относит на счет возрастного копростаза(микрофлора активируется, дренажная функция нарушается и возникает воспаление-патогенез) и уже привычных хронических недугов. Как правило, выраженность симптомов аппендицита слабо соответствует тяжести воспалительного процесса. Температура чаще всего не повышается или повышается незначительно. Даже анализы крови не дают выраженной картины воспаления. Пожилой больной с острым аппендицитом может просто не обратить должного внимания на недомогание и незначительные болевые ощущения — подумаешь, слегка побаливает живот. Симптомы катаракты или боль от обострившейся подагры беспокоят пожилого человека куда сильнее. Да и привычка к самолечению тоже не способствует своевременному обращению к врачу. Склерозсосудов червеобразного отростка чаще развивается гангренозный, происходит деструкция всех слоёв отростка, нервных окончаний, поэтому снижается болевой фактор. Аппендикулярный инфильтрат является осложнением острого аппендицита. Воспаление распространяется на брюшину, сальник, слепую кишку и петли тонкого кишечника, которые располагается вокруг ч/отростка,соединяясь в единый конгломерат(образуется инфильтрат). Клиническая картина инфильтрата начинается на 2—3 день после приступа острого аппендицита. Пациент предъявляет жалобы на слабые боли в правой подвздошной области, повышение температуры тела до 38°С и выше, тошноту. При осмотре живот незначительно выпячен в правой подвздошной области, при пальпации болезненность и уплотнение этой области с четкими границами (малоподвижный, малоболезненный инфильтрат) Симптомы раздражения брюшины отрицательные или слабо положительные.   Лечение аппендикулярного инфильтрата проводится консервативно. Назначается палатный режим, холод на область инфильтрата, жидкая пища, антибиотики (абактал, метрогил, офлоксацин), противовоспалительные средства. Инфильтрат рассасывается- пациент поступает на плановуюаппендэктомию через 3 месяца с диагнозом хронический аппендицит. Если инфильтрат нерассасывается и нарастают симптомы интоксикации-аппендикулярный абсцесс- проводится лапаротомия, дренирование, аппендэктомия не выполняется. Пациент поступает на плановуюаппендэктомию через 3 месяца с диагнозом хронический аппендицит. |