Ответы на ФХ. КубГМУ Live. Все формы обучения Вопросы по хирургии
 Скачать 2.18 Mb.
|
|
Операция Ру— Герцена состоит из трех этапов: 1. Лапаротомия, мобилизация верхнего отрезка тощей кишки и пересечение ее на расстоянии 15—20 см от двенадцатиперстно-тощей связки; восстановление проходимости путем вшивания приводящего конца в бок отводящего; зашивание конца кишки, мобилизованной для образования искусственного пищевода, и проведение последней впередигрудинно, в образованном в подкожной клетчатке туннеле. 2. Повторная лапаротомия, пересечение тощей кишки выше анастомоза, образованного при первой лапаротомии, ушивание приводящего конца кишки (искусственного пищевода) в желудок и зашивание отводящего конца кишки. 3. Выделение шейной части пищевода продольным разрезом на левой половине шеи, пересечение его, ушивание отводящего конца и соединение приводящего с подведенной кишкой. Для успешного завершения всех трех этапов операции требуется предварительное образование желудочного свища для питания больного. С. С. Юдин внес изменения в операцию Ру — Герцена, Он исключил второй этап операции, т. е. не соединял искусственный пищевод с желудком, чем исключалось прохождение пищи через желудок, а этим самым желудок выключался из акта пищеварения. Таким образом, это изменение шло в разрез с физиологией пищеварения, и в настоящее время все хирурги от него отказались. Второе изменение заключалось в том, что С. С. Юдин отказался от пересечения шейной части пищевода и соединение его с подведенной кишкой стал производить бок в бок. В случаях, где сужение пищевода начинается более низко, соединение его с подведенной кишкой бок в бок имеет отрицательную сторону: ниже анастомоза остается слепой мешок, в котором скапливается и задерживается пища. Иногда это причиняет пострадавшему боль. Существующие методы пластики пищевода можно разбить на 4 группы: 1) тотальная предгрудинная пластика из кожи; 2) тотальная предгрудинная пластика из кишки (тонкой, толстой) и желудка; 3) комбинированные способы предгрудинной пластики (кишечно-кожная, желудочно-кожная); 4) загрудинная (трансмёдиастинальная) пластика пищевода; 5) внутригрудная пластика. Тотальная пластика из кожи. После предварительного создания желудочного свища (гастростомия — первый этап) на передней поверхности грудной стенки производятся два параллельных разреза, внутренние края которых после частичной отсепаровки сшиваются поверх резиновой трубки в виде цилиндра. Наружные края этого же разреза сшиваются поверх вновь образованного цилиндра. Во второй этап производится соединение орального конца кожной трубки с шейным отделом пищевода и дистального с желудком. Недостатками этой операции являются трудности герметического смыкания кожной трубки с пищеводом и, особенно, желудком, развитие на этой почве свищей, а также развитие упорных дерматитов внутри кожной трубки. Тотальная предгрудинная пластика из кишки. Наибольшее распространение в СССР и ряде стран мира благодаря работам С. С. Юдина и его учеников получила операция предгрудинной пластики из тонкой кишки (операция Ру—Герцена—Юдина). Операция производится больным с оформленным заранее желудочным свищом. Производится срединная верхняя лапаротомия (при условии расположения желудочного свища по левой параректальной линии). Отступя на 8—10 см от flexura duodenojefunalis, мобилизуется петля тонкой кишки с обязательным сохранением артериальных аркад ее брыжейки, обеспечивающих ей надежное питание. После мобилизации петли кишки, длина которой достаточна для выведения ее из эпигастральной области на шею, верхний конец пересекается, кишечный конец закрывается наглухо кисетным швом, а короткий дуоденальный отрезок анастомозируется конец в бок с отводящим коленом мобилизованной кишки (У-образное соустье). С помощью специальных подкожных расширителей создается подкожный предгрудинный туннель, в который проводится мобилизованная петля кишки и фиксируется к коже шеи. Нормальный цвет кишки, сохранение перистальтики являются непременным условием для успеха пластики. Через 5— 7—10 дней производится под местной анестезией соединение шейного отдела пищевода с выведенной кишкой. С успехом может быть использована в целях пластики правая половина толстой кишки или поперечно-ободочная кишка, имеющая мощные сосудистые аркады. В тех случаях, где по анатомическим особенностям не удается мобилизовать участок кишки достаточной длины, последнюю выводят на соответствующий уровень грудной клетки, надставляя недостающий отрезок кишки кожной трубкой (комбинированная пластика — III тип). Загрудинная (трансмедиастинальная) пластика. При этой операции мобилизованная петля кишки проводится сзади грудины через переднее средостение на шею, где соединяется с пищеводом выше уровня препятствия. Физиологические и косметические преимущества этой операции очевидны. Недостатками являются значительные трудности в ее выполнении и опасность некроза мобилизованной кишки внутри средостения с последующим развитием медиастинита. Кардиоспазм (ахалазия кардии). Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Принципы лечения. Кардиодилатация. Показания к операции и виды вмешательств. Ахалазия кардии — одно из наиболее распространенных нервно-мышечных заболеваний пищевода. Основными клиническими проявлениями его являются дисфагия и регургитация, возникающие вследствие стойкого нарушения рефлекторного открытия кардии при глотании, изменения перистальтики и ослабления тонуса стенки пищевода. установлено, что ведущими этиологическими факторами заболевания являются конституциональные неврастении с предрасположенностью к возникновению под влиянием всевозможных внешних раздражителей неврогенной дпекоординации моторики пищевода, в том числе и его терминального отдела; рефлекторные дисфункции пищевода с формированием ахалазии кардиально-го сфинктера; врожденные аномалии развития нервного аппарата и пищевода, предрасполагающие к развитию болезни при определенных условиях; инфекционно-ток-сические или вирусные поражения нервных сплетений пищевода и кардии. В начале заболевания нарушение проходимости кардии имеет чисто функциональный характер, что доказывается и фармакологическими пробами (с нитроглицерином и ацетилхолином). В дальнейшем нарастают рубцово-воспалительные изменения в стенке пищевода и кардии, стенка кардиального сегмента пищевода становится ригидной, малоэластичной, плохо растягивается, не поддается лекарственной терапии. Непропульсивные сегментарные сокращения пищеводной стенки не в состоянии протолкнуть пищевой комок сквозь функциональный барьер в виде нерасслабившего-ся нижнего пищеводного сфинктера. Вследствие этого проглатываемая пища надолго задерживается в пищеводе и поступает в желудок только при заполнении пищевода до определенного уровня, когда под влиянием гидростатического давления столба жид-кости в пищеводе происходит механическое насильственное раскрытие кардии, не связанное с глотанием. Длительный застой пищевых масс, слюны и слизи в пищеводе вызывает ряд дополнительных его изменений в виде расширения просвета органа, эзофагита, пери-эзофагита. Это в свою очередь еще больше усугубляет нарушение перистальтики пищевода. Известен ряд классификаций ахалазии кардии. В основу большинства из них положены клинико-рентгенологические и морфологические признаки, длительность заболевания, присоединяющиеся инфекции. Т. А. Суворова (1959) предложила выделять два типа ахалазии кардии: при первом типе нижний отрезок пищевода сужен, отмечается одновременная дистрофия и гипертрофия его циркулярных мышечных волокон. Вышележащий отдел пищевода умеренно расширен, весь орган имеет цилиндрическую или веретенообразную форму. При втором типе нижний отрезок пищевода резко сужен, мышечная оболочка его атрофична, имеются прослойки грубоволокнистой соединительной ткани. Вышележащие отделы пищевода резко расширены, диаметр его может Достигать 16-18 см. Стенка органа чаще всего умеренно утолщена за счет гипертрофии мышечного слоя, а в некоторых случаях атрофична. Часто пищевод имеет S-образную форму. В дополнение А. Л. Гребнев (1969) выделяет три стадии развития заболевания: / стадия — субкомпенсации (периоды дисфагии редки и не нарушают самочувствия и общего состояния больного); // стадия — декомпенсации (значительная задержка пищевых масс в пищеводе, нарушается питание, уменьшается масса тела больного, нередко наблюдается частая и обильная регургитация; угроза возникновения легочных осложнений); IIIстадия — резкой декомпенсации (резко нарушено питание, кахексия, дистрофические изменения органов, дегидратация, авитаминоз). . Основу клинической картины ахалазии кардии составляют дисфагии, регургитации и боли. Наиболее ранним и характерным симптомом является дисфагия. В большинстве случаев она развивается постепенно. Дисфагические проявления, вначале неотчетливые и редкие, с течением времени возникают все чаще и становятся яснее, пока не принимают постоянного характера. Различные неблагоприятные факторы (спешка, заглатывание плохо пережеванных кусков пищи, питье холодной воды и др.) ведут к еще большему усилению расстройств глотания. Дисфагия также усиливается вследствие отрицательных эмоций, волнений, переживаний, излишнего внимания окружающих. На фоне прогрессирования заболевания больными вырабатываются различные приемы, облегчающие прохождение пищи в желудок, — заглатывание воздуха во время еды, глубокие вдохи с натуживанием, запрокидывание головы назад, энергичная ходьба, подпрыгивание на месте. У большинства больных с ахалазией кардии наблюдается регургитация. В поздних стадиях заболевания, когда пищевод расширен и вмещает до 2 л жидкости, она бывает более редкой, но обильной. Иногда она возникает через 2-4 ч после еды, особенно при сильном наклоне туловища или в положении лежа. У больных со вторым типом ахалазии кардии регургитация наблюдается во время сна, нередко с по-перхиванием и приступами судорожного мучительного кашля, возникающими из-за аспирации пищевых масс в дыхательные пути. Чувство давления и боли за грудиной также являются частыми симптомами ахалазии кардии.^Они обусловлены, главным образом, растяжением пищевода, его нервных сплетений, сдавлением нервных структур средостения. По мере расширения пищевода интенсивность болей уменьшается, появляются тупые, распирающие болевые ощущения за грудиной. При присоединении эзофагита появляется жжение по ходу пищевода, повышенное слюноотделение, неприятный запах изо рта. Почти у всех больных с течением времени отмечается более или менее значительное похудание. Развитию эзофагита, в различной степени выраженного, способствуют длительный застой в пищеводе пищевых масс, слизи, возникновение в них гнилостных процессов с последующим инфицированием стенки органа и кровотечением. Длительный эзофагит с задержкой пищевых масс благоприятствует возникновению рака пищевода. Периодическое длительное затекание в дыхательные пути содержимого пищевода при регургитации способствует формированию хронического бронхита, аспирацион-ной пневмонии, абсцесса легкого, бронхоэктазов. Диагностика ахалазии кардии помимо клинических проявлений основывается на данных лучевого исследования, эзофагоскопии и эзофагоманометрии, фармакологических проб. Наиболее информативным является рентгенологический метод, позволяющий точно установить диагноз у подавляющего большинства больных с ахалазией кардии. Основными скиалогическими симптомами данного заболевания, которые обнаруживаются при рентгеноконтрастном исследовании пищевода, являются сужение пищеводно-желудочного перехода, затруднение прохождения контрастного вещества в этой области и диффузное расширение проксимальных отделов пищевода. Дифференцировать ахалазию кардии следует с раком пищеводно-желудочного перехода и Рубцовым стенозом этой области. В пользу ахалазии свидетельствуют наличие складок слизистой оболочки в зоне сужения, резкое диффузное расширение всего пищевода выше сужения, отсутствие газового пузыря желудка, многолетний анамнез заболевания. Эзофагоскопия в сомнительных случаях позволяет уточнить диагноз или провести дифференциальную диагностику с другими клинически схожими заболеваниями. Лечение. Консервативное лечение ахалазии кардии, имеющее обычно временный эффект, применяют в начальных стадиях заболевания. Оно включает диету (кашицеобразная, химически щадящая пища с достаточным количеством белков и витаминов), местные анестетики, спазмолитики, м-холинолитики, витамины, седативные препараты, физиотерапию. В случаях развивающегося заболевания с четкой клинической картиной применяют кардиодилатанию или оперативное лечение. Кардиодилатацию чаще применяют в I, II стадиях заболевания. Противопоказанием к кардиодилатацин являются тяжелая сердечная недостаточность, хроническая ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии, варикозное расширение вен пищевода, выраженный эзофагит, стеноз привратника, поздние сроки беременности, заболевания, сопровождающиеся пониженной свертываемостью крови и повышенной кровоточивостью. Перед выполнением кардиодилатации тщательно промывают пищевод дезинфицирующим раствором и отсасывают его содержимое через зонд. Подкожно вводят 1 мл 1% раствора промедола и 1 мл 0,1% раствора атропина. Смазывают глотку и корень языка 1% раствором дикаина в дозе 1 мл на 10 кг массы больного. Под рентгенологическим контролем вводят в пищевод и правильно устанавливают кардио-дилататор. Расширение кардии продолжается 10-25 мин. При использовании дилататора Штарка раскрывают бранши, а при применении пневмо- или гидрокардиодилатации под определенным давлением в баллон нагнетают воздух или воду. Через 2-4 дня проводят повторные сеансы. Общее число их составляет от 2 до 7. Наиболее тяжелыми осложнениями кардиодилатации являются перфорация и разрыв пищевода, кровотечение из органа. Хирургическое лечение ахалазии кардии в значительной степени является симптоматическим, устраняющим главное страдание — непроходимость пищеводно-желу-дочного перехода. Наибольшее распространение получили различные варианты внеслизистой эзофа-гокардиомиотомии — операция Геллера. Техника видоизмененной эзофагокардиомиотомии по Геллеру сводится к следующему. Выполняют верхнюю серединную лапаротомию. Рассекают левую треугольную связку печени и отводят ее левую долю. Диафрагму рассекают кверху на 4-5 см, предварительно прошив и перевязав нижнюю диафрагмальную вену. Выделяют пищевод до расширенной его части и берут на держалку. Переднюю стенку пищевода рассекают до слизистой от расширенной его части до перехода в желудок. Длина расширения мышц пищевода и желудка должна быть не менее 8-10 см. Разрез на пищеводе не зашивают. Диафрагму ушивают. Недостаточность кардии. Рефлюкс-эзофагит. Клиника. Диагностика. Осложнения. Дифференциальный диагноз. Показания к оперативному лечению. Виды операций. Недостаточность кардии — синдром, возникающий вследствие нарушения физиологического механизма запирания кардии. Чаще наблюдается при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы вследствие смещения нормального сфинктера из пищеводного отверстия в грудную полость, отсутствия подкрепляющего действия диафрагмальных ножек и сглаживания пищеводно-желудочного угла. Встречается также после операций, сопровождающихся резекцией или повреждением кардиального сфинктера, при системном прогрессирующем склерозе (склеродермии) вследствие атрофии гладких мышц зоны кардии. При язвенной болезни, холелитиазе и в некоторых других случаях может иметь место относительная, т. е. функциональная, недостаточность кардии из-за спастического сокращения привратника и гипертонуса желудка, повышения внутрижелудочного давления. Наблюдается также при беременности, больших опухолях брюшной полости, асците вследствие значительного повышения внутрибрюшного давления. Клиника. Основными симптомами являются отрыжка воздухом и срыгивание желудочным содержимым (при наклоне туловища, в положении лежа). При сохраненной секреции желудочного сока возникает рефлюкс-эзофагит, имеющий свою характерную симптоматику. Диагноз. Рентгенологическое исследование позволяет определить желудочно-пищеводный рефлюкс как проявление недостаточности кардии. Однако исследование нужно проводить и в положении пациента лежа с применением специальных диагностических приемов, повышающих внутрибрюшное давление (натуживание, покашливание, давление тубусом на эпигастрий и т. д.). Эзофагоскопия позволяет выявить недостаточность кардии и рефлюкс-эзофагит. Тонус кардиального сфинктера можно точно оценить методом графической регистрации внутрипищеводного давления — эзофаготонокимографией. Желудочно-пищеводный рефлюкс можно выявить при рН-метрии пищевода и пробой с метиленовым синим, раствор которого вводят в желудок, а затем с помощью зонда откачивают содержимое пищевода; появление окрашенной жидкости подтверждает рефлюкс. Осложнения: развитие рефлюкс-эзофагита, пептической язвы и стриктуры пищевода, пищеводных кровотечений из воспаленной слизистой. Лечение прежде всего направлено на предупреждение желудочно-пищеводного рефлюкса. Рекомендуется ограничение физических нагрузок, связанных с напряжением брюшного пресса и наклонами туловища. Спать рекомендуется с высоко приподнятым изголовьем. Лечение также включает терапию рефлюкс-эзофагита. При отсутствии эффекта и возникновении осложнений прибегают к хирургическому лечению: выполняют фундопликацию (подшивание желудка к диафрагме вокруг пищеводного отверстия с фиксацией его малой кривизны к брюшной стенке для восстановления острого угла между дном желудка и брюшной часть пищевода), пилоропластику (хирургическая операция: рассечение стенки привратника или иссечение ее участка с последующим ушиванием образовавшегося дефекта;), селективную ваготомию. Рефлюкс-эзофагит — это развитие воспалительного поражения пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного содержимого. Проявления рефлюкс-эзофагита выявляют почти у половины взрослого населения, эндоскопические признаки — более чем у 10% лиц, подвергшихся эндоскопическому исследованию. Пищевод Берретта развивается у 20% больных рефлюкс-эзофагитом (0,4% населения). Классификация рефлюкс-эзофагита Степень А — одно (или более) поражение слизистой оболочки менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки Степень В — одно (или более) поражение слизистой оболочки более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки Степень С — одно (или более) поражение слизистой оболочки, распространяющееся на 2 и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода Степень D — одно (или более) поражение слизистой оболочки, распространяется на 75% и более окружности пищевода. Проявления рефлюкс-эзофагита Изжога — наиболее характерный признак (испытывают 83% больных), появляется в результате длительного контакта кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Изжога усиливается при погрешностях в диете, приёме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении. Отрыжка, усиливается после еды, приёма газированных напитков. Срыгивание пищи, усиливается при физическом напряжении .Нарушение глотания. Боли в подложечной области или за грудиной — появляются вскоре после еды, усиливаются при наклонах туловища, в горизонтальном положении. Реже возникают ощущение кома в горле при глотании, боль в ухе и нижней челюсти, боли в грудной клетке, которые могут провоцироваться физической нагрузкой. Внепищеводные проявления — хронический кашель, пневмония, осиплость голоса, кариес зубов и т.д. Диагностика рефлюкс-эзофагита Рентгенологическое исследование лёжа на спине или в вертикальном положении при сильном наклоне пациента кпереди: заброс сульфата бария в пищевод Эндоскопическое исследование с биопсией Эзофаготонокимография (манометрия) Суточная рН-метрия — основной метод контроля эффективности лечения. Билиметрию проводят для выявления щелочных (жёлчных) рефлюксов Сцинтиграфия показана для выявления моторно-эвакуаторных нарушений пищевода Омепразоловый тест Тест Бернстайна Лечение рефлюкс-эзофагита Прекращение курения Нормализация массы тела Подъём головного конца кровати Избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, работы с наклоном туловища, ношения тугих поясов, ремней Нежелателен приём лекарственных средств, снижающих тонус пищеводного сфинктера (нитраты, антагонисты кальция, теофиллин, прогестерон, антидепрессанты) Диета: ограничение продуктов, усиливающих газообразование, острой, очень горячей или холодной пищи; избегать приёма алкоголя, продуктов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (лук, чеснок, перец, кофе, шоколад и др.); избегать переедания, последний приём пищи — не позднее чем за 3—4 часа до сна. Лекарственную терапию проводят не менее 8—12 недель с последующей поддерживающей терапией в течение 6—12 месяцев. Применяют ингибиторы протонного насоса (омепразол, лансопразол, рабепразол) в обычной или двойной дозировке, антациды (альмагель, фосфалюгель, маалокс, гелусил-лак и др.) назначают обычно через 1,5—2 часа после еды и на ночь. Прокинетики — домперидон, метоклопрамид. Хирургическое лечение. Показания к оперативному лечению: осложнения рефлюкс-эзофагита (стриктуры пищевода, повторные кровотечения, пищевод Берретта), неэффективность медикаментозной терапии (в течении 6 месяцев) у молодых пациентов, сочетание рефлюкса с бронхиальной астмой |