Главная страница
Навигация по странице:

  • Формы узловой (локализованной) фиброзно-кистозной мастопатии

  • Доброкачественные опухоли молочной железы. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение.

  • 1978-1981 гг.Гистологическая классификация доброкачественных опухолей молочной железы. I .

  • Рак молочной железы. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Виды операций.

  • Рак молочной железы. Классификации. Клинические формы. Пути метастазирования. Лечение.

  • Пневмоторакс. Классификация. Причины. Клиника. Диагностика. Первая помощь. Лечение. Спонтанный пневмоторакс. Причины. Лечение.

  • Острый абсцесс легкого. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Консервативные методы лечения. Показания к операции в остром периоде. Виды операций. Осложнения.

  • Ответы на ФХ. КубГМУ Live. Все формы обучения Вопросы по хирургии


    Скачать 2.18 Mb.
    НазваниеВсе формы обучения Вопросы по хирургии
    Дата21.09.2022
    Размер2.18 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаОтветы на ФХ. КубГМУ Live.doc
    ТипДокументы
    #689275
    страница2 из 32
    1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   32

    Формы диффузной кистозно-фиброзная мастопатии:

    • аденоз с преобладанием железистого компонента;

    • фиброзная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента;

    • кистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;

    • смешанная форма диффузной кистозно-фиброзной мастопатии;

    • cклерозирующий аденоз.

    Формы узловой (локализованной) фиброзно-кистозной мастопатии:

    • узловая мастопатия;

    • киста молочной железы;

    • внутрипротоковая папиллома;

    • фиброаденома.

    Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия чаще всего возникает у женщин 25-40 лет, поражает обе молочные железы, чаще локализуется в наружно-верхних квадрантах. Боли в молочных железах, как правило, появляются за несколько дней до менструации и постепенно нарастают в течение второй фазы цикла. В некоторых случаях боли отдают в плечо, подмышечную впадину, в лопатку. При длительном течении заболевания интенсивность болей может ослабевать. Из сосков при некоторых форма диффузной мастопатии появляются выделения (молозиво, прозрачного или зеленоватого цвета).

    При мастопатии с преобладанием железистого компонента, в ткани молочной железы на ощупь определяются плотные образования, переходящие в окружающую ткань. На рентгенограммах выявляются множественные тени неправильной формы с нечеткими контурами. При мастопатии с преобладанием фиброзного компонента железы мягкоэластической консистенции с участками диффузного уплотнения с грубой фиброзной тяжистостью. Выделения из сосков отсутствуют. При мастопатии с преобладание кистозного компонента отмечается наличие множественных кистозных образований, хорошо ограниченных от окружающей ткани железы. Характерным клиническим признаком является болезненность, усиливающаяся перед менструацией. Смешанная форма мастопатии характеризуется увеличением железистых долек, склерозированием внутридольковой соединительной ткани. На ощупь определяется либо диффузная мелкая зернистость, либо дисковидная тестоватость.

    Для узловой фиброзно-кистозной мастопатии характерны несколько иные клинические проявления. Так, узловая форма встречается у пациенток 30-50 лет, представляет собой плоский участок уплотнения с зернистой поверхностью. Уплотнение не исчезает между менструациями и может увеличиваться перед менструацией. Эти образования бывают одиночные и множественные и выявляются в одной или обеих железах и определяются на фоне диффузной мастопатии. Киста молочной железы представляет собой подвижное, чаще одиночное образование округлой формы, эластической консистенции с гладкой поверхностью. Образование не связано с клетчаткой, кожей и подлежащей фасцией. Кисты бывают одиночными и множественными. Внутрипротоковая папиллома располагается непосредственно под соском или ареолой. Может определяться в виде округлого мягковато-эластичного образования или продолговатого тяжа. При наличии внутрипротоковой папилломы отмечаются кровянистые выделения из соска. Фиброаденоама является доброкачественной опухолью молочной железы. Она представляет собой безболезненное округлое образование эластической консистенции с гладкой поверхностью. Встречается сравнительно редко. Озлокачествление фиброаденомы происходит в 1-1,5% случаев. Лечение - оперативное в объеме секторальной резекции молочной железы с проведением срочного гистологического исследования. Вообще для мастопатии наиболее характерными клиническими проявлениями является: болезненность молочных желез, ощущение увеличения их объема, нагрубание (мастодиния) и отек желез. Боли могут отдавать в подмышечные области, плечо и лопатку.

    При диагностике заболеваний молочных желез оценивается наследственная предрасположенность к данной патологии. Уточняются жалобы пациентки на болезненность, нагрубание, отек молочных желез, время их появления, связь с менструальным циклом или его нарушениями. Определяется наличие выделений из сосков, уточняется время и причина их появления, консистенция, цвет, количество. При объективном обследовании отмечается симметрия молочных желез, наличие опухолевидных образований, ассиметричного втяжения сосков, присутствие рубцовых изменений, кожных втяжений, папиллом, родимых пятен на коже молочной железы, оценивается степень развития молочных желез.

    Пальпация молочных желез также имеет важное диагностическое значение. При этом определяется консистенция молочных желез, ее симметричность, наличие уплотнений и их характер. Особое внимание следует уделять наличию узловых образований. Оценивают их размер, плотность, однородность, количество, подвижность, связь с подлежащими тканями, кожей. В качестве инструментальных методов используют УЗИ и маммографию. При этом УЗИ более целесообразно выполнять молодым женщинам, с 1 раз в 6 месяцев. Маммографию рекомендуется проводить женщинам до 40 лет при подозрении на очаговую патологию молочных желез по данным УЗИ, а женщинам после 40 лет с профилактической целью1 раз в год.

    Лечение. Больные с диффузными формами мастопатии подлежат консервативно­му лечению, которое носит в основном симптоматический характер. Предложено мно­жество схем лечения и препаратов, однако лечебная тактика должна вырабатывать­ся конкретно для каждой пациентки. В лечении таких больных обязательно участие эндокринолога и гинеколога. Все пациентки с узловыми формами заболевания дол­жны быть направлены в хирургический стационар для оперативного лечения. Та­ким больным после обследования выполняется секторальная резекция пораженного отдела молочной железы со срочным интраоперационным гистологическим исследо­ванием препарата, по результатам которого определяется окончательный объем опе­ративного вмешательства. Любой выявленный в молочной железе узел необходимо расценивать как предрак. В таких случаях ни выжидательная тактика, ни консерва­тивное лечение не допустимы.


    1. Доброкачественные опухоли молочной железы. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение.


    В молочной железе представлены различные ткани тела человека, каждая из которых может дать начало опухолевому росту. Чаще всего выделяют эпителиальные и неэпителиальные опухоли. Среди эпителиальных доброкачественных опухолей чаще всего встречаются фиброаденомы, аденомы. Наиболее частыми неэпителиальными доброкачественными опухолями, встречающимися в молочной железе, являются фиб­ромы, липомы, лимфангиомы. Они имеют морфологическое строение и характерные клинические признаки независимо от органа, в котором развиваются.

    Наиболее признанной является гистологическая классификация доброкачествен­ных опухолей молочной железы, предложенная экспертами ВОЗ в 1978-1981 гг.

    Гистологическая классификация доброкачественных опухолей молочной железы.

    I. Эпителиальные опухоли:

    1) интрадуктальная папиллома;

    2) аденома соска;

    3) аденома: а) тубулярная, б) лактирующая,

    4) прочие.

    II. Смешанные соединительнотканные и эпителиальные опухоли:

    1) фиброаденома: а) периканаликулярная (околопротоковая), б) интраканаликулярная (внутрипротоковая): простой тип, клеточная внутрипротоковая;

    2) филлоидная опухоль (кистозная карцинома филлоидная).

    III. Смешанные опухоли:

    1) опухоли мягких тканей;

    2) опухоли кожи.

    IV. Неклассифицируемые опухоли.

    V. Дисплазии молочной железы (фиброзно-кистозное заболевание).

    VI. Опухолеподобные процессы:

    1) воспалительные псевдоопухоли;

    2) гамартома;

    3) гинекомастия;

    4) прочие

    Наиболее часто встречающейся доброкачественной эпителиальной опухолью мо­лочной железы является фиброаденома. Эта опухоль обнаруживается чаще в возрасте 15-35 лет, обычно в виде одиночных узлов, хотя могут быть и множественные. Опу­холи могут располагаться в одной молочной железе или поражать обе, часто сочетаясь с мастопатией.

    Фиброаденома состоит из пролиферирующих эпители­альных компонентов и соединительной ткани. Гистологически выделяют несколько форм фиброаденомы. В интракаяаликулярных опухолях преобладают разрастания соединительной ткани, среди которых располагаются сдавленные протоки в виде эпи­телиальных ветвистых тяжей. Периканаликулярные фиброаденомы гистологически представлены параллельным разрастанием соединительной ткани и эпителия, кото­рый образует железистые трубочки. При этом выявляются расширенные протоки и кисты, как при мастопатии. Филлоидные (или листовидные) фиброаденомы на разре­зе имеют слоистое строение, напоминая листы сложенной книги. При их гистологи­ческом исследовании выявляются разрастания соединительной ткани, богатой кле­точными элементами, железистые ходы и кисты, выстланные пролиферирующим эпителием, участки интраканаликулярных и периканаликулярных фиброаденом.

    В тех случаях, когда фиброаденомы бедны стромой, в их структуре преобладают разрастания железистого эпителия. Такие опухоли называют аденомами. Для них характерны менее четкие контуры, консистенция их мягче, чем фиброаденом.

    Клиника и диагностика. Клинически фиброаденомы определяются как плотно-эластические округлые образования с четкими контурами, одиночные или множе­ственные, располагающиеся в одной или поражающие обе молочных железы. Разме­ры их могут быть различными — от микроскопических узелков до опухолей больших размеров, меняющих форму железы, при этом они хорошо видны в виде опухолевого узла. В некоторых случаях, что более характерно для филлоидных фиброаденом, опухоль может занимать практически всю молочную железу. Пальпа­ция фиброаденом безболезненная. Опухоль свободно перемещается в ткани железы, не исчезает при пальпации больной в положении лежа (положительный симптом Кенига). Кожа над опухолью не изменена. Реже фиброаденомы имеют крупнобугри­стую поверхность. Темп роста опухоли медленный, но иногда (филлоидные фиброаде­номы) они могут быстро увеличиваться в размерах.

    Диагноз фиброаденомы устанавливают, как правило, в результате клинического обследования больной. Однако для подтверждения диагноза обязательным является проведение рентгенологического бесконтрастного исследования — маммографии. На маммограмме опухоль выявляется в виде округлой плотной тени с четкими контура­ми. Обязательно также морфологическое подтверждения диагноза — гистологическое или цитологическое исследование материала, получаемого при пункционной биопсии новообразования. В некоторых случаях для исключения диагноза кисты молочной железы показано проведение ультразвукового исследования.

    Дифференциальный диагноз фиброаденом проводится, прежде всего, со злокаче­ственными опухолями молочных желез, а также с другими доброкачественными опу­холями, узловой формой мастопатии, хроническими неспецифическими воспалитель­ными процессами, со специфическими поражениями молочных желез (туберкулез, сифилис). Еще реже приходится дифференцировать фиброаденомы от грибковых (актиномикоз) или паразитарных (эхинококкоз) поражений.

    Лечение. Все пациентки с фиброаденомами, как, впрочем, и со всеми другими узло­выми образованиями молочных желез, должны направляться в специализированные хирургические стационары для дообследо­вания и оперативного лечения. Хирургиче­ское лечение должно заключаться в прове­дении секторальной резекции пораженного участка молочной железы в пределах неиз­мененных тканей со срочным гистологи­ческим интраоперационным исследовани­ем препарата. Не следует выполнять вылущивание (энуклеацию) опухоли, так как это может привести к усилению процес­сов пролиферации в тканях, прилежащих к опухоли. При больших размерах опухоли (филлоидной фиброаденомы), превышающих 8-10 см в диаметре, может потребоваться проведение простой мастэктомии. Результаты лечения больных с фиброаденомами после проведения адекватного хирургического вмешательства хорошие. Обычно фиброаденомы редко малигнизируются — всего в 1-1,5% случаев. Чаще возможно перерождение филлоидных опухо­лей. Для них характерно также местное рецидивирование опухоли, в связи с чем пациентки, перенесшие оперативные вмешательства, должны находиться в последую­щем под динамическим наблюдением специалиста..

    .

    1. Рак молочной железы. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Виды операций.


    Рак молочной железы (РМЖ) — зло­качественная эпителиальная опухоль, развивающаяся в паренхиме или выводных протоках молочной железы. Среди всех онкологических заболеваний у женщин РМЖ прочно занимает ведущее место, и число заболеваний неуклонно увеличивается из года в год. Наиболее часто опухоль выявляется у женщин в возрасте 45-60 лет, однако в настоящее время заболевание поражает и женщин как более старшего, так и молодого (30-40 лет) возраста.

    В настоящее время практически общепринятой является между­народная классификация TNM (шестое издание, 2002), учитывающая характер самой опухоли (критерий Т), состояние регионарных лимфоузлов (критерий N) и наличие или отсутствие отдаленных метастазов (критерий М).

    Для характеристики самой первичной опухоли (Т) используются следующие градации:

    Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли; То — первичная опухоль не определяется;

    Tis — преинвазивная карцинома (Carcinomainsitu), сюда же относится внутри­протоковая опухоль insitu, дольковая опухоль insituи рак Педжета без наличия опухолевого узла (если при раке Педжета определяется опухолевый узел, опухоль классифицируется по его размерам);

    Т1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении (Tlmic — микроинвазия, до 0,1 см в наибольшем измерении):

    Т1а — до 0,5 см в наибольшем измерении,

    T1b — до 1 см в наибольшем измерении,

    T1c — до 2 см в наибольшем измерении;

    Т2 — опухоль до 5 см в наибольшем измерении;

    ТЗ — опухоль более 5 см в наибольшем измерении;

    Т4 — опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу:

    Т4а — распространение на грудную стенку, т. е. прорастание в ребра, межребер­ные мышцы, переднюю зубчатую мышцу, но не считая грудных мышц,

    Т4b — отек, включая лимонную корочку, или изъязвление кожи молочной желе­зы, или сателлиты в коже молочной железы,

    Т4с — признаки, перечисленные в 4а и 4b, T4 — воспалительная форма рака.

    Критерий N характеризует регионарные лимфоузлы. Для молочной железы регио­нарными лимфатическими узлами являются следующие.

    1. Подмышечные (на стороне поражения) — интерпекторальные (узлы Роттера) а лимфатические узлы по ходу аксиллярной вены и ее притоков, подразделяющиеся на следующие уровни:

    1) уровень I — нижние подмышечные — расположены латерально по отношению к боковой границе малой грудной мышцы;

    2) уровень II — средние подмышечные — расположены между медиальным и латеральным краем малой грудной мышцы, а также интерпекторальные лимфатиче­ские узлы (узлы Роттера);

    3) уровень III — апикальные подмышечные — расположены медиально по отно­шению к медиальному краю малой грудной мышцы, исключая подключичные.

    2. Подключичные на стороне поражения.

    3. Внутренние лимфатические узлы молочной железы (располагаются в эндоторакальной фасции на стороне поражения и межреберных пространствах вдоль края грудины).

    4. Надключичные на стороне поражения.

    Любые другие лимфатические узлы, пораженные метастазами, включая шейные или контралатеральные внутренние лимфатические узлы молочной железы, обозна­чаются как отдаленные метастазы Nl.

    Состояние упомянутых лимфатических узлов при раке молочной железы опреде­ляются следующим образом.

    Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;

    No — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов;

    N1 — метастазы в смещаемых лимфатических(ом) узлах(е) на стороне поражения;

    N2 — метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг с другом, или клинически определяемые (при физикальном осмотре или с помощью методов визуализации) метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной же­лезы на стороне поражения при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах:

    N2a — метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг к другу или к другим структурам;

    N2b — метастазы определяемые только клинически во внутренних лимфатиче­ских узлах молочной железы при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах.

    N3 — метастазы в подключичных лимфатических узлах с/или без метастазов в подмышечных лимфатических узлах или клинически определяемые метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при нали­чии метастазов в подмышечных лимфатических узлах; или метастазы в подключич­ных лимфоузлах на стороне поражения с/или без метастазов в подмышечных или внутренних лимфатических узлах молочной железы:

    N3a — метастазы в подключичных лимфатических узлах;

    N3b — метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на сто­роне поражения;

    N3c — метастазы в подключичных лимфоузлах.

    Отдаленные метастазы характеризуются критерием М:

    Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

    Мо — нет признаков отдаленных метастазов;

    Ml — имеются отдаленные метастазы.

    Критерий Ml может быть дополнен в зависимости от локализации отдаленных метастазов (легкие, печень, головной мозг, костный мозг, плевра, брюшина, надпо­чечник, почка, лимфатические узлы и др.). Обязательным также является указание патогистологической характеристики (рТ) и степени гистопатологической дифференцировки (критерий G), что осуществляется уже в послеоперационном периоде по всему препарату.

    Клиника и диагностика. Основной жалобой больных с раком молочной железы является наличие безболезненной, плотной опухоли в молочной железе с неровными контурами. Это клинические признаки наиболее часто встречающейся формы РМЖ — узловой. Для опухоли характерно отсутствие четких границ уплотнения, постепен­ный переход в окружающую паренхиму железы, хрящевая плотность при отсутствии болезненности. Для небольших опухолей в железистом теле характерен симптом «мор­щинистой кожи», обусловленный укорочением связок Купера, вовлеченных в бластоматозный процесс. При центральной локализации опухолевого узла возможно суже­ние ареолы, втяжение соска, отклонение его в сторону опухолевого узла. Симптом Кенига отчетливо положителен: опухоль не исчезает при надавливании в горизон­тальном положении больной. При более выраженной опухолевой инфильтрации при обследовании больной выявляются признаки нарушения лимфообращения в подареолярном сплетении: симптом умбиликации, площадки, может отмечаться отек ареолы. При опухолевом поражении лимфатических сосудов с отеком кожи может отмечаться симптом «апельсиновой корки», что свидетельствует о далеко зашедшем процессе. При скиррозной форме опухоли отмечается уменьшение («сморщивание») железы в размерах по мере роста опухоли.

    Диффузные формы рака протекают более злокачественно. По клиническим прояв­лениям выделяют отечно-инфильтративную, маститоподобную, рожеподобную, пан­цирную формы. Отечно-инфильтративная и маститоподобная формы встречаются чаще у более молодых пациенток, особенно часто в период беременности и лактации, и быстро прогрессируют. При этих формах отмечается раннее метастазирование в регионарные лимфоузлы. Панцирная форма РМЖ встречается чаще у пожилых паци­енток, растет довольно медленно, но прогноз при ней неблагоприятен.

    Своеобразно протекает рак Педжета — опухоль с преимущественным поражением соска молочной железы, встречается чаще у женщин 45-70 лет. Для этой формы РМЖ характерно образование чешуек и бляшек, а также появление изъязвлений на соске, мокнущих экзематозных изменений, сочетающихся с зудом, неприятными ощущениями и неопределенными болями в области соска. По мере прогрессирования опухоли сосок постепенно утолщается, деформируется, втягивается и может совер­шенно исчезнуть. К этому времени обычно в железистом теле появляется плотный опухолевый узел. Иногда такой узел является единственным проявлением заболева­ния (узловая форма рака Педжета). По мере роста опухоли отмечается метастатическое поражение регионарных лим­фатических узлов: к моменту обращения к врачу у 20-50% больных женщин выявля­ются метастазы в регионарных лимфоузлах. Поражение опухолью лимфоузлов приво­дит к сдавлению сосудов и нервов в подмышечной области с развитием слоновости верхней конечности, развитием стойкого болевого синдрома. Блокада лимфоузлов метастазами приводит к извращению лимфооттока от железы, что в свою очередь обусловливает распространение метастазов в лимфоузлы и кожу противоположной молочной железы.

    Отдаленные метастазы при обычном течении заболевания появляются через 2-3 года после установления диагноза. Наиболее часто метастазами поражаются кости, легкие, плевра, печень, головной мозг, что проявляется соответствующими клиниче­скими симптомами. Однако в некоторых случаях признаки генерализации опухолево­го процесса могут появляться как в более ранние сроки, так и через 15-20 лет после удаления первичной опухоли.

    Диагноз основывается на данных объективного обследования — выявление опухолевого узла в железе или обнаружение других характерных изменений покрывающей железу кожи или соска. Большое значение имеет тщательный сбор анамнеза с выяснением факторов риска развития опухоли. Обязательным является проведение безконтрастного рентгенологическо­го исследования молочных желез — маммографии. Рентгенологически опухоль имеет вид округлой тени овальной или неправильной лучистой формы с неровными бугрис­тыми контурами. Весьма характерно наличие в самой опухоли или окружающих ее тканях мелких множественных кальцинатов, которые в некоторых случаях могут быть единственными признаками рака. В комплекс диагностических исследований обязательно включается компьютер­ная томография или магнитно-резонансное исследование с целью выявления возмож­ных метастатических очагов в органах-мишенях, УЗИ органов брюшной полости, сканирование костей скелета с радиоактивными изотопами (технеций). Обязательным в настоящее время является определение рецепторов стероидных гормонов (эстрогена и прогестерона) в опухоли для планирования комплексного лечения больных.

    Дифференциальный диагноз рака молочной желе­зы из-за многоликости заболевания необходимо проводить практически со всеми забо­леваниями молочной железы, используя все необходимые методы исследований. Наи­более часто РМЖ приходится диффенцировать с доброкачественными опухолями молочной железы, узловыми формами мастопатии, воспалительными заболеваниями, специфическими процессами (туберкулез, сифилис), грибковыми поражениями (актиномикоз) и паразитарными заболеваниями (эхинококкоз).

    Наибо­лее часто выполняемой операцией в настоящее время яв­ляется мастэктомия по Пейти-Дайсену, при которой для сохранения функции верхней ко­нечности большая грудная мышца не удаляет­ся. При прорастании опухоли в боль­шую грудную мышцу должна выполняться мастэктомия по Холстеду-Майеру, при которой данная мышца включается в блок удаляемых тканей.

    Менее травматичной является мастэктомия по Маддену, при которой удаляются вместе с молочной железой клетчатка подмышечной, подлопаточной и доступных отделов подключичной области, при сохранении грудных мышц. Обязатель­ным условием ее выполнения является отсутствие признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

    В последние годы все большее число сторонников приобретают органосохраняющие оперативные вмешательства — радикальная резекция молочной железы, квадрантэктомия или гемимастэктомия с лимфаденэктомией. Такие операции могут быть выполнены у пациенток, у которых опухоль не превышает 3 см в наибольшем измере­нии (по данным маммографии), при узловом типе опухоли, при отсутствии прорастания в кожу и в подлежащие ткани, при отсутствии признаков мультицентрического роста и при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов.


    1. Рак молочной железы. Классификации. Клинические формы. Пути метастазирования. Лечение.

    Опухоль инфильтрирует паренхиму мо­лочной железы, распространяется по междольковым щелям, млечным протокам, лим­фатическим и капиллярным кровеносным сосудам, а затем выходит за пределы мо­лочной железы. Проникая в лимфатические узлы, опухолевые клетки блокируют их. При этом извращается отток лимфы от орга­на, что обусловливает необычные пути лимфогенного метастазировання. При дальней­шем распространении опухоли возникают отдаленные лимфогенные и гематогенные метастазы РМЖ. В связи с этим необходимо знать основные пути метастазирования опухоли.

    1. Пекторальный путь — к парамаммарным узлам и далее к лимфатическим узлам подмышечных впадин.

    2. Подключичный путь — к подключичным лимфатическим узлам.

    3. Парастернальный путь — к парастернальным лимфатическим узлам.

    4. Медиастинальный путь — к медиастинальным лимфатическим узлам, минуя парастернал ьные.

    5. По лимфатическим узлам Герота — к эпигастральным лимфоузлам и узлам брюшной полости.

    Реже встречается метастазирование по другим путям лимфооттока: а) транспекторальный путь — к центральным (верхним) подмышечным лимфоузлам; б) перекрестный путь — в подмышечные лимфатические узлы и в молочную железу противоположной стороны; в)внутрикожный — по брюшной стенке к паховым лимфоузлам.

    Лечение больных с РМЖ проводится с обязательным учетом гистологи­ческой формы и распространенности опухоли, возраста и физиологического статуса пациентов, конституциональных особенностей, наличия сопутствующих заболеваний. В настоящее время при лечении таких пациентов используют комплексный подход, включающий местно-регионарное (хирургическое удаление опу­холи и регионарных ее метастазов, лучевая тера­пия) и системные воздействия (химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия).

    Несмотря на несомненные успехи химиогормонотерапии и лучевого лечения, ведущим и наиболее эффективным в настоящее время является хирургический метод лечения боль­ных с РМЖ. Обязательным компонентом комбинированного лечения больных с РМЖ является лучевое лечение. При обнаружении регионарных метастазов оно проводится перед операцией и в послеоперационном периоде. При выявлении признаков опухолевого роста в удаленных лимфатических узлах в послеоперационном периоде обязательно проводится лучевая терапия. Послеоперационное облучение грудной стенки осуще­ствляется после полного заживления операционной раны и стихания воспалительных явлений, что происходит через 2-3 недели после операции.

    Рак молочной железы может оказаться системным заболеванием в любой его стадии, что сопровождается скрытой диссеминацией опухолевых клеток. Отдаленные метастазы в последующем выявляются у 10-15% больных даже при первой стадии заболевания. В связи с этим системное лечение является неизменным компонентом в комплексном лечении таких больных. Подавление функции яичников у женщин с сохраненным менструальным циклом или в течение первого года постменопаузы мо­жет быть достигнуто назначением гормональных препаратов (тамоксифен). Прежде с этой целью проводилось еще одно оперативное вмешательство — овариэктомия.

    Для проведения химиотерапии при РМЖ предложено значительное количество химиопрепаратов. Активный поиск новых лекарственных веществ и их компонентов продолжается и сегодня во многих развитых странах мира. Наиболее эффективные и часто применяемые при РМЖ препараты могут быть разделены на четыре группы: алкилирующие вещества (циклофосфан, тиофосфамид), антиметаболиты (5-фторура-цил, фторафур, метотрексат), вещества растительного происхождения — алкалоиды (винбластин, винкристин), противоопухолевые антибиотики (адриабластин, адриами-цин, карминомицин). Для химиотерапии распространенного рака молочной железы у мужчин применяют те же препараты, что и у женщин. Предложено значительное количество схем полихимиотерапии РМЖ: схема Купера, CMF, CAF, CAMF и другие. Наиболее часто используемой в настоящее время является апробированная схема CMF — сочетание циклофосфана, метотрексата и 5-фторурацила. Циклофосфан по 400 мг вво­дят внутривенно или внутримышечно через день с 1-го по 15-й день (суммарная доза 2800 мг), метотрексат — по 30 мл внутривенно в 1-й и 8-й день (суммарная доза 60 мг), 5-фторурацил — 750 мг внутривенно в 1-й, 8-й и 15-й дни (суммарная доза 2250 мг). Лечение начинают через 2 недели после мастэктомии и проводят 2-недельными курса­ми с интервалом 2-3 месяца в течение одного года, всего 5 курсов полихимиотерапии. Выбор конкретной схемы полихимиотерапии осуществляется сугубо индивиду­ально у каждой конкретной пациентки.


    1. Пневмоторакс. Классификация. Причины. Клиника. Диагностика. Первая помощь. Лечение. Спонтанный пневмоторакс. Причины. Лечение.


    В зависимости от характера сообщения плевральной полости с внешней средой различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс. Все они встречаются при открытых повреждениях, когда нарушается целость кожи и париетальной плевры.

    Закрытый пневмоторакс образуется, когда раневое отверстие в мягких тканях груди и легком быстро закрывается в результате смещения тканей и их травматическо­го отека; в дальнейшем воздух через него в плевральную полость не поступает. Объем воздуха, попавшего в плевральную полость, может быть значительным или очень не­большим, практически не определяющимся обычными методами исследования.

    Расстройства дыхания и кровообращения при закрытом пневмотораксе выражены относительно мало и быстро компенсируются после кратковременного периода острых нарушений, носящих в значительной мере рефлекторный характер.

    Открытый пневмоторакс. Если рана грудной стенки зияет, то всегда возникает цепь неблагоприятных анатомических и функциональных изменений. При вдохе порция воздуха, входя в полость плевры, сдавливает легкое, податливые отделы сердца и полые вены, резко оттесняет средостение в здоровую сторону, а диафрагму книзу. При выдохе воздух выталкивается из плевральной полости наружу; легкое, лишенное эластической тяги грудной клетки, частично расправляется. Появляется парадоксальное дыхание, при котором на вдохе в здоровое легкое попадает часть воздуха, насыщенного углекислым газом, из пораженного легкого, а на выдохе он устремляется в обратном направлении. В итоге из газообмена выключается не только легкое на стороне повреждения, но заметно уменьшается эффективность дыхательной функции здорового легкого, значительно нарушаются общая и легочная гемодинами­ка, развивается гипоксемия, что в сочетании с раздражением нервных образований средостения при его флотации приводит к нарастанию функциональных расстройств.

    Клапанный пневмоторакс. Выраженные расстройства дыхания и кровообраще­ния возникают также и при клапанном пневмотораксе. С каждым вдохом воздух на стороне повреждения нагнетается в плевральную полость через рану грудной стенки или бронха, все больше сдавливая легкое и оттесняя средостение, поскольку в резуль­тате клапанного механизма выйти наружу не может. Таким образом, возни­кает внутриплевральная компрессия легкого, быстро ведущая к тяжелой дыхатель­ной и сердечно-сосудистой недостаточности.

    Закрытый пневмоторакс является частым проявлением закрытых травм и прони­кающих ранений груди. Величина его зависит от характера повреждения легкого. При травме поверхностной части дыхательной паренхимы пневмоторакс чаще неболь­шой, а легкое коллабировано на 1/3-1/4 его объема. К моменту поступления постра­давшего в стационар дыхательные нарушения, возникшие после травмы, становятся незначительными, одышка заметна лишь при физической нагрузке. Па рентгенограм­мах соответственно пораженной стороне определяются участки просветления в виде большей или меньшей зоны, лишенной легочного рисунка. Легкое колллбировано, средостение смещено в противоположную сторону.

    Открытый пневмоторакс, выявленный в годы Великой Отечественной войны примерно у трети раненых (33,2%), отличается значительной тяжестью даже при сравнительно небольшом повреждении легкого. Частота шока у таких раненых достигала 50-55%.

    Пострадавшие возбуждены, напуганы, страдают от резких болей в ране и мучи­тельного кашля. Не имеющие окклюзионной повязки на ране стремятся закрыть зияющее повреждение грудной стенки рукой или подручными средствами.

    В общей клинической картине отчетливо преобладают дыхательные расстройства. Цианоз кожи, холодный пот, выраженная одышка, снижение артериального давле­ния, малый и частый пульс свидетельствуют о тяжести состояния раненого. Осмотр зияющей раны груди, сообщающейся с плевральной полостью, сквозь которую с шумом проходит воздух в обоих направлениях, дает основание для установления окончательного диагноза.

    Физикально определяется пневмоторакс с почти полным коллапсом легкого и смещение средостения в противоположную сторону. В большинстве наблюдений мож­но выявить и гемоторакс, выраженный в большей или меньшей степени.

    На рентгенограммах выявляют коллапс легкого, смещение органов средостения в противоположную сторону и горизонтальный уровень жидкости. Устанавливают ха­рактер повреждений костей, локализацию инородных тел.

    Ранения и закрытые травмы грудп с клапанным пневмотораксом наблюдаются у небольшой группы (1-2%) от общего числа пострадавших, но отличаются значитель­ной тяжестью функциональных сдвигов. В этих случаях при обследовании наблюда­ется большая часть симптомов, встречающихся при других видах проникающих ране­ний груди. Во время осмотра пострадавших наряду с признаками гипоксии и гемодинамических расстройств бросается в глаза резко выраженная нарастающая подкожная эмфизема грудной стенки, часто распространяющаяся на шею, голову, конечности, живот.

    Физикально обнаруживается пневмоторакс с резким смещением средостения в противоположную сторону.

    Рентгенологически выявляется коллапс легкого, опущение купола диафрагмы и резкое смещение средостения в неповрежденную сторону. Всем раненым с клапанным пневмотораксом необходима неотложная хирургическая помощь, без которой они быстро погибают в связи с прогрессированием дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств.

     При закрытом пневмотораксе в случае незначительного скопления воздуха в плевральной полости срочных лечебных мероприятий не требуется; при скоплении большого количества воздуха в плевральной полости, вызвавшем полное спадение легкого, показана эвакуация воздуха из плевральной полости с помощью плевральной пункции.

    При открытом пневмотораксе первая помощь заключается в немедленном наложении на рану грудной клетки герметической (окклюзионной) повязки с помощью лейкопластыря или клеенчатой прокладки из индивидуального пакета, которую фиксируют к краям раны клеем и марлевой (бинтовой) повязкой. Раненому необходимо обеспечить ингаляцию кислорода, ввести обезболивающие средства (морфин и др.), антибиотики. В стационаре производят хирургическую обработку раны с герметизацией дефекта грудной стенки путем послойного ушивания или пластики окружающими тканями.

    При клапанном пневмотораксе, открытом кнаружи, на рану грудной стенки накладывают герметическую повязку из лейкопластыря и транспортируют больного в стационар. В случае, если клапанный пневмоторакс открыт кнутри (дефекта грудной стенки нет), показаны срочная плевральная пункция во втором межреберье по среднеключичной линии и оставление толстой иглы в плевральной полости во время транспортировки в стационар.

    Первичный спонтанный пневмоторакс возникает с частотой от 1 до 18 случаев на 100 000 населения в год (в зависимости от пола). Обычно он появляется у высоких, худых молодых людей в возрасте от 10 до 30 лет и редко бывает у людей старше 40 лет. Курение сигарет увеличивает риск возникновения пневмоторакса примерно в 20 раз (в зависимости от числа выкуренных сигарет). Хотя у пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом не бывает клинически явной легочной патологии, у 76-100% таких больных во время видеоторакоскопии обнаруживаются субплевральные буллы, а при открытой торакотомии они выявляются у 100% больных. В контралатеральном легком буллы обнаруживаются у 79-96% больных. Компьютерная рентгеновская томография грудной клетки обнаруживает буллы у 89% больных первичным спонтанным пневмотораксом, по сравнению с 20% частотой булл у таких же здоровых людей тех же возрастных групп, с таким же количеством потребляемых сигарет. Даже среди некурящих с пневмотораксом в анамнезе буллы обнаруживаются у 81%. 
      Механизм формирования булл остается неясным. Возможно, они возникают вследствие деградации эластических волокон легких, которая обусловлено активацией нейтрофилов и макрофагов, вызванной курением. Это приводит к нарушению баланса между протеазами и антипротеазами и системой окисления и антиоксидантов. После формирования буллы возникает воспалительная обструкция мелких дыхательных путей, в результате чего увеличивается внутриальвеолярное давление и воздух начинает проникать в легочный интерстиций. Потом воздух продвигается по направлению к корню легкого, вызывая эмфизему средостения, с ростом давления в средостения происходит разрыв медиастинальной париетальной плевры и возникает пневмоторакс.   Большинство случаев первичного спонтанного пневмоторакса возникает в покое. Практически все больные жалуются на боль в грудной клетке со стороны пневмоторакса и остро возникшую одышку. Интенсивность боли может варьировать от минимальной до очень сильной, чаще всего ее описывают, как острую, а позднее, как ноющую или тупую. Обычно симптомы исчезают в течение 24 часов, даже если пневмоторакс остается нелеченым или не разрешается. 
      У больных с небольшим пневмотораксом (занимающим менее 15% от объема гемиторакса) физикальная симптоматика обычно отсутствует. Чаще всего у них наблюдается тахикардия. Если объем пневмоторакса больше, может наблюдаться уменьшение экскурсии грудной клетки на больной стороне, перкуторный звук с коробочным оттенком, ослабление голосового дрожания и резкое ослабление или вовсе отсутствие проведения дыхательных шумов на больной стороне. Тахикардия более 135 ударов в минуту, гипотония, или цианоз заставляют подумать о напряженном пневмотораксе. Результаты измерения газов артериальной крови обычно указывают на увеличение альвеолярно-артериального градиента и острый дыхательный алкалоз.  Диагноз первичного спонтанного пневмоторакса устанавливается на основании анамнеза и выявления свободного края легкого (то есть становится видимой тонкая линия висцеральной плевры) на обычной рентгенограмме органов грудной клетки, выполненной сидя или стоя. В выявлении пневмоторакса небольшого объема, особенно верхушечного, может помочь рентгеноскопия или рентгенография на выдохе, однако их выполнение в отделение интенсивной терапии не всегда возможно. Лечение пневмоторакса заключается в эвакуации воздуха из плевральной полости и предотвращении рецидива. При пневмотораксе небольшого объема можно ограничиться наблюдением, можно аспирировать воздух через катетер, и сразу же удалить его. Оптимальным методом лечения пневмоторакса является дренирование плевральной полости. Для предупреждения рецидивов проводят хирургическое вмешательство на легком либо через торакоскопический доступ, либо путем торакотомии. Выбор доступа зависит от объема пневмоторакса, тяжести клинических проявлений, наличия постоянной утечки воздуха в плевральную полость и того, является ли пневмоторакс первичным или вторичным.

    1. Острый абсцесс легкого. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Консервативные методы лечения. Показания к операции в остром периоде. Виды операций. Осложнения.

    1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   32


    написать администратору сайта