Атрезия пищевода. реферат. Введение Атрезия пищевода неполное формирование пищевода, часто ассоциированное с трахеопищеводным свищем. Диагноз подозревается при невозможности постановки назогастрального зонда. В данном случае, применяется оперативное устранение дефекта
 Скачать 27.99 Kb.
|
|
Введение Атрезия пищевода – неполное формирование пищевода, часто ассоциированное с трахео-пищеводным свищем. Диагноз подозревается при невозможности постановки назогастрального зонда. В данном случае, применяется оперативное устранение дефекта. Атрезия пищевода – наиболее распространенная желудочно-кишечная атрезия. Частота составляет приблизительно 1 случай на 3500 живорожденных. Другие врожденные аномалии составляют до 50% случаев. В частности, с атрезией пищевода связывают два синдрома: так называемый VACTERL (Vertebral anomalies – позвоночные аномалии, Anal atresia – анальная атрезия, Cardiac malformations – пороки развития сердца, TracheoEsophageal fistula – трахеоэзофагеальный свищ, Renal anomalies – почечные аномалии и Radial aplasia – радиальная аплазия и Limb anomalies – аномалии конечностей) и CHARGE (coloboma – колобома, heart defects – дефекты сердца, atresia of the choanae – атрезия хоан, retardation of mental and/or physical development – отставание психического и/или физического развития, genital hypoplasia – гипоплазия гениталий и ear abnormalities – деформация ушной раковины). Приблизительно у 19% детей с атрезией пищевода наблюдаются симптомы VACTERL. Выделяют 5 основных типов атрезии пищевода. Большинство также ассоциировано со свищом между трахеей и пищеводом. У большинства младенцев симптомы проявляются в неонатальном периоде, однако у детей с трахеопищеводной фистулой Н-типа симптомы могут проявляться значительно позже. Характерные признаки – гиперсекреция, кашель и цианоз после попытки кормления, аспирационная пневмония. Атрезия пищевода с дистальным свищом приводит к вздутию живота, поскольку при плаче воздух из трахеи проталкивается через свищ в нижнюю часть пищевода и желудка. Причины возникновения Заболевание берет свое начало еще на ранних этапах формирования плода, когда закладываются все органы: где-то с 4 по 12 неделю внутриутробного развития. Как 2 трубчатых органа, пищевод и трахея формируются из общего зачатка — головной части передней кишки. По мере развития появляется продольная перегородка, разделяющая глоточную кишку на 2 трубки. Часть кишки ниже глотки суживается, постепенно превращаясь в пищевод. Вначале он довольно короткий, однако со временем удлиняется, в нем формируются 3 анатомических сужения, а сверху наслаиваются мышцы. Если по какой-то причине происходят сбои в процессе реканализации (пропускной функции трубчатого органа), нарушается скорость и направление роста пищевода или трахеи в процессе их разделения, формируются патологии в виде свища, атрезиии, стеноза. Симптомы Признаки патологии дают о себе знать сразу после рождения. Первое, что бросается в глаза, — обильное слюнотечение, с которым младенец не может справиться, он не способен проглотить слюну. Она пенистая, идет как изо рта, так и из носа. После отсасывания слизи состояние временно улучшается, но вскоре ситуация повторяется. При попытке первого кормления малыш давится, закашливается, наблюдается регургитация (движение жидкости, пищи в обратном направлении). Если атрезия проявляется в сочетании с дистальным трахеопищеводным свищом (именно так происходит в 86% случаев), быстро развивается цианоз, новорожденному трудно дышать. Живот вздут из-за проникновения воздуха через свищ в желудок. В случае, когда атрезия без свища — у новорожденного живот западает. Рвота и невозможность принятия пищи в кратчайшие сроки приводит к обезвоживанию и истощению. По мере нарастания симптомов дыхательной недостаточности увеличивается риск летального исхода, поэтому действовать нужно незамедлительно. При изолированном трахеопищеводном свище симптоматика не настолько яркая, и ребенок может прожить какое-то время без хирургического вмешательства. Так как пищевод при данном развитии аномалии сохраняет проходимость, младенец может глотать. Однако в зависимости от размеров свища, рано или поздно заболевание проявляется кашлем или удушьем после приема пищи. Причем жидкой пище гораздо проще проникнуть сквозь свищ. У таких пациентов часто фиксируется развитие пневмонии, вздутие живота. Лечение Хирургическое лечение Цель предоперационного ведения – привести младенца в оптимальное состояние для операции и предотвратить аспирационную пневмонию, которая делает хирургическую коррекцию более опасной. От кормления через рот нужно воздержаться. Непрерывное отсасывание через назогастральный зонд из верхнего отдела пищевода предотвращает аспирацию проглоченной слюны. Ребенок должен находиться с приподнятой на 30–40° головой и на правом боку для облегчения опорожнения желудка и минимизации риска аспирации желудочного секрета через свищ. Если окончательное восстановление откладывается из-за глубокой недоношенности, аспирационной пневмонии или других врожденных пороков развития, то для декомпрессии желудка проводят наложение гастростомической трубки. Кормление через гастростому уменьшает риск заброса содержимого желудка через фистулу в трахео-бронхиальное дерево. При стабильном состоянии ребенка возможно проведение экстраплевральной хирургической коррекции атрезии пищевода и закрытие трахео-пищеводного свища. Иногда, бывает необходима вставка сегмента толстой кишки между сегментами пищевода. Послеоперационный уход Успех операции во многом зависит от правильного проведения послеоперационного периода. Для более тщательного ухода и внимательного наблюдения в первые дни после хирургического вмешательства необходимы индивидуальный сестринский паст и постоянный контроль врача. В палате ребенка укладывают в обогреваемый кювез, придавая телу возвышенное положение, постоянно дают увлажненный кислород. Назначают сердечные средства, антибиотики, витамины К, С, группы В, токи УВЧ на грудь. Через 24 ч поеме операции проводят контрольную рентгенограмму грудной полости. Наличие жидкости или газа на стороне операции является показанием к функции плевральной полости, которую проводят в седьмое межреберье по заднемышечной линии. В первые часы после операции у ребенка может прогрессировать дыхательная недостаточность. Мы наблюдали подобное раннее осложнение у 4 детей, которым потребовались срочная интубация и проведение вспомогательного дыхания после отсасывания слизи из трахеи. В таких случаях через несколько часов состояние ребенка обычно улучшается и можно удалить трубку из трахеи. Повторно интубацию после создания анастомоза следует проводить с большой осторожностью: ошибочное введение трубки вместо трахеи в пищевод грозит разрывом швов анастомоза. В последние годы в комплекс послеоперационных лечебных мероприятий, направленных на борьбу с пневмонией, мы включаем санацию трахео-бронхиального дерева путем повторных ларингоскопии, отсасывания секрета и введения антибиотиков. Процедуры проводят опытные анестезиологи с большой осторожностью, что предупреждает возможную травму пищевода. Ларингоскопию делают без анестезии и без миорелаксантов. В полость рта новорожденного вводят ларингоскоп, поднимают надгортанник и на вдохе через зияющую голосовую щель быстро вводят полиэтиленовую трубку. Через нее отсасывают секрет из трахеи и бронхов и вводят антибиотики. Эту процедуру проводят ежедневно 1—2 раза, руководствуясь клинико-рентгенологическим состоянием легких. Санацию дыхательных путей можно производить с помощью дыхательного бронхоскопа. Однако эта манипуляция более травматична, чем прямая ларингоскопия. Мы считаем, что отек голосовых связок или стойкое затруднение дыхания являются показанием к неотложному проведению трахеостомии. Техника трахеостомии Разрез кожи производят точно по средней линии от уровня перстневидного хряща книзу от яремной вырезки. Подкожную клетчатку и белую линию шеи рассекают между двумя пинцетами на длину разреза кожи. Затем тупо разделяют грудино-подъязычные мышцы и продольными движениями сомкнутого глазного пинцета отодвигают кверху перешеек щитовидной железы и книзу вилочковую железу, обнажая трахею. Мягкие ткани раздвигают тупыми крючками и приступают к горлосечению. Вкалывают по обе стороны от средней линии по острому однозубому крючку, которыми фиксируют трахею. В нижнюю часть обнаженной трахеи вкалывают остроконечный острый скальпель и рассекают два кольца. Отверстие в трахее расширяют глазными пинцетами или очень узким трахеорасширителем. В просвет дыхательного горла осторожно вводят трахеостомическую трубку самых малых размеров. Между щитком трубки и раной прокладывают марлевую салфетку. Трубку фиксируют при помощи заранее вдетых марлевых тесемок, которые завязывают на задней поверхности шеи. После введения трахеостомической трубки и отсасывания через нее слизи дыхание ребенка обычно становится ровным и более глубоким. Через трахеостомическую трубку постоянно дают увлажненный кислород. При необходимости проводят вспомогательное дыхание, используя специальный аппарат для искусственного дыхания или наркозный аппарат. Необходимость в трахеостомии возникает сравнительно редко, но при наличии показаний надо выполнять ее без задержки. Трубку из трахеи удаляют спустя 2—4 дня, после того как ликвидируются послеоперационные осложнения со стороны дыхательной системы. Рана на шее самостоятельно закрывается в течение 4—7 дней. Кроме обычной трахеостомии, можно использовать пункционный метод дренирования трахеи. Техника пункционной трахеостомии Положение ребенка па спине. Под лопатки подкладывают валик, голову запрокидывают. В расширенный промежуток между хрящевыми кольцами трахеи ниже перстневидного хряща вкладывают толстую инъекционную иглу (имеющую почти горизонтальный срез). Через нее в дыхательное горло проводят тонкую полиэтиленовую трубку. Иглу извлекают, оставляя в трахее трубку, и фиксируют ее к коже липким пластырем. Через эту трубку отсасывают по трахее слизь, вводят по показаниям антибиотики. Трубку можно оставлять в дыхательном горле на 4—5 дней. В послеоперационном периоде очень важен правильный расчет количества жидкости, необходимого для парентерального введения ребенку. Многие авторы предупреждают, что опасность таится в излишнем ее введении, так как перегрузка венозной системы питающими растворами ведет к отеку легких, ухудшению общего состояния ребенка, а в ряде случаев является причиной его смерти. Некоторые хирурги для питания ребенка после наложения прямого анастомоза на 9—15-й день образуют свищ желудка. Мы не прибегали к этой добавочной операции. Все оперированные в клинике дети после восстановления непрерывности пищевода получали в первые сутки парентеральное питание. Жидкость (5% раствор глюкозы) вводят капельно внутривенно. Для предупреждения тромбирования и воспаления вены вместо металлической канюли лучше пользоваться тонкой фторопластовой трубочкой. В последние годы для кормления ребенка после операции мы проводим в желудок через нос и пищевод тонкую (0,1 см) полиэтиленовую трубочку. Это позволяет назначать ребенку грудное молоко уже через сутки после вмешательства. Кормление проводят через 2 ч (10 раз) очень медленно, постоянно подогревая молоко (раствор глюкозы). Количество жидкости до 8—9-го дня высчитывают по формуле Финкельштейна: X (70—80), где X — суточное количество молока, и — день жизни ребенка после операции (при весе ниже 3200 г пользуются коэффициентом 70, а при большем весе — 80). Кормить ребенка через зонд следует в вертикальном положении, что предупреждает регургитацию жидкости через зияющий кардиальный жом. При неосложненном течении зонд удаляют на 8—9-й день. Проходимость пищевода и состояние анастомоза контролируют путем рентгенологического обследования с йодолиполом. Отсутствие признаков несостоятельности анастомоза позволяет начинать кормление через рот из рожка или с ложечки. В первое кормление ребенку дают 10—20 мл 5% глюкозы, а затем грудное молоко в половинной дозе того количества, которое новорожденный получал при кормлении через зонд. В последующие дни при каждом кормлении количество молока увеличивают ежедневно на 10—15 мл, доводя его до нормы по возрасту и весу ребенка. Дефицит жидкости компенсируют парентерально дробным введением глюкозы, физиологического раствора, плазмы, альбумина (30—50 мл 1— 2 раза в сутки). Это позволяет избежать заметного падения веса новорожденного. На 10—14-й день ребенка прикладывают к груди сначала на 5 мин и проводят контрольное взвешивание. Докармливают ребенка из рожка. В этот период необходимое количество пищи рассчитывают, исходя из веса новорожденного: оно должно колебаться между 1/5 и 1/6 его веса (А. Ф. Тур, 1955). Постепенно увеличивают время прикладывания к груди и в начале 4-й недели переходят на 7-кратное кормление. Выписывают ребенка домой после того, как наступает стойкое прибавление в весе, обычно к концу месяца. Наиболее тяжелым осложнением послеоперационного периода следует считать несостоятельность швов анастомоза, что, по данным литературы, наблюдается у 10—20% оперированных. Возникающий медиастинит и плеврит обычно заканчиваются летально, несмотря на дренирование средостения и полости плевры (7 наших наблюдений). В ряде случаев после создания прямого анастомоза наступает реканализация трахео-пищеводного свища, которая проявляется резкими приступами кашля при каждой попытке кормления через рот. Осложнение распознается во время исследования пищевода с контрастным веществом (йодолипол затекает в трахею). Окончательный диагноз устанавливается путем трахеобронхоскопии, производимой под наркозом. Лечение проводят путем дренирования средостения (при наличии медиастинита) или повторной операции после стихания воспалительных изменений и окончательного формирования свищевого хода. Иногда реканализация сочетается со стенозом в области анастомоза. У части детей спустя 1,5—2 мес после операции появляется грубый кашель, который связан с образованием спаек и рубцов в области анастомоза и трахеи. Проведение рассасывающей физиотерапии помогает избавиться от этого позднего осложнения, которое ликвидируется обычно в возрасте 5—6 мес. В это время может возникнуть изолированное сужение пищевода в области анастомоза, которое встречается у 36—50% больных (Gross e. а., 1960). Лечение указанного осложнения обычно не вызывает затруднений; несколько сеансов бужирования (под контролем эзофагоскопии) приводят к выздоровлению. В редких случаях консервативные мероприятия оказываются безуспешными, что является показанием к повторной торакотомии и пластике суженного отдела пищевода. Послеоперационное ведение ребенка, которому произведена первая часть двухэтапной пластики пищевода, имеет некоторые отличия в связи с возможностью питания через эзофагостомическое отверстие. Незначительные размеры желудка новорожденного, нарушение его моторной функции из-за травмы во время создания свища требуют дробного кормления с постепенным увеличением количества вводимой жидкости. Ниже приводится примерная схема кормления ребенка после первого этапа двухмоментной операции. 1-й день через желудочный свищ по 3 мл 10 раз 2-й день — по 7 мл 10 раз 3-й день — по 15 мл 10 раз 5-й день — по 25 мл 10 раз 6-й день — по 30 мл 10 раз Примечание. Остальное необходимое количество жидкости вводят парентерально. С 7-го дня после операции желудок увеличивается настолько, что через эзофагостомическое отверстие можно очень медленно вводить до 40— 45 мл жидкости (1/3 общего количества жидкости восполняют грудным молоком и 0,25—5% раствором глюкозы). С 10-го дня переходят на 7-разовое кормление с нормальными по объему дозировками. В первые 2 нед после вмешательства необходим тщательный уход за свищами на шее и передней грудной стенке. Последний особенно нуждается в частой смене повязок, обработке кожи жировыми антисептическими пастами, ультрафиолетовом облучении. Выписывают детей из стационара после того, как устанавливается стойкая прибавка в весе (на 5—6-й неделе). Дальнейшее наблюдение за ребенком ведут амбулаторно хирург и педиатр. Профилактические осмотры необходимо проводить 2—3 раза в месяц до направления ребенка на второй этап операции — создание искусственного пищевода. Список использованной литературы: Валиуллина А.Я., Ахмадеева Э.Н., Брюханова О.А. Состояние здоровья детей раннего возраста, перенесших неонатальную реанимацию // В сб.: «Здравоохранение Башкортостана, Здравоохранение и социальное развитие Башкортостана», спецвыпуск «Выездное заседание Совета Республики по вопросам развития системы здравоохранения 02 октября 2009 года», 2009. — С. 74-79. Валеев В.В. Прогнозирование исходов лечения атрезии пищевода у новорожденных: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Иркутск, 2007. — 24 с. Подкаменев В.В., Новожилов В.А., Козлов Ю.А. и др. Клиническое прогнозирование при атрезии пищевода у новорожденных // Вопросы диагностики и педиатрии. — 2009. — Т. 1, № 5. — С. 49-54. Красовская Т.В., Голоденко Н.В., Мокрушина О.Г. 10-летний опыт лечения новорожденных эзофагоанастомозом // Детская хирургия. — 2003. — № 6. — С. 5-8. Содержание: Введение…………………………………………………………………………3 Причины возникновения………………………………………………………..4 Симптомы………………………………………………………………………..5 Лечение…………………………………………………………………………..6 Послеоперационный уход………………………………………………………7 Список использованной литературы………………………………………….11 |