Ответы на ФХ. КубГМУ Live. Все формы обучения Вопросы по хирургии
 Скачать 2.18 Mb.
|
|
Часть застрявшей в мешке пищи застаивается и разлагается. Появляется зловон¬ный запах изо рта, диспепсические явления. При большом глоточно-пищеводном дивертикуле на боковой поверхности шеи слева иногда отмечается выпячивание мягкой консистенции, над которым перкуторно определяется тимпанический звук. Сдавление трахеи вызывает затруднение дыхания, а крупных венозных ство¬лов — нарушение венозного оттока от головы и шеи. В ряде наблюдений возможна регургитация и аспирация содержимого дивертику¬ла с развитием легочных осложнений (рецидивирующий бронхит, пневмонии, абсцесс легкого). Длительный застой пищи способствует развитию дивертикул ита, перидивер-тикулита с соответствующей симптоматикой. При длительном течении воспалитель¬ного процесса возможны перфорация дивертикула или развитие в нем злокачествен¬ной опухоли. Окончательный диагноз пищеводно-глоточного дивертикула основывается на кли¬нической картине заболевания и, главным образом, данных рентгенологического ис¬следования. Лечение. Радикальным методом лечения является оперативное удаление диверти¬кула. Консервативная терапия, включающая строгий пищевой режим, мягкую диету, тщательное пережевывание пищи, промывание дивертикула и тому подобное обычно назначается для подготовки больного к операции. В редких случаях ею ограничива¬ются при наличии серьезных противопоказаний к вмешательству. Хирургическому лечению подлежат дивертикулы II и III стадии, в первую очередь осложненные. Операцией выбора является одномоментная дивертикулэктомия. Техника ее заключается в следующем. Производят разрез кожи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы слева. Послойно рассекают ткани, доходят до левой доли щитовидной железы. Последнюю мобилизуют, отодвигают кверху и вправо. Сосудисто-нервный пучок шеи отводят крючком Фарабефа кнаружи, раздвигают клетчатку и обна¬жают заднюю поверхность пищевода и глотки. Глоточно-пищеводнын дивертикул обыч¬но располагается на уровне перстневидного хряща. Его захватывают окончатым зажимом и тщательно выделяют из сращений до самой шейки. На последнюю накладывают мягкие зажимы, между которыми шейку мешка пересекают и дивертикул удаляют. БИФУРКАЦИОННЫЕ ДИВЕРТИКУЛЫ Дивертикулы средней трети пищевода располагаются обычно на его переднебоко-вой стенке в области пересечения органа с бифуркацией трахеи. Поэтому их называют эпибронхиальными, бифуркационными или парабронхиальными. Встречаются они чаще глоточно-пищеводных дивертикулов. Клиника и диагностика. Клиническая картина бифуркационных дивертикулов весьма неоднородна и, как правило, не имеет характерной симптоматики. В ряде случаев они являются случайной находкой во время лучевого исследования средосте¬ния и пищевода. В клинически выраженных наблюдениях появляется чувство тяжести в груди, эпи¬зодические или постоянные загрудинные боли, усиливающиеся при прохождении пищи по пищеводу. Боли нередко иррадиируют в спину, лопатку. Иногда возникает упорный кашель, болезненность в груди при глубоком вдохе. Очень часто одновременно с бифур¬кационными дивертикулами отмечаются другие заболевания органов желудочно-кишеч¬ного тракта (язвенная болезнь, гастрит, спастический колит). Именно эти патологиче¬ские состояния заставляют больных в первую очередь обращаться за врачебной помощью, Дисфагия у пациентов с бифуркационными дивертикулами в большинстве случа¬ев выражена незначительно, так как они самостоятельно хорошо дренируются в пи¬щевод. Лишь иногда появляется срыгивание съеденной пищей или старыми пищевы¬ми массами. На этом фоне возникает отрыжка с неприятным запахом. Наиболее характерными осложнениями бифуркационных дивертикулов являют¬ся дивертикулит, пищеводно-трахеальный свищ, аррозионное кровотечение, развитие рака пищевода в области дивертикула. Точное установление диагноза с детальной всесторонней характеристикой бифур¬кационных дивертикулов обеспечивает рентгеноконтрастное исследование пищевода. Лечение. Выбор метода лечения бифуркационных дивертикулов зависит от особен¬ностей течения заболевания. У значительной части этих больных оперативное вмеша¬тельство не показано. Хирургическому лечению подлежат дивертикулы больших раз¬меров с выраженной клинической картиной и признаками длительной задержки контрастной взвеси в них. Операция показана также при выраженной клинике диверти-кулита, пищеводно-трахеальных свищах, развитии кровотечения при аррозии сосудов. Операцией выбора является дивертикулэктомия, реже инвагинация по Жирару. Техника дивертикулэктомии сводится к следующему. Выполняют правосторон¬нюю боковую торакотомию в пятом-шестом межреберье. Легкое отводят кнутри и кпереди. Рассекают медиастинальную плевру и перевязывают и пересекают непарную вену. Выделяют из медиастинальной клетчатки пищевод и проводят под него турни¬кет. Обнаруживают дивертикул, который выделяют вплоть до шейки из сращений. В затруднительных случаях для обнаружения дивертикула можно через зонд ввести в пищевод воздух. При этом дивертикул раздувается и становится хорошо заметным. После выделения дивертикула со всех сторон основание его прошивают сшиваю¬щими аппаратами или накладывают непрерывный П-образный кетгуговый шов. После отсечения дивертикула той же нитью дополнительно прошивают слизистую пищевода через край. ЭПИФРЕНАЛЬНЫе (НАДДИАФРАГМАЛЬНЫЕ) ДИВЕРТИКУЛЫ Эти дивертикулы по своей сути являются пульсионными, а впоследствии могут приобретать черты смешанных, В образовании эпифренальных дивертикулов ведущую роль играет врожденная или приобретенная слабость мышечной оболочки пищевода, а также факторы, способ-ствующие повышению внутрипищеводного давления. Последнее нередко возникает вследствие некоординированной перистальтики пищевода и его нижнего сфинктера. Наддиафрагмальные дивертикулы обычно располагаются на заднеправой стенке пищевода на 2-10 см выше диафрагмы. Форма их правильная шаровидная с достаточ¬но выраженной шейкой. Стенка дивертикулярных мешков представлена слизистой оболочкой пищевода, отдельными истонченными мышечными пучками в области шейки и наружной соединительнотканной оболочкой. Клиника и диагностика. Клинические проявления эпифренальных дивертикулов обусловлены, главным образом, дисфагией, в основе которой лежит сдавление пищевода наполненным дивертикулярным мешком. Дисфагия более выражена в тех случаях, когда шейка дивертикула располагается выше, чем дно, и условия для его опорожнения плохие. Сопутствующий спазм пищевода в еще большей степени способствует затруднению прохождения пищи. Воспалительный отек стенки пищевода, нередко встречающийся в таких наблюдениях, ведет к развитию эзофагита и дивертикулита, — что само по себе усугубляет дисфагию. Со временем длительный воспалительный процесс в стенке пищевода ниже дивертикула может привести к образованию стойкого органического стеноза этой зоны. Дисфагия приобретает постоянный характер. Жалобы больного и объективные клинические данные лишь позволяют предположить наличие наддиафрагмального дивертикула. Установить же точный диагноз обычно удается с помощью рентгеноконтрастного исследования пищевода. Трудности могут возникнуть только с дифференциацией эпифренального дивертикула с параэзофагеальной грыжей. Лечение. Во всех случаях при эпифренальных дивертикулах показано оператив-ное лечение. Операцией выбора является дивертикулэктомия. Предпочтителен право¬сторонний боковой доступ в седьмом-восьмом межреберье. После рассечения медиа-стинальной плевры над пищеводом выделяют со всех сторон дивертикул. Шейку дивертикула прошивают механическим швом или синтетическим швом с атравматич-ной иглой. На мышечную оболочку пищевода накладывают второй ряд узловых тонких синтетических швов. Линию швов укрывают лоскутом париетальной плевры или диафрагмы Химические ожоги пищевода. Патогенез и патофизиология заболевания. Первая помощь при ожогах. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Консервативное лечение в остром и метаожоговом периоде. Место лечения в остром периоде. Раннее и позднее бужирование. Ожоги пищевода возникают при попадании в него едких химических веществ при случайном приеме внутрь или вследствие суицидальных попыток. Чаще ожоги возникают при приеме едкого натра (каустическая сода, натрия гидроокись), концентрированных растворов серной, хлористоводородной, уксусной (уксусная эссенция) кислот, реже наблюдаются ожоги фенолом, лизолом, спиртовым раствором йода (йодная настойка), сулемой. Помимо пищевода, при приеме внутрь едких веществ страдает также желудок; изменения обнаруживают на слизистой оболочке полости рта и глотки. Принято считать, что при приеме сильной кислоты наиболее выраженные изменения развиваются в пищеводе, а при приеме едкой щелочи — в желудке (так как слизистая оболочка желудка в какой-то степени устойчива к действию кислоты). Степень поражения зависит от концентрации, характера и количества выпитого вещества. Слизистая оболочка желудка поражается меньше, если желудок заполнен жидкостью и пищей. Ожоги щёлочами характеризуются более глубоким и распространённым поражением стенки пищевода. Наиболее выраженные изменения возникают в местах физиологических сужений Стадии ожога • I — гиперемия и отёк слизистой оболочки •II — некроз и изъязвление слизистой оболочки •III — образование грануляционной ткани •IV — рубцевание К концу первой недели некротизированные участки отторгаются образуя изъязвления. Поверхностные язвы эпителизируются в течение 1–2 мес, глубокие — в течение 2–6 мес с образованием соединительной ткани. Выделяют 3 степени ожога пищевода. При ожоге 1 степени поражаются только поверхностные слои слизистой оболочки пищевода; при ожоге II степени поражение распространяется до мышечной его оболочки, при ожоге III степени наблюдается поражение всех слоев пищеводной стенки, а также параэзофагеальной клетчатки и окружающих органов. При ожоге III степени помимо местных выражены и общие явления, обусловленные интоксикацией и шоком. При ожогах II и особенно III степени (если больного удается спасти) развиваются рубцовые изменения в пищеводе, стриктуры, рубцовое укорочение пищевода, в ряде случаев — хроническое изъязвление стенки пищевода. При ожоге пищевода в типичных случаях течение подразделяют на 3 периода: 1-й — острый (до 1—1 1/2 нед), проявляющийся гиперемией, отеком, некрозом и изъязвлениями слизистой оболочки, в этот период из-за сильной боли глотание невозможно; 2-й — подострый (1 1/2 —3 нед), период грануляции и постепенного восстановления возможности принимать жидкость и пищу; 3-й — хронический, период рубцевания, нарастающего сужения пищевода и возобновления дисфагии. Предварительный диагноз устанавливают на основании анамнеза и оценки тяжести общего состояния больного. Характер едкой жидкости, принятой больным, можно установить либо с его слов, либо по остаткам жидкости, находящейся в емкости (чашка, пузырек, бутылка), из которой больной ее пил. Следует, однако, иметь в виду, что надпись на флаконе или бутылке не всегда соответствует характеру ее содержимого (едкое вещество может по небрежности храниться в случайной, неприспособленной посуде). Первый и наиболее яркие симптомы — сильное жжение и боль в полости рта, глотки, за грудиной и в эпигастральной области, возникающие сразу вслед за проглатыванием едкого вещества. Нередко появляется рвота. Губы отекают. В тяжелых случаях развиваются шок, потеря сознания. Если в течение 1—2 дней смерть больного не наступила, появляются выраженная одышка вследствие отека гортани, рвота слизью и кровью, в рвотных массах можно определить кусочки слизистой оболочки. Повышается температура тела. Глотание невозможно. Вследствие глубокого поражения стенки пищевода возможны пищеводные кровотечения, симптомы, обусловленные развитием медиастинита или других осложнений, нарушения функции почек (вследствие их токсического поражения). В случаях средней тяжести через несколько дней уменьшается боль, однако глотание затруднено, отмечаются повышенная саливация, срыгивание кровянистым отделяемым. При осмотре полости рта видны следы ожога слизистой оболочки. Через 10—20 дней постепенно восстанавливается способность проглатывать жидкость и жидкую пищу, однако глотание долго остается болезненным. В период рубцевания, через несколько недель дисфагия возобновляется; при резком стенозировании пищевода больной не может принимать жидкость и пищу, развивается истощение. При тяжелых отравлениях едкими веществами больные умирают вследствие интоксикации, шока, развития гнойных осложнений (медиастинит, абсцесс и гангрена легкого, плеврит). Из осложнений могут наблюдаться тяжелые пищеводные кровотечения, перфорации пищевода, развиваться пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи. Наиболее частым поздним осложнением химических ожогов пищевода является развитие Рубцовых сужений (стенозов) пищевода, его рубцовых деформаций и укорочения. Окончательный диагноз устанавливают тогда, когда можно точно определить степень поражения и возникшие осложнения. Рентгенологическое исследование пищевода в первые дни проводить не следует, необходимо добиться стабилизации состояния больного. Через несколько дней после ожога (при средней тяжести поражения) при концентрированном рентгенологическом исследовании можно отметить отечность слизистой оболочки пищевода и локальные спазмы. В более поздние периоды информативность рентгенологического исследования значительно выше: можно определить места, протяженность и выраженность рубцовых сужений и деформаций пищевода. Эзофагоскопия в первые дни противопоказана, в дальнейшем возможна только в периоде рубцевания и эпителизации слизистой оболочки, при этом проводить ее следует крайне осторожно. Эзофагоскопия позволяет определить протяженность поражения, проследить за динамикой процесса, своевременно выявить формирующиеся стриктуры (они чаще образуются в дистальном отрезке пищевода, над кардиальным сфинктером; несколько реже в области глоточно-пищеводного соединения и на уровне бифуркации трахеи). Неотложная терапия; необходимы срочная госпитализация, парентеральное введение обезболивающих средств (для борьбы с шоком), введение желудочного зонда, обильно смазанного маслом, для выведения желудочного содержимого и промывания желудка с целью нейтрализации едкого вещества. При отравлениях щелочами желудок промывают разведенным раствором уксусной кислоты (3—6%) или растительным маслом, при отравлениях кислотами — слабым (2%) раствором натрия гидрокарбоната. В сомнительных случаях желудок промывают молоком. До введения зонда назначают обильное питье слабых растворов уксусной кислоты или гидрокарбоната натрия (в зависимости от характера яда) Промывание с помощью зонда проводят после предварительного введения под кожу наркотических анальгетиков (промедол 1 мл 2% раствора) и атропина сульфата (1 мл 0,1% раствора), а также местной анестезии полости рта и глотки 2% раствором дикаина. Промывание желудка эффективно только в первые 6 ч после отравления. Необходима дезинтоксикационная терапия. Парентерально вводят гемодез, реополиглюкин, солевые растворы. Для профилактики и лечения инфекционных осложнений назначают парентерально антибиотики широкого спектра действия (ампициллина натриевая соль, ампиокс, гентамицина сульфат, цефамезин и др.). Чтобы уменьшить развитие рубцовых изменений в пищеводе, назначают препараты гормонов коры надпочечников парентерально. В зависимости от характера принятого яда и особенностей клинической картины применяют средства, нормализующие деятельность сердечно-сосудистой системы, функцию почек, при значительной кровопотере проводят гемостатическую и кровезамещающую терапию и т. д. Введение жидкости внутрь в первые 1 —3 сут исключается, а в более тяжелых случаях этот запрет продолжается до 5—7 дней, затем дробными порциями в небольших количествах разрешают прием сливок, молока, сырых яиц, теплого бульона. Постепенно диету расширяют. При тяжелых ожогах пищевода для обеспечения питания больного через 7—10 дней накладывают гастростому. После стихания острых воспалительных явлений при ожогах 2—3-й степени с целью ранней профилактики развития стенозов начинают бужирование пищевода, которое продолжают несколько недель. Бужирование полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику под контролем эзофагоскопа по принципу бужирование без конца (бужирование с последовательным увеличением диаметра бужей в течение одной процедуры с использованием гастростомы — бужи проводят через ротовую полость, пищевод и гастростому) Если развитие стеноза не удается предотвратить, прибегают к оперативному лечению — созданию искусственного пищевода. При своевременно начатом лечении благоприятные результаты наблюдаются в 90% случаев. Позднее бужирование пищевода проводят после тщательного общеклинического обследования больного, рентгенологического и эзофагоскопического исследований. Бужирование начинают с бужей № 8—10, постепенно переходя к бужам большего диаметра. Процедуру проводят ежедневно или через день, а по достижении достаточного эффекта — 1—2 раза в неделю на протяжении 3—4 мес, а иногда до полугода и более. Даже при хорошем и относительно стойком результате, достигнутом при бужировании, стриктура обладает тенденцией к сужению, поэтому больные, перенесшие химические ожоги пищевода и лечение бужированием, должны находится под контролем и при необходимости проходить повторные курсы лечения. Осложнения • Рубцовое сужение пищевода • Внутрисосудистый гемолиз при ожогах уксусной эссенцией • Аспирационная пневмония • Психоз • Сепсис. Рубцовые сужения пищевода после химического ожога. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Локализация и формы сужения. Методы бужирования. Показания к хирургическому вмешательству. Оперативное лечение: подготовка, доступы, анестезия, виды операций. Органы для эзофагопластики. Пути проведения трансплантата по отношению к грудной клетке и плевральной полости. Рубцовые сужения пищевода разделяются: 1.По числу пораженных органов: · изолированные; · сочетанные - сужения пищевода и желудка или двенадцатиперстной кишки. 2.По протяженности: · мембранозные (мембранозные) - до 1см; · короткие (стриктуры) - до 5 см; · протяженные (стенозы) - более 5 см. 3.По числу сужений в пищеводе: · единичные; · множественные. 4.По степени рубцовых изменений стенки пищевода: · несформированные; · сформированные, (с супрастенотическим расширением). 5. По наличию деструктивных изменений: · ульцерированные (изъязвленные); · простые (не ульцерированные). 6. По срокам формирования: · ранние - до 6 месяцев; · поздние от 6 месяцев и более. 7. По степени облитерации просвета пищевода: · полные; · частичные. 8. По виду расположения устья сужения: · с прямым расположением входа; · с эксцентрично расположенным входом. Глубина, тяжесть и протяженность ожога пищевода зависит от концентрации, природы химического вещества, его количества, времени контакта со слизистой, резорбтивного действия и реактивности организма пострадавшего. В зависимости от указанных выше причин принято различать три степени ожога пищевода: I степень - ЛЕГКАЯ - десквамативный эзофагит (повреждение поверхностных слоев эпителия) гиперемия, отек, повышенная ранимость слизистой оболочки. Воспалительные явления сохраняются не более 24 дней. II степень - СРЕДНЯЯ - фибринозный, эрозивный эзофагит (повреждения слизистой, часто подслизистого слоя) выраженный отек, фибринозные наложения, покрывающие изъязвления, просвет может не дифференцироваться. Поверхностные язвы эпителизируются к концу 23 недели. III степень - ТЯЖЕЛАЯ - язеннонекротический эзофагит (некроз захватывает стенку органа на всю глубину вплоть до околопищеводной клетчатки). Продолжительность течения процесса отторжения и рубцевания, в случае благополучного исхода интенсивной первичной терапии, до 2 и более лет. Развитие патоморфологического процесса в пищеводе и желудке разделяют (Э.Н.Ванцян, Р.А.Тощаков, 1971) на 5 стадий: 1 стадия - повреждение тканей; 2 стадия - острое воспаление (от первых часов до 3-10 суток), характеризуется отеком, фибринозным налетом на гиперемированной слизистой; 3 стадия - отторжение некротических масс и образование изъязвлений (от8 до 18 дней), период опасен развитием кровотечений; 4 стадия - развитие грануляций - (начиная с 2- 4 недель и продолжается не-сколько месяцев); ее клинические проявления определяются скоростью раз-вития грануляционных тканей; 5 стадия - рубцевание (длительность от 1месяца до 3лет и более). При II-III степени ожогового поражения пищевода, начиная со второй недели, острые воспалительные изменения сменяются стадией изъязвления. Симптомов нарушения проходимости пищевода, как правило, не отме-чается. Этот период многими авторами обозначается как мнимое благополучие, иногда его клинически расценивают как полное выздоровление. Рубцовые изменения в эти сроки еще не наступают. При ожогах I-II степени период мнимого благополучия оказывается истинным - эрозии эпителизируются к концу 3-4 недели. При ожогах III степени, с конца 2-3 недели наступает стадия развития грануляционной ткани, периодически возникают симптомы дисфагии. Если не придать этому значения, то к концу 4-5 недели усиливаются проявления "перемежающейся" дисфа-гии, связанные с рубцовыми изменениями. Исходом ожога пищевода III стадии является формирование органического сужения или полная рубцовая непроходимость. Сложность проблемы заключается в том, что из всей группы больных, поступивших с клиникой химического ожога органов верхнего отдела ЖКТ, необходимо выделить нуждающихся в проведении раннего профилактического бужирования. Несмотря на то, что первые клинические проявления формирования РСП появляются через 2-3 недели после ожоговой травмы, нередко начало бужирования задерживается на значительное время, часто до возникновения тяжелых обменных нарушений в результате рубцовых изменений стенки пищевода. Больным с грубыми циркулярными поражениями и ригидностью стенок пищевода необходимо проводить ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ бужирование, начиная с 1 - 2 недели после ожоговой травмы. После выполнения полного объема обследования (неотъемлемой частью которого является рентгенологическая диагностика и эндоскопическое исследование, а нередко - их сочетание), проводится бужирование, начиная с бужей наименьшего диаметра. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ БУЖИРОВАНИЯ РСП С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГИБКОГО ПРОВОДНИКА Протяженные РСП, осложненные: - сложным ходом канала; - множественностью сужений; - максимальной степенью сужения (менее 2 мм); - эксцентричным расположением просвета и наличием псевдодивертикулов При наличии РСП диаметром не менее 5 - 6 мм, можно попытаться провести эндоскоп уменьшенного диаметра через суженный участок пищевода в желудок. По инстументальному каналу эндоскопа, в антральный отдел желудка устанавливается струнанаправитель. Плавно извлекая эндоскоп из желудка, пищевода и одновременно продвигая струну - направитель вниз по инструментальному каналу, под контролем зрения металическая струна установливается в антральный отдел желудка и затем, после извлечения аппарата, фиксируется у зазубника ассистентом. По установленной струненаправителю выполняется бужирование по общепринятой методике. Применение методики бужирования с использованием эластичного проводника дает возможность: - сократить количество сочетанных рентгенэндоскопический вмешательств; - уменьшить лучевую нагрузку на пациента и медперсонал; - выполнять бужирование преимущественно амбулаторно изза минимальной опасности возникновения осложнений. После курса стационарного лечения и проведения бужей №№ 36 - 40 больные переводятся на амбулаторное поддерживающее бужирование, которое выполняется с возрастающим интервалом между сеансами от 1 раза в 8 - 10 дней до 1 раза в 2 - 3 месяца на протяжении 1,5 - 3лет. За это время, как правило, формируется рубец в области химического ожога дилатированный "на буже" до диаметра, достаточного для адекватного питания. Однако, признаки хронического эзофагита с периодическими обостениями в зоне бывшего глубокого ожога пищевода обнаруживаются в течение всей жизни. Восспалительный процесс то усиливаясь, то стихая исключительно редко ликвидируется совсем. Одномоментно с бужированием пациенты проходят амбулаторно курсы физиотерапевтического и общеукрепляющего лечения с интервалом 1 раз в 6 - 9 месяцев. Показания к операции: 1. Полная рубцовая непроходимость пищевода не подающаяся бужированию. 2. Ограничения возможности проведения бужа выше N 24-26 (по шкале Шарьера) и частые рецидивы сужения на протяжении 2-3 лет. 3. Развитие вторичного укорочения пищевода и тяжелого рефлюкс-эзофагита, приводящего к рецидиву РСП. 4. Развитие выраженного супрастенотического расширения над сужением с проявлениями тяжелого хронического эзофагита на фоне стойкой атонии и истончения стенок 5. Свищи пищевода, при которых бужирование противопоказано. 6. Рак пищевода, развившийся на фоне РСП. |