Ис болезни. Возраст 38
 Скачать 1.59 Mb.
|
ЖАЛОБЫ Пациент жалуется на дестабилизацию АД, дискомфорт в области сердца без связи с физ. нагрузкой, общую слабость. ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ Длительность заболевания: 2ч. Относительность длительности: более; Доставлен в стационар: самообращение; Со слов: отмечается ухудшение состояния на протяжении 4х дней, когда появились выше указанные жалобы, вызов СМП неоднократно, пациентка обратилась самостоятельно с приемное отделение ГКБ им А.К. Ерамишанцева, госпитализирована. Такого рода состояние отмечается 2 месяца тому назад, обследована кардиологом, кардиальной патологии не выявлено.Длительно дорсопатия. ; Данное заболевание: повторно. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ Родилась в Москве 24 сентября 1984г. Росла и развивалась нормально. Трудовой анамнез: с 2009г. Работает бухгалтером. Семейное положение: замужем. Аллергологический анамнез: В анамнезе реакции нет. Наследственность: не отягощена; Хронические заболевания: длительно гипертониеская болезнь с мах АД 180/100 мм.рт.ст. Привычное АД 120/80 мм.рт.ст. Принимает регулярно конкор, престанс. Ранее обследована у кардиолога, коронарной патологии выявлено не было ( со слов, заключения не предоставлены). В настоящий момент отмечается дискомфорт в грудной клетке без связи с физ нагрузкой. ОНМК,ИМ,СД,ЯБ – отрицает. Прививки: отрицает. Перенесенные заболевания: новой коронавирусной инфекцией болела в 22г. Хронический тонзилит,ринит,бронхит.; Перенесенные операции:паховая грыжа слева от 2012г.; Постоянно принимает: Престанс, конкор. Вредные привычки: отрицает. Эпидемиологический анамнез: за пределы Москвы (в том числе за пределы РФ) не выезжал. Контакт с инфекционными больными или носителями не было. ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС Общие сведения Общее состояние: средней тяжести; Сознание: ясное; Конституция: гиперстенический; Питание: повышенное; Дополнительные сведения: т тела в норме. Состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов Цвет кожных покровов: ярко-розовый; Развитие ПЖК:избыточно; Распределние ПЖК: равномерное; Влажность кожи: нормальная; Тургор: сохранен; Цианоз: отсутствует; Наличие отеков: отсутствуют; Размеры лимфатических узлов: не увеличены; Подвижность лимфатических узлов: нет; Спаянность лимфатических узлов с подкожно-жировой клетчаткой: нет; Цвет слизистой полости рта: розовая; Слизистая полости рта: чистая; Слизистая ротоглотки: слизистые розовые; Степень увеличения миндалин: не увеличены. Состояние костно-мышечной системы Повреждения: нет; Степень развития мускулатуры: хорошее; Сила мышц: норма; Состояние суставов: без изменений; Движения суставов: в полном объеме; Болезненность позвоночника: нет; Деформация позвоночника: нет. Состояние органов дыхания ЧДД: 18 уд/мин; Ритм дыхания: регулярный; Дыхание: нормальное; Дыхание: самостоятельное: естественным путем; Участие грудной клетки в дыхании: равномерное; SPO2: 98%; Характер дыхания: везикулярное (нормальное); Хрипы: нет. Состояние сердечно-сосудистой системы Систолическое давление: 140 мм.рт.ст.; Диастолическое давление: 90 мм.рт.ст.; ЧСС: 79/мин; Пульс: 9/мин; Дефицит пульса: 0 1/мин; Наполнение пульса: умеренного наполнения; Напряжение пульса: умеренного напряжения; Ритм сердца: не нарушен; Тоны сердца: звучные. Состояние органов желудочно-кишечного тракта Цвет языка: розового цвета; Налет на языке: отсутствует; Локализация: по центру; Запах изо рта: отсутствует; Размер живота: не увеличен; Симметричность живота: симметричный: Форма живота: круглая; Вздутие: нет; Участие живота в акте дыхания: участвует; Живот при пальпации мягкий; Болезненность живота при пальпации: нет; Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Состояние мочеполовой системы Мочеиспускание с начала заболевания: было; Мочеиспускание: не нарушено; По катетеру: нет; Характер мочеиспускания: безболезненное; Цвет мочи: желтый(обычный); Область почек: не изменена; Симптомы поколачивания: отрицательный с двух сторон; Пальпация мочевого пузыря: не пальпируется. Состояние эндокринной системы Консистенция щитовидной железы: эластичная. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО Инструментальное исследование Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов бронхиоцефальных артерий, Срочность: экстренно, Цель исследования: с целью исключения патологии. Велоэргометрия, Срочность: экстренно, Цель исследования: c целью исключения патологий. Ультразвуковое исследование почек и надпочечников, Срочность: экстренно, Цель исследования: с целью исключения патологий. Эхокардиография, Срочность: эксренно, Цель исследования: с целью исключения патологий. ЭКГ, Срочность: экстренно, Цель исследования: с целью исключения патологий. Рентгенография легких цифровая, Срочность: эстренно, Цель исследования: с целью исключения патологий. Лабораторные исследования Определение общего белка, Срочность; планово, 05.04.2022 11:47 Протромбиновое время, Срочность: планово, 05.04.2022 11:47 Фибриноген, Срочность: планово, 05.04.2022 11:47 Клинический анализ мочи, Срочность: планово, 05.04.2022 11:47 Международное Нормализованное Отношение (МНО), Срочност: планово, 05.04.2022 11:47 Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), Срочность: платново, 05.04.2022 11:47 Определение аспартатаминотрансферазы (АСТ), Срочность: платново, 05.04.2022 11:47 Определение триглицеридов общих, Срочность: планово, 05.04.2022 11:47 Определение хлора, Срочность: планово, 05.04.2022 11:47 Определение калия общего, Срочность: планово, 05.04.2022 11:47 Определение натрия общего, Срочность: планово, 05.04.2022 11:47 Исследование на Treponema pallidum в РМП-качественно, Срочность: планово, 05.04.2022 11:47 Исследование антигена HBs, Срочность: планово, 05.04.2022 11:47 Исследование антител к Hepatitis C virus (ИФА), Срочность: планово, 05.04.2022 11:47 Определение тиреотропина, тиротропина, тиреоидого гормона (ТТГ), Срочность: планово 05.04.2022 11:47 Определение холестерина общего, Срочность: планово, 05.04.2022 11:47 Определение креатинина, Срочность: планово, 05.04.2022 11:47 Определение билирубина общего, Срочность: планово, 05.04.2022 11:47 Определение аланинаминотрансферазы ( АЛТ), Срочность: планово, 05.04.2022 11:47 Определение мочевины, Срочность: планово, 05.04.2022 11:47 Консультации Консультация невролога, Срочность: планово, 05.04.2022 11:48, Цель консультации: дорсопатия? ПМУ 3к 4 эт 14 палата. Консультация офтальмолога, Срочность: планово, 06.04.2022 09:08, Цель консультации: ГБ (ПМУ) 3к 4 эт 14 палата. ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Лабораторные данные      Инструментальные данные Эхокардиография 05.04.2022 10:39 ОПИСАНИЕ УЗИ-аппарат GE Vivid E90 Визуализация удовлетворительная BSA 1,5м2 По ЭКГ ритм синусовый Аорта корень 2,8 см, восходящий отдел 2,7 см. Индекс корня аорты 19мм/м2 (N<21(м), <20 (ж)) стенки уплотнены. Левое предсердие передне- задний размер 3,1 см ОЛП 40мл. ИОЛП 27 мл/м2 (N <34). Левый желудочек КДР 4,4 см, КСР 2,9 см. Межжелудочковая перегородка ТМЖП 1,1 см (N<1,1(м), < 1,0 (ж)) Задняя стенка левого желудочка ТЗСЛЖ 1,1 см (N<1,1(м). <1,0(ж)) ИММЛЖ 133 г/м3 (N м <116 г/м2, ж <96 г/м2), ОТС 0,49 (N <0,43). Сократительная способность левого желудочка: ФВ 65% (N> 52% (м),> 54% (ж)). Нарушение локальной сократимости четких зон гипокинезии на момент осмотра нет. Правое предсердие в 4-х камерных позициях S ПП 12см2, ОПП 28мл. ИОПП 19мл/м2 (N<31(м), <(ж)). Правый желудочек базальный диаметр 2,9 см (N <4,1 см). Толщина передней стенки правого желудочка N (N<0,6см). Легочная артерия не расширена, ствол см. (N<2,6см). Аортальный клапан 3-х створчатый: створки уплотнены. Раскрытие створок в систолу в пределах нормы. Митральный клапан: створки уплотнены. Подвижность створок нормальная. Трикуспидальный клапан: створки не изменены, подвижность створок без особенностей. НПВ не расширена, 1,2 см (N< 2,2 см ). Реакция нижней полой вены на фазы дыхания:>50%. Листки перикарда не уплотнены. Расхождение листков перикарда за нижней стенкой левого желудочка до 3 мм, за стенкой правого желудочка до 5 мм, за стенкой правого предсердия до 6мм. Допплеровское исследование внутрисердечных кровотоков На АК регургитация ст; систолический кровоток не изменен На МК регургитация 0-1ст; На ТК регургитация 0-1ст; с градиентом PG 7 мм рт.ст На КЛА регургитация 0-1ст. Расчетное систолическое давление в легочной артерии: 13мм рт.ст (N < 31 мм рт. ст.) Диастолическая функция левого желудочка нарушена: замедленная релаксация. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Полости сердца не расширены. Концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Глобальная сократительная способность миокарда левого желудочка в норме. Нарушения диастолической функции левого желудочка. Уплотнение стенок аорты. Уплотнение структур аортального, митрального клапанов сердца. Незначительный гидроперикард. Недостаточность митрального клапана 0-1ст. Недостаточность трикуспидального клапана 0-1ст. Дуплексное сканирование эстракраниальных отделов бранхиоцефальных артерий 04.04.2022 12:48 ОПИСАНИЕ В момент исследования синхронизация с ЭКГ не осуществлялась. Дистальный отдел плечеголовного (ПГС), проксимальные (до отхождения позвоночных артерий) сегменты подключичных артерий (ПкА), общие сонные артерии (ОСА) на всем протяжении, наружные сонные артерии (НСА) в проксимальных отрезках, внутренние сонные артерии (ВСА) в экстракраниальных отделах, позвоночные артерии (ПА) (сегменты V1 и V2) визуализированы, проходимы. Комплекс интима - медиа в типичных для измерения местах ОСА не утолщен до 0,9, эхогенность средняя. Дифференцировка на слои сохранена. Геометрия сосудов: S образная остроугольная деформация правой ВСА. Диаметр не изменен. Гемодинамические и спектральные характеристики не изменены. Позвоночная артерия справа: диаметр 2,9мм, устье визуализировано, вход в канал поперечных отростков шейных позвонков на уровне С6, пристеночные образования не визуализируются, ход артерии в костном канале шейного отдела позвоночника прямолинейный. Гемодинамические показатели: кровоток антеградный, достаточный. Vps 46см/с IR 0,59 Позвоночные артерии слева: диаметром 3,0 мм, устье визуализировано, вход в канал поперечных отростков шейных позвонков на уровне С6, пристеночные образования не визуализируются, ход артерии в костном канале шейного отделп позвоночника прямолинейный. Гемодинамические вены не расширены, кровоток фазный. Яремные вены в положении лежа не расширены, до 11 мм; ЗАКЛЮЧЕНИЕ Эхокартина S образный извитости правой ВСА (остроугольной); ЭКГ 03.04.2022 12:10 ОПИСАНИЕ ЧСС=72 уд/мин Эл. Ость 40°- нормальная Соколов=14,2 PQ=0,150с Р=0,100с QRS=0,70с QT=0,380с QTд=0,370с СП=+0% QTc(B)=0,416c QTc(F)=0,404c ЗАКЛЮЧЕНИЕ -синусовый рист с ЧСС 72 удара в минуту. -Диффузные нарушения реполяризации.  Рентгенография легких цифровая 02.04.2022 00:32 ОПИСАНИЕ На рентгенограммах органов грудной клетки в 2х проекциях. Легочные поля без видимых очагов и инфильтративных изменений. Легочный рисунок усилен, не деформирован. Корни легких структурны. Тень средостений без особенностей. Диафрагма обычная, синусы свободны. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Легочные поля без видимых очаговых и инфильтративных изменений. Ультразвуковое исследование почек и надпочечников 04.04.2022 12:07 ОПИСАНИЕ Почки расположены симметрично в типичном месте, с ровными, четкими контурами, средних размеров( правая почка 10 х 4,8 см, левая 10 х 5,0 см), подвижность их не изменена. Почечные синусы не расширены, обычных структуры и эхогенности. Паренхима почек обычной толщины: толщина паренхима в среднем сегменте справа 1,7 см, слева 1,7 см. Эхоструктура ЧЛС почек не расширена, конкременты в средних чашечках левой почки размерами 0,4 см. Область надпочечников не изменена. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Эхографическая картина нефролитиаза слева. Консультация офтальмолога 06.04.2022 10:23 ЖАЛОБЫ На низкое зрение ОУ длительно, АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Со слов: близорукость со школы, очками пользуется редко. Травм, операций на глазах не было, ничего не капает. Дополнительные сведения: ГБ 5 лет до 180/100 мм.рт.ст. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС ВГД пальпаторно: ОУ норма Обьективно: Придатки глаза: веки спокойные, движения глазных яблок в полном обьеме Конъюнктива: спокойная, отделяемого нет Радужка: структурная, пк средней глубины, влага чистая Зрачок: крупный ад=ос, реакция живая Хрусталик: факосклероз ОУ Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы чёткие, Э/Д 0,3 Артерии: сужены Вены: расширены, неравномерного калибра, извиты, Салюс 2 ст. А:В = 1:3 Макулярная зона и периферия без патологии; ЗАКЛЮЧЕНИЕ OU ангиопатия сетчатки 2 ст., миопатия; РЕКОМЕНДАЦИИ В оба глаза: метилэтилпиридинол 1,0% 1 капля 3 раза в день 1 месяц. Очковая коррекция зрения. ДИАГНОЗ Клинический основной ИБС: стенокардия напряжения? (150.0) Клинический конкурирующий Дорсопатия грудного, поясничного отделов позвоночника? (M53.9) Клинический Фоновое заболевание Гипертоническая болезнь Ⅲ ст риск ССО 3(I11.9) Клинический Сопутствующий Хронический бронхит, сне обострения (J20.9) ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ Немедикаментозная терапия Режим: постельный Диета: ОВД, По уходу: нет. Медикаментозная терапия Ацетилсалициловая кислота + Магния гидроксид табл. 75мг+15.2мг Доза на прием: [1 табл.] Перорально, 1 раз в сутки вечером, постоянно Дата начала: 02.04.2022  ЗАКЛЮЧЕНИЕ Пациентка 38 лет с гипертонической болезнью, госпитализирована с подозрением на стенокардию напряжения? Необходим диф диагноз с дорсопатией грудного отдела позвоночника. По данным велоэргометрии: Проба неинформативная, Толерантность к физ нагрузке средняя. Реакция на нагрузку по нормотоническому типу. Нарушения ритма и проводимости не индуцированы. РЕКОМЕНДАЦИИ Контроль АД, ЧСС Коррекция терапии после дообследования. |