Ответы на ФХ. КубГМУ Live. Все формы обучения Вопросы по хирургии
 Скачать 2.18 Mb.
|
|
Показания к хирургическому лечению. Абсолютными показаниями являются такие, когда отказ от операции угрожает жизни больного. К ним относятся: перфорация язвы; профузное продолжающееся кровотечение; декомпенсированный стеноз привратника или двенадцатиперстной кишки; малигнизация язвы. Относительные показания к операции определяются в тех случаях, когда надежды на успех консервативной терапии минимальны, но в данный момент непосредственной угрозы для жизни больного нет. К ним относятся: пенетрация язвы; неоднократно повторяющиеся кровотечения; каллезная язва; суб- и компенсированный стеноз привратника; рецидивы язвы после ушивания перфорации; безуспешность консервативной терапии язвы желудка в течение 3 мес и язвы двенадцатиперстной кишки в течение 2 лет с частыми обострениями заболевания; язвенная болезнь с непрерывным типом кислотной продукции и декомпенсированной рН антрального отдела. Выполнение операций по относительным показаниям, когда имеется возможность хорошего обследования больного и полноценной предоперационной подготовки, уменьшает число тяжелых осложнений и улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения. Выбор способа хирургического лечения должен быть индивидуальным, с учетом возраста больного, тяжести язвенных осложнений и сопутствующих заболеваний. Язвенная болезнь 12-перстной кишки. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Виды операций (виды резекций и ваготомий). Язва двенадцатиперстной кишки (лат. ulcus duodeni)— язва, возникающая в результате действия кислоты и пепсина на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки у людей с повышенной чувствительностью. мечевидного отростка и за грудиной, которые могут ошибочно приниматься за стенокардию. Для язвы двенадца¬типерстной кишки характерны голодные, поздние (через 1,5-2 ч после еды) и ночные боли. Происхождение их связано с возникновением в это время алиментарной гипогли¬кемии, которая является мощным раздражителем ядер блуждающего нерва и стимуля¬тором кислой желудочной секреции. В этих случаях еда, особенно прием сладкого чая, повышает содержание сахара в крови, и боль исчезает. При язве двенадцатиперстной кишки обострение заболевания носит строго сезонный характер (весной и осенью), боли локализуются выше и правее пупка («северо-западнее пупка») При пенетрации язвы двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу или в печеночно-дуоде-нальную связку боли часто приобретают опоясывающий характер или иррадиируют по ходу правого диафрагмального нерва. В тех случаях, когда язва двенадцатиперст¬ной кишки сочетается с язвой желудка, клиническая картина приобретает признаки обоих заболеваний при язве двенадцатиперстной кишки больные стараются чаще есть, что¬бы утолить голодные и ночные боли, вслед¬ствие чего многие из них не только не ху¬деют, но нередко даже полнеют. Существует несколько основных схем операций ваготомии: стволовая ваготомия, при которой пересекаются стволы блуждающего нерва над диафрагмой до их разветвления, что приводит к денервации всех органов брюшной полости; основной недостаток стволовой ваготомии — пересечение печеночной и чревной ветвей блуждающих нервов лишает печень, поджелудочную железу и кишечник парасимпатической иннервации, следствием чего наступает «постваготомический синдром» селективная ваготомия, при которой пересекаются все желудочные ветви блуждающего нерва, идущие к желудку, при этом сохраняются ветви, идущие к печени и солнечному сплетению; селективная ваготомия выполняется ниже пищеводного отверстия диафрагмы селективная проксимальная ваготомия, при которой пересекаются только ветви блуждающего нерва, идущие к верхним отделам желудка; этот вариант ваготомии считается в настоящее время наиболее предпочтительным, так как он дает возможность сохранить максимально форму и функции желудка. Ваготомия может выполняться как с помощью механического рассечения нерва хирургическим инструментом, так и медикаментозно-термическим способом, при котором разрушение ветвей блуждающих нервов происходит за счет комбинации медикаментозного (например, спиртоновокаиновой гиперионной смеси) и электротермического (электрокоагуляция) воздействия (Е.А. Баранов). Ваготомия может сопутствовать другим операциям, например, при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки ваготомия выполняют с дренированием желудка, при хирургическом лечении рефлюкс-эзофагита селективная проксимальная ваготомия применяется совместно с операции фундопликации (О.С. Васнёв, К.В. Пучков и др.). В настоящее время ваготомия выполняется не только традиционным, открытым способом, но и лапароскопическим. «Золотым» стандартом в неотложной хирургии является стволовая ваготомия, которую доступно выполнить лапароскопическим способом, а дренирующую желудок операцию с ликвидацией осложнения заболевания из местного минилапаротомного доступа (А.И. Михалев). Недостатки ваготомии, как метода лечения язвенной болезни У некоторых больных, несмотря на ваготомию, секреция кислоты и пепсина через некоторое время восстанавливаются, как следствие, язвенная болезнь рецидивирует. Примерно у 4 % оперированных наблюдаются серьезные моторно-эвакуаторные нарушения функции желудка и развивающаяся в тяжелой форме диарея, что иногда даже требует дополнительного операционного вмешательства. У некоторых пациентов после стволовой ваготомии через 2-3 года обнаруживаются камни в желчном пузыре. При втором варианте резекции желудка (Бильрот II) культи двенадцатиперстной кишки и желудка зашивают наглухо, а затем создают желудочно-тощекишечный анастомоз по типу бок в бок. Петлю тощей кишки подводят к культе желудка позади поперечной ободочной кишки через отверстие в mesocolon transversum. Модификация этого способа по Гофмейстеру — Финстереру состоит в том, что гастроэнтероанастомоз накладывают по типу конец в бок (конец культи желудка сшивается с боковым отверстием в тонкой кишке) в изоперистальтическом направлении. Ширина просвета составляет 5-6 см. Приводящий конец кишки 2-3 швами подшивают к желудку ближе к малой кривизне. Края разреза mesocolon узловыми швами подшивают к желудку вокруг созданного анастомоза. Каллезная и пенетрирующая язвы. Клиника. Диагностика. Лечение Каллезная язва отличается большой величиной (до 2-3 см) и глубиной. Края такой язвы уплотнены вследствие развития в них грубой соединительной ткани, вокруг язвы образуется плотный воспалительный инфильтрат, напоминающий злокачественное образование (ulcustumor). Слизистая оболочка в области язвы утолщена и вследствие гиперплазии желез имеет шагреневый вид, хорошо заметно радиальное расположение около язвы складок слизистой оболочки. Дно омозолелой язвы часто сращено с прилежащим органом (печень, поджелудочная железа и др.), или соседний орган сам служит дном, или язва углубляется в ткань органа. В последнем случае язвы называются пенетри-рующими. Иногда на дне каллезной язвы может находиться кровеносный сосуд, являющийся источником кровотечения. Застарелые долго не заживающие язвы желудка в 20% озлокачествляются. Особым упорством течения с резко выраженным болевым синдромом отличаются язвы двенадцатиперстной кишки и желудка, пенетрирующие в соседние органы. Такое осложнение наблюдается у 8-10% больных язвенной болезнью. Эти язвы, проникая в ткань другого органа, плохо поддаются рубцеванию, вызывают нередко упорное и массивное кровотечение, а также другие осложнения, в частности, перфорируют в желчные протоки и желчный пузырь. Диагностика пенетрирующих язв бывает трудной. Только в двух случаях можно с уверенностью говорить о пенетрации язвы: в случаях, когда рентгенолог обнаруживает очень глубокую нишу, явно превышающую толщину стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, и при перфорации язвы в желчные пути. В этом последнем случае на обзорном рентгеновском снимке будет виден газ в желчных протоках, который может в них проникнуть только при наличии сообщения с желудочно-кишечным трактом Прободная язва желудка и 12-перстной кишки. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечебная тактика. Метод Тейлора. Виды операций. Перфорация (perforatio — пробурав-ливание) стенки желудка и двенадцатиперстной кишки на месте язвенного дефекта — осложнение язвенной болезни и острых гастродуоденальных язв. У лиц молодого возраста язва двенадцатиперстной кишки перфорирует значи-тельно чаще, чем язва желудка, у пожилых людей преобладает прободение язв желуд¬ка. Это осложнение наступает при различной локализации язв, но наиболее часто при их расположении на передней стенке. Различают три вида перфорации язв: в свободную брюшную полость; прикрытую; атипичную. Такое разделение имеет важное значение, так как позволяет выделить особенно¬сти клинической симптоматики этого осложнения. Перфорация в свободную брюшную полость встречается чаще всего и сопровожда¬ется истечением в полость брюшины желудочно-кишечного содержимого, которое является сильным раздражителем рецепторов брюшины. Его нередко сравнивают с кислотным ожогом брюшины. При внезапном излиянии желудочного сока в организ¬ме Характеризуя динамику развития заболевания, Н. Н. Самарин (1952) выделил три стадии. Первую стадию он назвал стадией шока. С наступлением «паралича» чувствительных окончаний нервов париетальной брюшины начинается вторая ста¬дия — эйфории, или мнимого благополучия, а в дальнейшем и третья стадия — разлитого перитонита. Прикрытая перфорация встречается значительно реже и составляет менее 7% (В. Н. Репин с соавт,, 1999). Прободное отверстие может прикрыться соседними органами (сальником, долей печени и др.), иногда кусочком пищи. Такая ситуация при благоприятных условиях может разрешиться ограничением патологического процесса с исходом на выздоровление. В редких случаях атипичной перфорации прободение происходит в той части СТенки полого органа, где отсутствует брюшинный покров (между листками малого сальника, забрюшинная часть двенадцатиперстной кишки). В этих случаях как пра¬вило, образуется воспалительный инфильтрат с исходом в абсцесс или флегмону за-брюшинной клетчатки. При проникновении значительного количества воздуха может развиться эмфизема тканей. Клиника и диагностика. У многих больных прободению язвы предшествует так называемый предперфоративный период, характеризующийся обострением язвенной болезни. За 3-4 дня, иногда и больше (2-3 недели), усиливаются боли в эпигастрии и диспептические явления (тошнота, рвота, изжога). Перфорация в этих случаях проис¬ходит на фоне клинически манифестированного обострения язвенной болезни. Иногда перфорация происходит при отсутствии ярких симптомов и даже при бессимптомном течении заболевания. При прободении язвы в свободную брюшную полость клиническая картина весьма характерна. Болевой синдром в этих случаях отличается резкой интенсивностью, доводящей иногда больного до шока, который сопровождается появлением характерных призна¬ков: резкой «кинжальной» боли в эпигастрии, «доскообразного» напряжения мышц живота. В это время больной занимает неподвижное вынужденное положение с подтя¬нутыми к животу коленями. Лицо принимает страдальческое выражение, может от¬мечаться акроцианоз, поверхностное дыхание, живот в дыхании не участвует, язык сухой. Пульс замедлен, артериальное давление снижено. В дальнейшем, по мере распространения излившегося в брюшную полость желу¬дочно-кишечного содержимого, характер боли и ее локализация меняются. В течение 5-6 ч с момента перфорации интенсивность боли уменьшается, напряжение мышц передней брюшной стенки снижается. Самочувствие больного улучшается, иногда он становится несколько эйфоричен и воспринимает это улучшение как благоприятный перелом в течении болезни. Наступает период мнимого благополучия. Наиболее часто излившееся содержимое перемещается по правому флангу брюш¬ной полости, боль смещается в правое подреберье, правую подвздошную область, но может ощущаться и по всему животу. От раздражения излившимся содержимьш окончаний даафрагмального нерва нередко появляется иррадиация болей в правое надодечье под правую лопатку. Достоверным свидетельством перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки является наличие в брюшной полости свободного газа. Наиболее надежно он может быть обнаружен при рентгенологическом исследовании. Начинаться оно должно с производства обзорной рентгенограммы живота в том положении больного, в котором он доставлен в рентгеновский кабинет. Свободный газ в брюшной полости располагается в наиболее высоких отделах живота. При исследовании в вертикальном положении больного газ определяется под диафрагмой в виде светлого серпа. Если исследование производится в горизонтальном положении пациента, то следует применять методику латерографии: в положении на спине газ будет выявляться под передней брюшной стенкой, в положении на боку — на противоположной стороне. Оптимальной являет¬ся латерография на левом боку, что позволяет получать более четкое изображение даже небольшого количества свободного газа, скапливающегося между печенью и боковой стенкой живота. В противоположность этому при латерографии на правом боку могут возникнуть трудности в дифференциации свободного газа в брюшной поло¬сти с газом в просвете нисходящей кишки. Рентгенограммы после изменения положе¬ния тела больного следует выполнять с интервалом не менее 10 мин, чтобы газ в полном объеме успел переместиться в другой отдел брюшной полости. Наличие спаек в ней может обусловить скопление газа в нетипичных местах. Когда помимо воздуха в брюш¬ной полости имеется еще и жидкость, то могут определяться горизонтальные уровни. Если на рентгенограммах удается обнаружить газ внутрибрюшинной локализа¬ции, то рентгенологическое исследование на этом может быть закончено. Прикрытая перфорация привносит свою особенность в клиническую картину заболевания. Она заключается в том, что возникший острый болевой синдром обры¬вается. Резчайшие боли прекращаются, напряжение мышц передней брюшной стен¬ки и симптомы раздражения брюшины становятся менее выраженными или имеют локальный характер. Они могут быть установлены в эпигастральной области или ближе к правому подреберью. В это время в остальных отделах живот остается мягким, безболезненным. Из-за малого количества поступившего в брюшную по¬лость газа или отсутствия его печеночная тупость может быть сохранена. Прикры¬тая перфорация в этих случаях часто не распознается и рассматривается как обо¬стрение язвенной болезни. Атипичная перфорация клинически тоже проявляется внезапно возникшими и уменьшающимися по интенсивности в последующем болями. Локализация боли в эпигастральной области, типичная иррадиация — в спину. Свободный газ в брюшной полости отсутствует, но бывает распространенная крепитация, выявляемая при паль¬пации передней стенки живота или груди. Заболевание развивается относительно медленно при наличии стойкого болевого синдрома. Клинико-лабораторные данные характерны для формирующегося абсцесса брюшной полости или забрюшинной флег¬моны. Диагностика этого вида перфорации очень трудна. Дифференциальный диагноз перфоративной язвы наиболее часто проводят с уже упоминавшимся острым аппендицитом и острым холециститом, а также с острым панкреатитом, инфарктом миокарда (эпигастральная форма) и нижнедолевой плев¬ропневмонией.Хирургическое лечение. В лечении перфоративной язвы желудка и двенадцати¬перстной кишки основным методом является оперативный. Операция, как правило, Должна осуществляться в экстренном порядке. Чем раньше установлен диагноз и поизведена операция, тем лучше прогноз на выздоровление больного. Поэтому на Догоспитальном этапе наиболее важной задачей является организация немедленной госпитализации больного в хирургический стационар. Перед транспортировкой боль¬ного вводят в желудок зонд и без промывания удаляют содержимое. Несмотря на выраженный бол«3 синдром, противопоказано введение наркотических препаратов,которые могут исказить клиническую картину заболевания и дезориентировать хи¬рурга. Объем лечебных мероприятий должен быть ограничен коррекцией нарушения жизненно важных функций, которая проводится одновременно с транспортировкой больного в стационар. Диагноз перфоративной язвы в свободную брюшную полость следует считать абсо¬лютным показанием к неотложной операции. При прикрытом прободении хирурги поступают по-разному. Одни в силу суще¬ствующих трудностей диагностики и прогнозирования течения такой формы перфо¬рации при установлении и даже по подозрению на нее считают необходимым срочно оперировать. Консервативный способ лечения (метод Тейлора) применим в крайне редких слу¬чаях — категорического отказа больного от операции или при невозможности выпол¬нения вмешательства в силу технических условий. Лечение основано на постоянной аспирации желудочного содержимого через зонд, введении в желудок антибиотиков, адекватной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. Осуществляется па¬рентеральное питание, назначаются препараты, снижающие секрецию желудочного сока, проводится местная гипотермия (холод на живот). Такое лечение длится 7-10 дней. Перед удалением зонда из желудка рекомендуется провести рентгенологи¬ческое исследование с использованием водорастворимого контрастирующего вещества для исключения затекания его за контуры желудка или двенадцатиперстной кишки. Этот метод в исключительных ситуациях дает надежду на выздоровление. Основная цель хирургического лечения — спасение жизни больного. Поэтому оперативное вмешательство может быть минимальным и заключается в ушивании перфоративного отверстия. Однако выбор вида и объема вмешательства зависит от общего состояния больного, его возраста, наличия сопутствующих заболеваний, вре¬мени, прошедшего с момента перфорации, выраженности перитонита и опыта хирур¬га. Эти основные условия определяют возможность выполнения патогенетически обо¬снованных радикальных операций. В настоящее время в качестве радикальных операций применяются резекция желудка и ваготомия в сочетании с дренирующими желудок вмешательствами. Предоперационная подготовка включает лечебные мероприятия, направленные на коррекцию нарушений жизненно важных функций организма. Обезболивание общее. Хирургическая тактика. Ушивание перфорационного отверстия производится без иссечения и с иссечением язвы. В настоящее время накапливается опыт выпол¬ нения таких операций с помощью эндовидеохирургии (лапароскопически).Показаниями к ушиванию является терминальная фаза разлитого перитонита, острая язва молодых людей без предшествующего язвенного анамнеза, тяжелые со¬путствующие заболевания, препятствующие расширению объема оперативного вме¬шательства, отсутствие необходимого опыта хирурга. Необходимость применения патогенетически обоснованных операций диктуется высоким риском рецидива заболевания после простого ушивания язвы. Считается, что не менее 70% оперированных больных продолжают страдать язвенной болезнью. Резекция желудка показана больным с хронической, особенно каллезной, язвой желудка или вызывающей подозрение на ее малингнизацию, при отсутствии перито¬нита в первые 6 ч с момента перфорации. Некоторые хирурги считают резекцию желудка оправданной при осложненных одновременно перфорацией и кровотечением, Ваготомия с иссечением или ушиванием перфоративной язвы и пилоропластикой или гастродуоденостомией выполняется у больных с локализацией язвы в двенадца¬типерстной кишке также при условии отсутствия фибринозно-гнойного перитонита в первые 6 ч с момента перфорации. Предпочтение отдается стволовой поддиафраг-мальной ваготомии как более простому и надежному оперативному вмешательству. Техника ушивания прободной язвы сводится к нало¬жению одиночных узловых швов из нерассасывающегося шовного материала в поперечном направлении по отноше¬нию к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки. Обычно бывает достаточно 3-4 швов. Второй ряд швов удается наложить на желудке и редко на Двенадцатиперстной кишке. Для укрепления линии швов иногда подшивается прядь сальника. В тех случаях, когда края язвы при завязывании ни¬тей прорезаются или перфорационное отверстие имеет боль¬шие размеры, следует воспользоваться методом Оппеля-Поликарпова. Он состоит в «тампонировании» перфорационного отверстия язвы прядью большого саль¬ника на ножке, которая проводится в просвет органа через прободное отверстие, плотно фиксируется, а по окружно¬сти язвы подшивается дополнительными нитями. При атипичных перфорациях необходимо проводить дополнительно к основной операции дренирование забрюшинного пространства. Кровоточащая язва желудка и 12 перегной кишки. Клиника. Диагностика. Классификация по степени тяжести кровопотери. Дифференциальная диагностика. Принципы лечения. Хирургическая тактика. Острые желудочно-кишечные кровоте¬чения являются осложнениями различных заболеваний. Различают скрытый и явный период острого желудочно-кишечного кровотечения. В скрытом периоде отмечаются неспецифические признаки, входящие в общую симп¬томатику острой кровопотери. Проявления слабости и головокружения, «шум и звон» в голове, «мелькание мушек» перед глазами, тошнота, холодный пот и даже обморочное состояние могут быть кратковременными или сохраняться несколько часов и даже су¬ток. При этом учащается пульс и снижается артериальное давление. Тяжелая геморра¬гия иногда может начинаться с потери сознания, нередко обморок развивается в момент или после акта дефекации, при этом характерен внезапный позыв к нему. Продолжи-тельность и степень выраженности вышеназванных симптомов в основном определяется темпом и объемом кровопотери. Диагностика кровотечения в это время наиболее трудна, но обнаружение указанных признаков должно заставить врача подумать о нем. Явный период начинается с появления кровавой рвоты, крови в каловых массах или дегтеобразного кала (мелены) в виде липкой массы черного цвета. Кровавая рвота может быть неизмененной кровью или «кофейной гущей» (изме¬нение цвета обусловлено воздействием соляной кислоты на кровь). Наличие в рвот¬ных массах большого количества алой крови или сгустков ее — признак тяжелой кровопотери. Рвота бывает однократной или многократной и возникает при кровоте¬чении из верхних отделов пищеварительного тракта. Дегтеобразный кал характерен для тяжелой кровопотери, оформленный кал чер¬ного цвета (при отсутствии у больного запоров) обычно сопутствует легкой и средней степени тяжести кровотечения, источник которого также находится в верхних отде¬лах желудочно-кишечного тракта. Кровопотеря бывает разной. Выделяется массивное кровотечение и, если оно про¬исходит быстро, его называют профузным. В период развития явных признаков установление самого факта кровотечения не вызывает затруднения, но точное определение величины кровопотери не всегда воз¬можно. О ней наиболее часто судят по косвенным признакам. Определение уровня систолического артериального давления и частоты пульса уже дает возможность по¬лучить такое представление Безусловно, хирург не ограничивается только оценкой лабораторных данных и всегда соотносит их с результатами клинического исследования. Привлекает внима¬ние характеристика степеней кровопотери, рекомендуемая для использования в воен¬ных лечебных учреждениях. I степень — легкая кровопотеря: общее состояние больного удовлетворительное, умеренная тахикардия (до 100 ударов в минуту), артериальное давление в норме, ЦВД — 5-15 см вод. ст., диурез не снижен, содержание гемоглобина не ниже 100 г/л, дефицит ОЦК до 20% к должному. II степень — средняя кровопотеря: общее состояние больного средней тяжести, частота пульса до 110 ударов в минуту, систолическое артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст., ЦВД меньше 5 см вод. ст., умеренная олигурия, содержание гемогло¬ бина не ниже 80 г/л, дефицит ОЦК от 20 до 29%. III степень — тяжелая кровопотеря: состояние больного тяжелое, частота пульса более ПО ударов в минуту, систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст., ЦВД — 0, олигурия, метаболический ацидоз, содержание гемоглобина ниже 80 г/л, дефицит ОЦК 30% и больше. Коллаптоидное состояние на высоте кровотечения все¬ гда свидетельствует о тяжелой кровопотере. Кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта. Язвенные кровотече¬ния. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки манифестированные кровотечения, как правило, возникают из крупного кровеносного сосуда. Хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки осложняются кровотечением в 15-20% случаев. Такое осложнение развивается в 3-4 раза чаще при язве двенадцатиперстной кишки. Важно отметить, что больной с кровоточащей язвой обычно имеет характер¬ный для язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки анамнез. При этом следует иметь в виду, что кровотечение не является редкостью при бессимптом¬ном течении болезни и может быть первичным признаком существования у больного язвы. По данным В. Н. Сацукевича и Д. В. Сацукевича (1999), почти у 14% больных с кровотечениями из язв желудка или двенадцатиперстной кишки не было «желудоч¬ного » анамнеза. В то же время при тщательном изучении анамнестических данных нередко удается обнаружить признаки «желудочного дискомфорта» (нечастые боли в эпигастральной области, отрыжка, изжога, потребление соды, спазмолитиков и т. д.). Появлению правильного предположения о наличии язвы помогают такие дополни¬тельные признаки, как исчезновение боли при возникновении кровотечения, наличие локальной болезненности при пальпации и перкуссии пилородуоденальной зоны. Существенно усложняется диагностика по клиническим данным в случаях сочета¬ния двух осложнений язвенной болезни кровотечения и перфорации. Обычно перфо¬рирует та же язва, реже — разные. Кровотечение и прободение могут происходить одновременно или в разной последовательности. Указанное сочетание встречается в 2,7-10% случаев по отношению ко всем перфоративным язвам (Р. Ш. Вахтангишви-ли, 1985; В. Н. Репин с соавт., 1999). Наиболее трудным является распознавание перфорации у больного с развившим¬ся кровотечением. В клинической картине болезни отсутствует болевой синдром, из¬вестный как «кинжальная боль», и нет «доскообразного» живота. Отсутствие или малая интенсивность этих признаков объясняется тем, что при перфорации в брюш¬ную полость изливается содержимое желудка, в котором соляная кислота нейтрализо¬вана поступившей кровью. Для исключения диагностической ошибки любое усиление боли в животе у больного с кровоточащей язвой должно привлечь внимание врача, чтобы с особой настойчивостью осуществить необходимые инструментальные и рент-генологические исследования для исключения или подтверждения предположения о развитии еще одного осложнения — перфорации. Лечение острых желудочно-кишечных кровотечений до настоящего времени остается сложной проблемой. В идеале оно предусматривает не только достижение гемо¬стаза, но и устранение заболевания, приведшего к кровотечению. Однако реализация этого принципа в полном объеме не всегда представляется возможной, и в этих случа¬ях главной целью является остановка кровотечения, с тем чтобы сохранить жизнь больного. Лечение должно начинаться на догоспитальном этапе. Первая враче!fom по-состоит в назначении строгого постельного режима, в запрещении приема , в пении "я" льдом или холодной водой „а живот, во внутримышечном введении 5 мл 1% раствора викасола, внутривенном медленном введении 10 мл 10% раствора хлорида кальция ИЛИ глюконата кальция. При коллапсе больному придается положение Тренделенбурга и осуществляется внутривенное вливание плазмозамещающих растворов, вначале струйно, а при подъе¬ме артериального давления выше 80 мм рт. ст. — калельно. Инфузионная терапия проводится и в пути следования в хирургический стационар. Лечение в стационаре должно быть комплексным, с использованием как традици¬онных консервативных методов, так и современных технологий (с применением эндо-видеотехники), а также оперативных вмешательств. Обязательного жесткого алгорит¬ма их применения не существует, но необходимость дифференцированной лечебной тактики неоспорима. Важное значение придается инфузионно-трансфузионной терапии. Без нее тяже¬лые нарушения в тканях и органах, вызванные кровопотерей, не могут быть ликвиди¬рованы. Предложены различные схемы ее проведения, созданы специальные поэтап¬ные программы лечения больных. Основной целью существующих предложений, независимо от их содержания и этапности использования, является стремление к нормализации гемодинамики и адекватности перфузии тканей. Достижению такого эффекта наилучшим образом способствует тактика управляемой умеренной гемоди-люции — поддержание гематокрита в пределах 30% и гемоглобина около 100 г/л При язвенном гастродуоденальном кровотечении для подавления желудочной сек¬реции целесообразно применение антацидов, ганглиоблокаторов (атропин), современ¬ных антисекреторных препаратов блокаторов Н2-рецепторов (циметидин и др.). Для предотвращения растворения кровяного сгустка пепсином считается полезным ка¬пельное введение в желудок молока. . Основ¬ную роль в окончательной остановке кровотечения играют эндоскопические методы и оперативные вмешательства. Эндоскопические методы остановки желудочно-кишечного кровотечения. Диа¬гностика и лечение внутреннего кровотечения при применении эндоскопической тех¬ники должны быть совмещены по времени. При выявлении одиночного источника кровотечения на него можно воздействовать как холодом, так и теплом. Через мани-пуляционный канал эндоскопа в желудок, двенадцатиперстную кишку проводится полихлорвиниловая трубка и патологический очаг орошается хлорэтилом. Через ма-нипуляционный канал можно провести и другие инструменты и осуществить диатер-мокоагуляцию или лазерную коагуляцию. Для остановки кровотечения применяется также обкалывание источника кровоте¬чения лекарственными препаратами. Под контролем фиброскопа в ткани патологи¬ческого очага вводятся сосудосуживающие лекарства (норвдреналин) или усиливаю¬щие репаративные процессы (витамины, оксиферрискорбон), а также препараты (майодил, йодолипол и др.), создающие плотный инфильтрат, сдавливающий крово-точащий сосуд. Как показывает опыт, накопленный в специализированных центрах по лечению острых желудочно-кишечных кровотечений, эндоскопическая диатермокоагуляция высокоэффективна у больных с кровотечениями на почве острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки, синдрома Маллори-Вейсс. Она менее эффективна при кровоточащих хронических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки с локализа¬цией на задней стенке луковицы и залуковичного отдела, при нарастании тяжести кровопотери вследствие аррозии крупных сосудов. Обкалывание источника кровоте¬чения лекарственными препаратами менее надежно при хронических каллезных яз¬вах больших размеров. Неотложной операции должны подвергаться больные с продолжающимся крово¬течением, представляющим непосредственную угрозу для жизни. Из приемного отде¬ления такие пациенты сразу направляются в операционную. Забор крови для лабора¬торных исследований, аппаратные и другие виды диагностических мероприятий проводятся одновременно с предоперационной подготовкой (в частности, с восполне¬нием крови) и анестезиологическим пособием. При этом эндоскопическая диагности¬ка и попытка остановки кровотечения остаются обязательными мероприятиями. Ус¬пех в такой попытке не может служить основанием для отмены операции при большой (40% ОЦК и более) кровопотере. Он позволяет избежать продолжения кровопотери до ее окончательной остановки во время оперативного вмешательства.Обнаружение подслизистых кровоизлияний в области пищеводно-желудочного перехода позволяет заподозрить синдром Маллори-Вейсс. Хронические язвы желуд¬ка и двенадцатиперстной кишки выявляются по характерному виду серозного покро¬ва в проекции язвы, а также по наличию спаечного процесса, пальпируемого язвенно¬го инфильтрата. В тех случаях, когда во время операции не находят источника кровотечения, целесообразно прибегнуть к интраоперационной эндоскопии или гастротомии. Хоро¬шим доступом к дистальной части желудка и двенадцатиперстной кишки является продольный разрез (длиной около б см) через привратник, а к проксимальной — продольный или поперечный разрез в верхней трети желудка. Пилородуоденальный разрез ушивают по типу пилоропластики по Гейнеке-Микуличу, остальные разре¬зы — обычным путем с применением двух рядов швов. Оперативные вмешательства при острых язвеняых кровотечениях. Наиболее це¬лесообразным является дифференцированный подход к выбору оперативного вмеша¬тельства. Резекция желудка - патогенетически оправданная операция как при хрониче¬ской язве желудка, так и при язве двенадцатиперстной кишки. Кровоточащая язва Должна «уйти, в препарат вместе с гастршшродуцирующеи зоной приязве желудка или в пределах двух третей этого органа при язве двенадцатиперстной кишки. При подозрении на злокачественный характер желудочной язвы резекция желудка осуще-ствляется по онкологическим принципам. У больных с высокой степенью риска, находящихся в крайне тяжелом состоянии, допустимы паллиативные операции в виде иссечения или прошивания язвы. Иссечение язвы следует производить дугообразным разрезом в продольном на¬правлении, чтобы избежать функционально невыгодной деформации желудка при зашивании дефекта. В тех случаях, когда иссечение язвы технически оказывается трудным (при лока¬лизации большой каллезной язвы на задней стенке желудка или высоко в прокси¬мальном его отделе) рекомендуется прошивание кровоточащего сосуда с дополнением тампонадой пористой гемостатической губкой (колартеком). При прошивании язвы целесообразно накладывать 8-образный или Z-образный швы (см. рис. 174). С его помощью можно надежно остановить кровотечение при наличии плотного язвенного инфильтрата. Следует отметить, что паллиативные операции при язвенных желудочно-кишеч¬ных кровотечениях дают плохие отдаленные результаты. Почти у половины из них возникает необходимость в повторных оперативных вмешательствах (В. В. Гопеенко, 1999). Следовательно, такие операции не должны иметь широкого применения. Остановка кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки может быть достиг¬нута другой патогенетически обоснованной, но менее травматичной операцией — под-диафрагмальной стволовой ваготомией с иссечением или прошиванием язвы и дрени¬рующей желудок операцией. Этот вид вмешательства предпочтителен перед селективной и проксимальной селективной ваготомией. Он обладает не меньшим лечебным эффек¬том, но более прост и менее травматичен. Такое преимущество позволяет использо¬вать стволовую ваготомию у больных с высоким операционным риском. Эта операция в сочетании с пилоропластикои по Финнею особенно выгодна при локализации язвы в залуковичном отделе двенадцатиперстной кишки, так как выбранный вид дренирую¬щей операции обеспечивает хороший доступ к кровоточащей язве. У больных молодого возраста с легкой или умеренной степенью кровопотери ваготомия может быть дополнена антрумэктомией (резекцией дистальной «1/3 же¬лудка), которая обеспечивает более эффективное снижение желудочной секреции. При этом хирург должен быть готов к решению сложных технических задач, связан¬ных с закрытием культи двенадцатиперстной кишки, если низко расположенная в ней большая язва пенетрирует в головку поджелудочной железы. Лечение сочетанных язв (язвы двенадцатиперстной кишки и желудка) осуществ¬ляется, как правило, так же, как и лечение дуоденальной язвы. Предпочтение отдает¬ся стволовой ваготомии с дренирующей желудок операцией. Кровоточащая желудоч¬ная язва при этом иссекается или ушивается. Она является вторичной по отношению к язве двенадцатиперстной кишки и очень редко малигнизируется. Если язва не иссекалась, то такой больной в последующем подлежит динамическому наблюдению с эндоскопическим (при необходимости с биопсией) контролем. Остановка кровотечения из пептической язвы желудочно-кишечного соустья, развившейся после резекции желудка, осуществляется прошиванием кровоточаще¬го сосуда. Стволовая ваготомия в этих случаях также является эффективной операци¬ей. Отличительной особенностью такого вмешательства является отсутствие необхо¬димости в дренирующей операции. Ваготомия позволяет избежать более травматичной резекции желудка при недостаточной по объему первичной резекции желудка Кровоточащая язва желудка и 12 перегной кишки. Классификация Форреста (Forrest). Консервативное и оперативное лечение. Методы операций. Эндоскопические методы остановки кровотечения. В 1974 г. Forrest и соавт. описали эндоскопические признаки кровотечения из пептической язвы и систематизировали их. В настоящее время эта классификация получила признание во всем мире. Ее преимущество в том, что она является базисной при определении тактики ведения больных с кровотечениями. Тип F I – активное кровотечение : I a – пульсирующей струей; I b – потоком. Тип F II – признаки недавнего кровотечения : II а – видимый (некровоточащий) сосуд; II b – фиксированный тромб-сгусток; II с – плоское черное пятно (черное дно язвы). Тип F III – язва с чистым (белым) дном . Стеноз привратника язвенной этиологии. Клиника. Стадии стеноза. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Предоперационная подготовка больных с декомпеисированным пилородуоденальным стенозом. Показания (абсолютные и относительные) к операциям. Виды операций. Рубцовый стеноз двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка раз¬вивается у 10-15% больных язвенной болезнью. Ранее указывалось, что стеноз всегда образуется на уровне язвы. Однако сужение выходного отдела желудка и двенадцати¬перстной кишки не всегда бывает обусловлено Рубцовым процессом. Отек и воспале¬ние тканей в области язвы в период обострения заболевания иногда могут сопровож¬даться нарушением эвакуации желудочного содержимого, которое устраняется при эффективном противоязвенном лечении. В зависимости от степени нарушения эвакуа¬ции содержимого желудка принято различать три степени стеноза выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки: ком¬пенсированный, субкомпенсированный и деком-пенсированный. При компенсированной стадии стеноза боль¬ные находятся в удовлетворительном состоянии, у них не бывает рвот застойным содержимым желудка, при рентгенологическом исследовании желудок не расширен, тонус его повышен, пери¬стальтика протекает глубокими волнами («сте-нозирующая», «сегментирующая»), просвет две¬надцатиперстной кишки или выходного отдела желудка сужен до 1-0,8 см, а эвакуация контра¬стирующей массы из желудка бывает задержана до 6-10 ч. При субкомпенсированной стадии стеноза у больных периодически бывают рвоты, иногда в рвотных массах обнаруживается примесь пищи, употребленной накануне. Такая рвота приносит больному облегчение, так как желудок освобож¬дается от кислого содержимого и застойных пи-щевых масс. Пальпация живота в таких случаях нередко провоцирует заметную на глаз пери-стальтику желудка, а при сотрясении брюшной стенки в подложечной области бывает слышен «шум плеска». При рентгенологическом иссле-довании желудка обнаруживается значительное его расширение, сужение просвета двенадцати¬перстной кишки или выходного отдела желудка достигает 0,5 см. Контрастирующая масса задер¬живается в желудке до 12-24 ч. Однако тонус желудка еще достаточно сохранен, а в положении больного на правом боку эвакуация ускоряется. Наконец, при декомпенслрованной стадии стеноза рвоты становятся систематическими, обильными (до 1-1,5 л), больные обезвоживают¬ся, у них резко нарушается белковый и мине-ральный обмен, иногда до появления судорог, больные истощаются, уменьшается диурез, раз¬вивается гемоконцентрация, натощак в желудке постоянно отмечается симптом «шума плеска». В связи с резким опущением желудка, контуры которого хорошо видны при осмотре живота, ча¬сто в подложечной области пальпаторно опреде-ляется пульсация брюшной аорты, которая у здо¬ровых людей обычно прикрыта желудком. При рентгенологическом исследовании обнаруживает¬ся резко расширенный желудок (рис. 161), тонус его почти утрачен, он опущен в полость малого таза, эвакуация контрастирующей массы отсут¬ствует, в том числе в положении на правом боку. Просвет двенадцатиперстной кишки или выход¬ного отдела желудка бывает сужен до 0,2-0,4 см и не пропускает даже конец фиброскопа. При по-вторном рентгенологическом исследовании же¬лудка у таких больных контрастирующая масса задерживается в нем до 36-72 ч. Очень часто у этих больных стул может отсутство-вать в течение 7 сут а в терминальной стадии иногда развивается энтероколит с тяжелой, холероподобнои диареей и энцефалопатией. Прогноз в таких случаях крайне сомнительный, больные нуждаются в интенсивном реанимационном пособии Длительный анамнез заболевания, классические признаки язвенной болезни и данные инструментальных исследований позволяют в таких случаях исключить злокачественную опухоль. Лечение начальных стадий стеноза привратника сводится к уменьшению воспалительного процесса в области язвы, т.е. лечению самой язвенной болезни, так как стихание воспалительного процесса может привести к полному восстановлению проходимости. Также применяют медикаментозные средства улучшающие моторику желудка и кишечника – прокинетики. Если стадия болезни далеко зашедшая, то прибегают к хирургическим методам лечения. В ряде случаев возможно проведение эндоскопического вмешательства, при котором специальным баллоном раздувают место сужения, конечно, после этого пилорический клапан функционировать не будет, но проходимость восстановиться. Если такая процедура противопоказана или заведомо шансов на успех мало, прибегают к открытой, полостной операции. При рубцовом стенозе привратника язвенной этиологии показано оперативное лечение — резекция желудка. Истощенные и обезвоженные больные с резко атрофичной желудочной стенкой плохо переносят радикальную операцию, поэтому успех последней во многом зависит от рациональной предоперационной подготовки. Для уменьшения атонии желудка производят ежедневные промывания его, инъекции азотнокислого стрихнина. Больной получает парентеральное питание, частые переливания белковых кровезаменителей и гемотрансфузии, вливания глюкозы с витаминами, электролитных жидкостей (физиологический раствор хлористого натрия, 0,3% раствор хлористого калия в 5% растворе глюкозы). При гастрогенной тетании немедленно внутривенно вливают 50 мл 10% раствора хлористого натрия, 20 мл 40% раствора глюкозы с витаминами Вх и С и налаживают капельное вливание 1000 мл 0,3% раствора хлористого калия в 5% растворе глюкозы. В дальнейшем необходимо энергично готовить больного к операции по указанной выше схеме. Симптоматические острые язвы: стрессовые, гормональные, лекарственные. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Хирургическая тактика. Показания и особенности хирургического лечения. Синдром Золлингера-Эллисона. Заболевание возникает при стрессовых ситуациях, связанных с серьезной патологией внутренних органов, тяжелыми оперативными вмешательствами, ожогами, политравмой, приемом некоторых лекарственных веществ и др. В зависимости от причины возникновения различают следующие виды острых язв: с т р е с с о в ы е язвы — у больных с множественной травмой (политравма), шоком, сепсисом, тяжелыми большими операциями на органах грудной полости, живота, на крупных сосудах и операциях на мозге; я з в а К у ш и н г а — после операции на головном мозге, при черепно-мозговой травме и опухолях мозга вследствие центральной стимуляции желудочной секреции и повышения его агрессивных свойств по отношению к слизистой оболочке желудка; л е к а р с т в е н н ы е я з в ы , возникающие при приеме ацетилсалициловой кислоты, индометацина, волтарена, стероидных гормонов, цитоста-тических препаратов. Типичными признаками всех острых язв является внезапное массивное угрожающее жизни кровотечение или перфорация язвы. Оптимальным способом диагностики острых язв является эндоскопическое исследование. Следует учитывать, что до появления кровотечения острые язвы протекают обычно бессимптомно. |