Карта сестринского наблюдения. ксн главная. Врачебный диагноз
 Скачать 43.68 Kb.
|
|
ГБПОУ «Тольяттинский медколледж» Карта сестринского наблюдения (учебная) Пациент (ФИО) ___Селиванов Валерий Степанович __________________ ___________________________________________________ Врачебный диагноз: Новая короновирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус идентифицирован _____________________________________________ Начало курации (дата) 27.10.2021______ Окончание курации (дата) ________12.11.2021_________ Куратор (ФИО студента) ___Кравченко Марк Витальевич ___________________________________ __________________________________________________ курс, группа__4курс, С-404 _______________________ Методический руководитель (ФИО преподавателя) __Фесенко И.С. _____________________ Наименование лечебного учреждения _____ ГБУЗ СО «ТГП №1» _______________ _____________________________________________________________________________ Сестринская карта стационарного больного № ________1_____ (учебная) Дата и время поступления _____27.10.2021 10:21_________________________________ Дата и время выписки ________12.11.2021 15:00_________________________________ Отделение ___________терапевтическое________________________________________ Переведён в отделение ____________пульмонологическое________________________ Проведено койко-дней _____________21 день__________________________________ Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) I группа крови_______AA(II)________________ Резус-принадлежность _________Rh +_______________ Побочное действие лекарств __никотиновая кислота-крапивница__________________ _____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (название препарата, характер побочного действия) 1. Фамилия, имя, отчество ______ Селиванов Валерий Степанович ________________ 2. Пол ____мужской__________________ 3. Возраст _____27______________ 4. Постоянное место жительства: село, город (подчеркнуть) _Тольятти, автозаводской район, Юбилейная 1В-64________________________ 5. Место работы, профессия или должность _ПАО Куйбышевазот, слесарь-ремонтник_____________________________________ 6. Кем направлен больной __бригадой скорой помощи_____________________________ _____________________________________________________________________________ 7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: ДА, Нет через _1 неделю___ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть) 8. Врачебный диагноз __ Новая короновирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус идентифицирован____________________ I ЭТАП ОБСЛЕДОВАНИЕ (СБОР ДАННЫХ) 1. Причины обращения: мнение больного о своём состоянии стал чувствовать себя плохо неделю назад, стало трудно дышать, головная боль, слабость, лихорадка 39,1 _________________________ ожидаемый результат __выздоровление_________________________________________ 2. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники _____________________________________________________________________________ возможность пациента общаться: ДА, НЕТ речь (подчеркнуть): нормальная, нарушена, отсутствует, зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует, слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует 3. Жалобы пациента в настоящий момент кашель со слизистой мокротой, общая слабость, лихорадка до 39 градусов ______________________________________ 4. История болезни: когда началась _1 неделю назад________________________________________________ как началась _кашель сухой редкий, слабость __________________________________ как протекала __становилось хуже_____________________________________________ проводимые исследования _термометрия, осмотр зева____________________________ лечение, его эффективность _лечился НПВС, без эффекта________________________ 5. История жизни: условия, в которых рос и развивался (бытовые условия)_удовлетворительные_______ условия труда, проф.вредности, окружающая среда _удовлетворительные__________ перенесённые заболевания, операции, сексуальная жизнь ветрянка, трахеид, ОРВИ_ _____________________________________________________________________________ - гинекологический анамнез ( начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день, кол-во беременностей, аборты, выкидыши, менопауза) ________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ - аллергический анамнез: непереносимость пищи __цитрусовые _________________________________________ непереносимость лекарств _никотиновая кислота _______________________________ непереносимость бытовой химии ___нет ____________________________________ особенности питания (что предпочитает) _домашняя еда _________________________ курит ли больной (со скольки лет, сколько в день) __не курит______________________ - отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно - духовный статус (культура, верования; развлечения, отдых, моральные ценности) - социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) - наследственность/наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулёз 2 ЭТАП ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (нужное подчеркнуть) 1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует 2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное 3. Рост: ____183 см_________________________ 4. Вес: _______64_______________________ 5. Температура при осмотре: ___________38,3__________________________ 6. Состояние кожи и слизистых: - тургор, влажность ____удовлетворительно_____________________________________ - цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) физиологической окраски_______ - дефекты (пролежни): ДА, НЕТ - отёки: ДА, НЕТ 7. Лимфоузлы (увеличены): ДА, НЕТ 8. Костно-мышечная система: - деформация скелета: ДА, НЕТ - деформация суставов: ДА, НЕТ - атрофия мышц: ДА, НЕТ 9. Дыхательная система: - изменение голоса: ДА, НЕТ - ЧДД ______19_______________ - дыхание (глубокое, поверхностное) - дыхание ритмичное: ДА, НЕТ - характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная, отсутствует - экскурсия грудной клетки: кашель: ДА, НЕТ мокрота: ДА, НЕТ - характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, запах (специфический) ДА, НЕТ - перкуссия лёгких: ясный лёгочный звук, коробочный, притупление, тупость - аускультация лёгких: дыхание (везикулярное, жёсткое) хрипы (наличие, отсутствие) 10. Сердечнососудистая система: - пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность) __118 уд\мин______ - дефицит пульса ____не наблюдается_____________________ - АД на 2х руках: левая___110\80_______________ , правая____110\70________________ - отёки: ДА, НЕТ 11. Желудочно-кишечный тракт: - аппетит: не изменён, снижен, повышен, отсутствует - глотание: нормальное, затруднено - съёмные зубные протезы: ДА, НЕТ - язык обложен: ДА, НЕТ - рвота: ДА, НЕТ - характер рвотных масс ___не наблюдается______________________________________ - стул: оформлен, запор, понос, недержание (примесь слизи, крови, гноя) - живот: обычной формы: ДА, НЕТ увеличен в объёме: метеоризм, асцит ассиметричен: ДА, НЕТ болезненность при пальпации: ДА, НЕТ _______________________________________ напряжён: ДА, НЕТ - аускультация живота ____без особенностей_____________________________________ 12. Мочевыделительная система: - мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащенно - цвет мочи: обычный, изменён (гематурия, «пиво», «мясных помоев») - прозрачность: ДА, НЕТ 13. Эндокринная система: - характер оволосения: мужской, женский - распределение подкожно-жировой клетчатки: мужское, женское - видимое увеличение щитовидной железы: ДА, НЕТ - признаки акромегалии: ДА, НЕТ - гинекомастия: ДА, НЕТ 14. Нервная система: - сон: нормальный, бессонница, беспокойный - длительность ___7-10 часов__________________________________________________ - требуются снотворные: ДА, НЕТ - тремор: ДА, НЕТ - нарушение походки: ДА, НЕТ - парезы, параличи: ДА, НЕТ - сухожильные рефлексы: нормальные, патологические 15. Половая система: молочные железы: размеры ___________________ пальпация молочных желёз: ассиметрия ________________ ДА, НЕТ половые органы: деформация _______________ ДА, НЕТ наружный осмотр _удовлетворительно___________ 3 ЭТАП ОСНОВНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ ЧЕЛОВЕКА (нарушенные подчеркнуть) дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, спать, поддерживать температуру, отдыхать, одеваться, раздеваться, общаться, быть чистым, избегать опасность, поклоняться, работать (играть, учиться) КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
| ||||||||||||||||||||||||||||||