патан лекции. Всякий активный процесс познания начинается со знакомства с реальным материальным субстратом, который предполагает получение ответа на вопрос что такое
 Скачать 4.05 Mb.
|
|
Ятрогенные формы являются следствием нейрохирургического заражения через недостаточно обеззараженный хирургический инструментарий или электроды, при трансплантации роговицы, твердой мозговой оболочки или при лечении дериватами гипофиза человека (гормоны роста и гонадотропины). Инкубационный период ятрогенной, также как, вероятно, и других форм БКЯ, зависит от очень многих факторов: от способа и ворот поступления инфекта в организм, его фенотипа, дозы инфекта, от генотипа реципиента и т.д. В тех случаях, когда внедрение агента происходило непосредственно в центральную нервную систему, инкубационный период составлял от 10 до 30 месяцев и первыми признаками в клинике была деменция. В то время, когда инфекция поступала в организм из периферии, например, при введении гормонов роста или гонадотропинов, инкубационный период удлинялся до 5 лет и более, достигая иногда 35 лет. Эти больные страдали исключительно мозжечковой атаксией "Атипичные формы" болезни Крейтцфельда-Якоба 6 апреля 1996 года в журнале "The Lancet" были опубликованы две научные статьи, которые сразу привлекли внимание не только ученых, но и широкой общественности. В одной из них приведены два случая развития заболевания Крейтцфельда - Якоба у двух молодых людей с необычной клинической картиной. Изучение генотипа этих больных показало, что оба они гомозиготы с кодоном 129 гена прионового белка PrP таким же, как в большинстве спорадических или ятрогенных форм болезни Крейтцфельда - Якоба. Эта группа больных отличалась по своим клиническим симптомам от больных спорадической формой БКЯ. После эксперимента на мышах на основании анализа длительности инкубационного периода и характера наблюдаемых анатомических повреждений, высказано предположение, что все эти случаи, по-видимому, от одного родоначальника прионов, по своей природе соответствуют приону овечьей лихорадки. Авторы статей пришли к заключению, что наблюдаемый ими необычный вариант болезни Крейтцфельда-Якоба, поражающий более или менее молодой возраст, связан с новым фактором риска. И таким фактором, возможно, является прионовая болезнь коров (СЭК). Will R.G. et all. (1996) предложили выделить новую форму этой болезни в так называемый "атипичный вариант" болезни Крейтцфельда-Якоба. Клинические симптомы "новой атипичной формы" болезни Крейтцфельда-Якоба (nv-CJD) более близки к болезни Куру и ятрогенным формам БКЯ. У этих больных отмечено выраженное преобладание атаксии над деменцией и большое количество прионовых амилоидных бляшек с PrP в биопсином материале головного мозга. Бляшки моноцентрические, такие же, как при болезни Куру, но они окружены характерной спонгиозной зоной. Время развития болезни от момента первых клинических проявлений до их завершения составляет около 12 месяцев. Специфического лечения не существует, и болезнь имеет 100% летальность. БОЛЕЗНЬ КУРУ Болезнь Куру - наиболее типичный пример трансмиссивных прионовых заболеваний человека. Это неврологическое заболевание встречается исключительно среди жителей племен горной местности Окапа и Форес (острова Папуа Новая Гвинея), отличающихся близкородственными связями, среди которых до недавнего времени существовал ритуал каннибализма. Наиболее вероятная гипотеза относительно происхождения и распространения Куру среди изолированных племен Новой Гвинеи заключается в том, что это заболевание началось спонтанно у одного представителя племени как случай спорадического БКЯ, а затем трансмиссивно передано другим членам племени в связи с ритуальным каннибализмом. С момента первого описания этой болезни Гайдушеком и Зигасом в 1957 году до настоящего времени от болезни Куру погибло более 2 500 человек (почти 10% популяции некоторых деревень), унося ежегодно около 200 человеческих жизней. Ее трансмиссия осуществлялась во время ритуального обряда каннибализма, связанного с расчленением и съеданием трупов. Болезнь фактически исчезла с прекращением ритуального каннибализма. СИНДРОМ ГЕРСТМАНА-СТРАУССЛЕРА-ШЕЙНКЕРА Речь идет об исключительно редком семейном заболевании, которое передается по аутосомно-доминантному типу. Оно было впервые описано в 1936 году. Первоначально считали, что это заболевание семейное, но теперь известна также спорадическая форма. Этот синдром встречается у лиц в 40-50 лет и характеризуется, главным образом, мозжечковой атаксией, расстройствами глотания и фонации прогрессирующей деменцией на протяжении от 6 до 10 лет (средняя продолжительность болезни составляет 50 месяцев), после чего наступает смерть. Морфологические изменения при этом синдроме аналогичны обычным трансмиссивным подострым спонгиоформным энцефалопатиям. Отличительной его чертой является наличие большого количества концентрических амилоидных пластин, которые выявляются чаще в молекулярном слое коры мозжечка, но также их можно обнаружить и в коре мозга. Иммунопозитивные бляшки могут быть величиной от 150 до 500 микрон в диаметре. Они слабо ШИК-положительны и редко показывают зеленое двойное лучепреломление при окрашивании конго красным. Сходство с болезнью Альцгеймера заключается в наличии нейрофибриллярных структур в цитоплазме нейронов. Отличительной чертой является то, что главный белковый компонент амилоидных ядер - это прион протеин PrP, не AB пептид. ФАТАЛЬНАЯ СЕМЕЙНАЯ БЕССОННИЦА Фатальная семейная бессонница - это наследственно обусловленная, неизлечимая прионовая болезнь, которая описана относительно недавно, в 1986 году. Встречается очень редко. Имеет аутосомно-доминантный тип наследования, т.е. поражаются оба пола и отсутствуют носители. Если человек имеет патологический ген, то заболевание обязательно развивается, однако степень его выраженности может значительно варьировать. Болезнь имеет множество проявлений в результате дистрофических изменений центральной части головного мозга - в таламусе. Также наблюдается формирование амилоидных бляшек. Они представляют собой воскообразное вещество, состоящее из белков, соединенных с полисахаридами. При ФСБ поражается таламус, который является коммуникатором связей между корой полушарий и телом, пропускающий сигналы в обоих направлениях в необходимые зоны коры или части тела. Считается, что при засыпании снижается эффективность проведения импульсов через таламус. При фатальной семейной бессоннице происходит нарушение этой функции, а также нарушаются другие цикадные ритмы, влияющие на кровяное давление, частоту сердечных сокращений, температуру тела и гормональные ритмы. Отсутствует выработка слезной жидкости, снижается болевая чувствительность и рефлекторная активность, развивается деменция, на коже иногда появляются высыпания. Нарушение сна может привести к галлюцинациям и коме. В клинической картине заболевания различают 4 стадии. 1 стадия - это прогрессивная бессонница - основное проявление ФСБ. Первая стадия может длиться примерно 4 месяца, постепенно развиваются панический страх и различные фобии. На второй стадии, длящейся около пяти месяцев, появляются галлюцинации, тревожное возбуждение и потливость. Третья стадия длится около трех месяцев и характеризуется полной бессонницей. Больные выглядят намного старше своих лет, отмечается выраженная несдержанность в поступках. Четвертая стадия длится 6 месяцев, характеризуется деменцией и полной бессонницей. Обычно в этой стадии наблюдается гибель больных от истощения или пневмонии. Патоморфологические изменения обнаруживаются в таламусе и характеризуются отсутствием признаков воспаления, гибелью нейронов, астроглиозом; иногда выявляются спонгиоз и амилоидные белковые депозиты. В ассоциативных и моторных ядрах таламуса поражается 90% нейронов, в лимбико-паралимбических, интраламинарных и ретикулярных ядрах - 60%. БОЛЕЗНЬ АЛЬПЕРСА Хроническая прогрессирующая энцефалопатия детского возраста или болезнь Альперса представляет собой редчайшую хроническую прогрессирующую энцефалопатию, которая сочетается с поражением печени, развивается в детском и юношеском возрасте (от рождения до 18 лет) и длится в среднем 8 месяцев (до 1 года). Также описаны случаи, когда заболевание развивалось в пренатальном периоде, при этом наблюдались выраженная микроцефалия, задержка внутриутробного развития, акинезия плода, микро - и ретрогнатия, нарушение подвижности суставов. Заболевание является наследственным и имеет аутосомно-рецессивный тип наследования. Развитие заболевания в более позднем периоде жизни встречается очень редко. Клиническая картина характеризуется сильными головными болями, нарушением зрения, множественными инсульто-подобными состояниями (с эпилептоподобными припадками), прогрессивной гипотонией, поражением печени (хронический гепатит с исходом в цирроз), иногда развивается геморрагический панкреатит. Смерть обычно наступает в результате печеночной недостаточности. Гистологически выявляется спонгиоз, близкий по морфологии к болезни Крейтцфельда-Якоба, дистрофические изменения нейронов и астроглиоз коры затылочной области, полосатого тела, в небольшой степени - в теменной области, склероз Аммониевого рога, дистрофические изменения в задних столбах спинного мозга и небольшое уменьшение количества клеток Пуркинье в мозжечке. В печени обнаруживаются обширные центрилобулярные некрозы. Болезнь трансмиссивная. Она была воспроизведена на хомячках при внутрицеребральном введении субстрата, полученного от больных детей. СПОНГИОФОРМНЫЙ МИОЗИТ С ПРИОН-АССОЦИИРОВАННЫМИ ВКЛЮЧЕНИЯМИ Askanas V. et all. в 1993 в обширной группе возрастных миопатий обратили внимание на лиц, страдавших миозитом с необычными включениями - тельцами (inclusion-body myositis - IBM). IBM нередко описывают как прогрессирующую болезнь мышечного истощения у пожилых людей. Чаще всего миозит с включениями (IBM) выявляется в возрасте от 50 до 60 лет и старше. Заболевание характеризуется медленно прогрессирующей слабостью, часто сопровождается миальгией, которая не устраняется при стероидной терапии. В некоторых случаях клиника молниеносна. Известны и спорадические, и семейные формы. Гистологически выявляется некротическая миопатия с наличием вакуолей. Эти вакуоли в замороженных срезах содержат спиралевидные конгофильные нити. При электронной микроскопии эти вакуоли представляют собой четко ограниченные массы амилоидоподобных филаментов. Иммуногистохимически амилоидные массы состоят из прион-протеинов PrP, Ab-пептидов и аполипопротеина E. Кроме того, эти вещества обнаруживаются в мышечных волокнах в виде нитевидных депозитов. В литературе высказывается предположение о возможном существовании и других прионовых заболеваний мышечной ткани. Очень важный аспект, связанный с эпидемиологией прионовых инфекций - это безопасность групп риска, так или иначе соприкасающихся с зараженным материалом животных или больными людьми. К этой группе относятся ветеринарные и медицинские хирурги, патологоанатомы, ветсанэксперты, работники мясоперерабатывающей промышленности и некоторые другие категории лиц, контактирующие с потенциально возможными источниками инфекционного приона. Во Франции прион квалифицирован как патоген максимальной степени опасности, в России - как патоген 2-й степени опасности по мерам предосторожности для медицинского персонала. Назад на "Лекции" Выберите язык сайта: Главная страница Направления работы Печатные работы Лекции Тесты Программы Сотрудники Координаты Отдых [Rambler's Top100] [Ad] [SpyLOG] [Ad] Наши партнеры: [Ad] Вирусные инфекции Актуальность проблемы Вирусные инфекции представляют собой одну из многочисленных групп инфекционных заболеваний разнообразных по клиническому течению и морфологии, обладают высокой контагиозностью и способны вызвать эпидемии и пандемии. Мотивационная характеристика темы. Знание темы необходимо для изучения вирусных болезней на клинических кафедрах. В практической работе врача оно необходимо для клинико-морфологической дифференциальной диагностики с другими инфекционными заболеваниями. Цель обучения - уметь определять по макро- и микроскопической картине признаки наличия вирусных инфекций, объяснить причины и структурные механизмы их развития, оценить вероятный исход и определить значение осложнений для организма. Для реализации этой цели необходимо уметь: определить основные общие и местные (в органах-мишенях) морфологические отличительные признаки вирусных инфекций; определить на основании микроскопической картины специфическую принадлежность вирусных внутриклеточных включений; интерпретировать морфогенез вирусных инфекций; оценить степень и значение для организма структурных изменений в развитии осложнений при вирусных заболеваниях. При внедрении или активации вируса в организме человека могут наблюдаться различные варианты морфологических и функциональных изменений. К ним относятся: цитолитическое действие вируса (грипп, вирусный гепатит А); интеграция вируса с геномом клетки без выраженной ее деструкции (вирусный гепатит В); пролиферация клеток-мишеней (парагрипп, натуральная оспа); гигантоклеточная трансформация (корь, респираторно-синцитиальная инфекция); образование телец-включений (грипп, аденовирусная инфекция, бешенство). Некоторые вирусы могут приводить к неопластической трансформации клеток человека. Так, например, вирус Эпштейн-Барра участвует в развитии лимфомы Беркитта и рака носоглотки, а Т-лимфотропный вирус I типа (HTLV-I) в развитии Т-клеточной лимфомы. Однако, чаще в клетках возникают дистрофические изменения, некроз, а в ряде случаев - своеобразные клеточные трансформации с формированием внутриклеточных включений, имеющих значение в морфологической диагностике некоторых вирусных заболеваний. Формирование включений: включения наиболее часто формируются при вирусных и хламидиозной инфекциях. Они обнаруживаются при световой микроскопии и являются грубыми (косвенными) доказательствами наличия инфекции. Они могут состоять или из собранных вирусных частиц, или из остатков вирусных нуклеиновых кислот. Включения могут образовываться в ядре и цитоплазме клеток. Их присутствие может помогать в установлении правильного диагноза при гистологическом исследовании (табл. 1). Таблица 1 Характерные гистологические изменения при различных инфекциях Инфекционный агент Гистологические характеристики Цитомегаловирус Увеличение клеток (цитомегалия).Эозинофильные большие внутриядерные включения, окруженные светлым ободком. Вирусы герпеса Большие эозинофильные внутриядерные включения, окруженные светлом ободком. Ядра в виде матового стекла. Гигантские клетки с 3-8 ядрами. Вирус натуральной оспы Большие, зернистые, округлые эозинофильные цито-плазматические включения (тельца Гарньери). Вирус бешенства Округлые, 2-10 мкм в диаметре, эозинофильные цитоплазматические включения (тельца Негри). Вирус гепатита В Цитоплазма в виде матового стекла Вирус кори Многоядерные (10-1000 ядер) гигантские клетки Вартина-Финкельдея. Маленькие эозинофильные внутриядерные включения. Вирус контагиозного моллюска Гомогенные эозинофильные цитоплазматические включения, заполняющие клетку и оттесняющие ядро. Формирование многоядерных гигантских клеток наблюдается при некоторых вирусных заболеваниях. Под влиянием вируса кори формируются значительно увеличенные клетки (гигантские клетки Вартин-Финкельдея), которые содержат 20-100 маленьких ядер. Клетки данного типа обнаруживаются во всех тканях, пораженных вирусом кори, наиболее часто в легких и лимфоидной ткани аппендикса и миндалин. Вирусы простого и опоясывающего герпеса приводят к образованию гигантских клеток в инфицированном многослойном эпителии (в коже, ротовой полости, наружных половых органах и пищеводе). Эти клетки имеют от трех до восьми ядер и могут иметь специфические включения. Вирусные заболевания отличаются чрезвычайным разнообразием, что связано с множеством разновидностей вирусов. Вирусы обладают высокой контагиозностью и способны вызывать эпидемии и пандемии. Инфекционные агенты обычно имеют аффинность к определенному типу паренхиматозных клеток (органотропность). Даже если вирус поражает несколько типов клеток, то наиболее тяжело он повреждает только один тип из них. Некоторые вирусы обладают нейротропизмом, то есть, способностью избирательно достигать ЦНС из входных ворот, например, вирус полиомиелита попадает в ЦНС из кишечника. Нарушение функции нейронов может развиваться как в результате непосредственного размножения вируса в клетке, так и в результате иммунологического ответа на вирусную инфекцию (например, острый диссеминированный энцефаломиелит). Первый механизм встречается намного чаще. Путь проникновения вирусов в ЦНС может быть: гематогенным (встречается при системных вирусных инфекциях, для которых характерна виремия); нейрональным, т.е. по периферическим чувствительным нервам от периферии к ЦНС путем ретроградного аксонального транспорта. В центральной нервной системе в ответ на внедрение вируса возникает менингит и энцефалит. Вирусный менингит обычно протекает остро, но менее агрессивно, чем бактериальный. В большинстве случае вирусы попадают в ЦНС гематогенным путем. Наиболее часто возбудителями вирусного менингита являются: ЕСНО-вирусы 7, 11, 24, 33; Коксаки-вирусы В1-5; Коксаки-вирус А9; вирус эпидемического паротита; другие энтеровирусы. Для подтверждения диагноза обычно используются серологические методы. Гистологические описания вирусного менингита немногочисленны, т.к. больные редко умирают при данной патологии. В большинстве случаев наблюдается инфильтрация мягких мозговых оболочек мононуклеарами (лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами), в основном инфильтраты расположены вдоль кровеносных сосудов в оболочках и поверхностных слоях коры. Вирусный энцефалит чаще развивается как осложнение многих неспецифических вирусных инфекций. В большинстве случае течение заболевания легкое, кроме бешенства и энцефалита, вызванного вирусом простого герпеса I типа. Последнее заболевание является наиболее частым типом вирусного энцефалита в развитых странах. Несмотря на различия в тяжести заболеваний, все вирусные инфекции характеризуются: |