Гипотрофия. Введение Глава Причины возникновения гипотрофии
 Скачать 132 Kb.
|
ГипотрофияСодержание. Введение……………………………………………………………………….2 Глава 1.Причины возникновения гипотрофии 1.1.Этиология………………………………………………………………….3 1.2.Патогенез………………………………………………………………...4-5 1.3.Клиническая картина гипотрофии……………………………………..6-7 Глава 2.Различные виды гипотрофии 2.1.Диагноз………………………………………………………………...10-14 2.2.Стартовая диетотерапия гипотрофией в начале периода……………...13 2.3.Диетотерапия гипотрофией в периоде усиленного питания…………..14 Глава 3.Лечение 3.1.Диспансеризация…………………………………………………………17 3.2.Прогноз……………………………………………………………………17 3.3.Профилактика…………………………………………………………….17 Заключение……………………………………………………………………18 Список литературы…………………………………………………………...19 Приложения…………………………………………………………………20-23 Введение. Термин гипотрофия происходит при сложении двух греческих слов: hypo - ниже, trophe - питание. Под гипотрофией следует понимать один из видов хронического нарушения питания, развивающегося у детей в раннем возрасте. У гипотрофиков может быть снижен вес, или наблюдаться недостаток роста. С рождения ребенок начинает значительно набирать в массе тела, растут все его органы, в том числе и кости скелета. Если младенца неправильно кормить и ухаживать за ним – сразу начнут появляться первые признаки нарушенного питания в виде нарушения в работе различных органов и систем. Чаще всего гипотрофия развивается из-за недостатка в питании белков и калорий. При первоначальном отставании в массе тела начинаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, что ведет за собой нарушение всасывания питательных веществ. Как правило, дети также страдают от недостатка витаминов и микроэлементов в питании. Глава 1.Причины возникновения гипотрофии. 1.1.Этиология. Причинами приобретенной гипотрофии могут быть: 1.2.Патогенез. Патогенез внутриутробной гипотрофии во многом зависит от этиологического фактора. В одних случаях (например, при заболеваниях плода), первично отмечается его морфофункциональная незрелость с последующим нарушением обмена веществ и трофики тканей. В других случаях (например, при заболеваниях беременной или патологии плаценты) одним изведущих звеньев является хроническая плацентарная недостаточность, обусловливающая развитие гипоксии, ацидоза, метаболических нарушений и морфофункциональной незрелости плода. При недостаточном поступлении пищи в организм ребенка в постнатальном периоде или при нарушении ее усвоения возникают расстройства функции различных органов и систем (в т.ч. иммунной), обмена веществ, развивается анемия. Ребенок худеет, замедляются его рост и психомоторное развитие, снижается реактивность организма. Недостаточная обеспеченность организма питательными веществами приводит к ухудшению аппетита, снижению кислотности и ферментативной активности желудочного сока, уменьшению активности пищеварительных ферментов кишечника и поджелудочной железы, нарушению функции печени. При гипотрофии могут наблюдаться нарушения со стороны: • ЦНС (снижение возбудимости коры большого мозга, угнетение врожденных и приобретенных рефлексов и др.), • сердца (нарушение ритма и урежение сердечных сокращений, приглушение тонов, метаболические изменения миокарда), • легких (изменения ритма и глубины дыхания вследствие расстройства центральной регуляции, нарушение легочного кровообращения), • почек (учащение мочеиспускания с выделением большого количества мочи; в тяжелых случаях мочеиспускание становится редким, количество мочи уменьшается, возникает почечная недостаточность). Вследствие нарушения обмена белков, жиров, углеводов, воды и солей уменьшается содержание в крови белков (в первую очередь, альбуминов), глюкозы, холестерина, липопротеинов, калия, натрия, фосфора и др.; развивается метаболический ацидоз. Обменные нарушения усиливаются при витаминной недостаточности, обусловленной ограниченным поступлением витаминов с пищей. Возникающие при алиментарной недостаточности нарушения функций органов и метаболических процессов, в свою очередь, отрицательно влияют на усвоение питательных веществ (порочный круг), что в тяжелых случаях может приводить к резкому истощению и гибели больного. 1.3.Клиническая картина гипотрофии. Признаком внутриутробной гипотрофии плода является нарушение динамики его роста — отставание массы тела и длины плода отсоответствующих данному сроку беременности нормальных показателей (симметричная гипотрофия плода, или гармонический тип гипотрофии) или отставание массы тела плода при нормальной его длине (асимметричная гипотрофия, или дисгармонический тип гипотрофии). В зависимости от выраженности клинических проявлений внутриутробной гипотрофии у новорожденного выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую степени тяжести гипотрофии (табл.1). Клинико-диагностическая характеристика внутриутробной гипотрофии у новорожденных Таблица 1. |Степень тяжести гипотрофии | | | | | | |Признаки |I (легкая) |II (среднетяжелая) |III (тяжелая) | | |10—20% | | | |Дефицит массы тела по отношению к | |20—30% |более 30% | |росту | | | | | | | | | |Трофические нарушения кожи |Умеренно бледная, со |Бледная, сухая, шелушащаяся |Бледная, морщинистая, с | | |сниженной эластичностью | |пластинчатым шелушением | | | | | | |Истончение подкожной клетчатки |Умеренное |Отчетливое, умеренно |Значительное, отчетливо | | | |контурируются ребра, суставы |контурируются ребра и суставы | | |Умеренное| | | |Снижение тургора тканей | |Значительное, дряблые складки |Резкое, многочисленные складки | | | |кожи на конечностях и шее |кожи на ягодицах, лице, туловище| | |Как правило, отсутствуют | | | |Изменения функционального состояния | | | | |ЦНС | | | | Глава 2. Различные виды гипотрофии. Постнатальную гипотрофию в зависимости от выраженности патологических изменений делят на гипотрофию I, II и III степени. Приложение 1. а — здоровый ребенок. При гипотрофии I степени (рис, б) дефицит массы тела ребенка составляет от 10 до 20%. Отмечается уменьшение толщины подкожной клетчатки на всех участках тела кроме лица. В первую очередь подкожная клетчатка истончается на животе. Индекс упитанности Чулицкой снижается у детей первого года жизни до 15—10 см при норме 25—20 см (индекс вычисляют по формуле: три окружности плеча + окружность бедра + окружность голени — длина тела). Кривая прибавки массы тела уплощается. Рост и психомоторное развитие соответствуют возрасту. Самочувствие ребенка обычно остается удовлетворительным, иногда отмечаются беспокойство, расстройство сна, снижение аппетита. Исчезает бархатистость кожи, она становится бледной; тургор тканей и мышечный тонус немного снижаются. Изменения со стороны внутренних органов, как правило, не выявляются. Стул нормальный. Мочеиспускание не нарушено. Приложение 2.б — гипотрофия I степени (толщина подкожной клетчатки на конечностях и туловище, особенно на животе, уменьшена) При гипотрофии II степени (рис., в) дефицит массы тела составляет 20—30%. Подкожная клетчатка почти исчезает на животе, груди, значительно истончается на конечностях, уменьшается на лице. Индекс упитанности Чулицкой снижается до10—0 см. Характерно отставание ребенка в росте (на 2—4 см) и психомоторном развитии. Отмечаются слабость, раздражительность, гиподинамия, значительное снижение аппетита. Кожа бледная, с сероватым оттенком, сухая, легко собирается в складку. Тургор тканей и мышечный тонус резко снижены. Нередко наблюдаются признаки витаминной недостаточности, рахита, нарушение терморегуляции (дети легко переохлаждаются или перегреваются). Характерны приглушение тонов сердца, увеличение печени. Стул неустойчивый (запоры сменяются поносами). Часто появляется так называемый голодный кал (темного цвета, сухой, зловонный, имеющий щелочную реакцию), который сменяется жидкими испражнениями. При преобладании в пище углеводов испражнения могут быть жидкими с примесью слизи, желто-зеленого цвета, с кислой реакцией, при лабораторном исследовании в них находят много крахмала, клетчатки, жиров, лейкоциты (мучнистый кал). Избыток белка в рационе может быть причиной появления белкового кала: кашицеобразного, грязно-серого цвета с гнилостным запахом, щелочной реакции, при лабораторном исследовании в нем выявляют соли жирных кислот, много детрита (продуктов распада тканей). Приложение 3.в — гипотрофия II степени (подкожная клетчатка почти полностью отсутствует на животе и груди, на других участках туловища, конечностях и лице толщина ее уменьшена) При гипотрофии II степени наблюдаются гипохромная анемия, гипо- и диспротеинемия, уменьшение активности пищеварительных ферментов. На фоне резкого снижения резистентности организма часто развиваются инфекционно-воспалительные заболевания. Гипотрофия III степени, или атрофия (рис., г), отмечается в основном у детей первых 6 месяцев жизни и характеризуется резким истощением ребенка. Дефицит массы тела превышает 30%. Подкожная клетчатка исчезает на всех участках тела, иногда сохраняется очень тонкий слой на щеках, индекс упитанности Чулицкой отрицательный. Приложение 4. г — гипотрофия III степени (подкожная клетчатка отсутствует, кожа морщинистая, собирается в складки, лицо имеет старческий вид, живот вздут.) Кривая прибавки массы тела плоская или направлена вниз. Наблюдается выраженная задержка роста (на 7—10 см) и психомоторного развития. Характернынарастающая вялость, гиподинамия, отсутствие реакции на внешние раздражители. Лицо ребенка становится морщинистым, «старческим», приложение 5. д – «старческое» лицо при гипотрофии III степени лазные яблоки и большой родничок западают. Кожа бледно-серая, сухая, тургор тканей резко снижен, кожная складка не расправляется. Видимые слизистые оболочки сухие, ярко-красного цвета. Мышцы атрофичны, тонус их обычно повышен. Дыхание поверхностное, нередко возникают различные виды патологического дыхания и периодические остановки дыхания. Тоны сердца глухие, сердечные сокращения редкие, неритмичные; АД понижено. Живот вздут или втянут. Как правило, наблюдаются запоры, «голодный кал». Мочеиспускание редкое, мочи мало. Температура тела обычно понижена. Часто присоединяется вторичная инфекция, протекающая без выраженных клинико-лабораторных признаков воспаления. При отсутствии лечения ребенок погибает. 2.1.Диагноз. Систематическое определение во время беременности размеров головки, длины и предполагаемой массы плода дозволяет своевременно заподозрить развитие, внутриутробной гипотрофии. В этом случае беременную направляют в стационар для уточнения диагноза и выявления причины гипотрофии плода. Ведущим методом диагностики гипотрофии плода является ультразвуковое сканирование, при котором определяют размеры плода, в т.ч. бипариетальный размер головки, копчиково-теменной. На основании этих размеров по специальным таблицам вычисляют истинную массу плода. Повторяя исследование через 2—4 нед., устанавливают средний прирост размеров плода за неделю. Диагноз внутриутробной гипотрофии у новорожденного ставят на основании сравнения показателей его массы и длины с соответствующими для данного гестационного возраста. Постнатальную гипотрофию диагностируют на основании оценки состояния питания (главным образом учитывают степень выраженности подкожной клетчатки, величину дефицита массы тела и индекс упитанности Чулицкой), роста и психомоторного развития. Дефицит массы тела ребенка необходимо определять по отношению к его росту (а не к возрасту), пользуясь специальными росто-весовыми таблицами. Это позволяет учесть конституциональные особенности физического развития и избежать ошибочного диагноза гипотрофии удетей с задержкой роста. При выявлении гипотрофии необходимо углубленное обследование ребенка для уточнения всех возможных причин ее развития. Особенности сестринского ухода и лечение гипотрофии. При выявлении гипотрофии плода проводят коррекцию питания беременной, назначают витамины, метионин, а также сосудорасширяющие и спазмолитические средства, улучшающие плацентарное кровообращение. После рождения при ослабленном сосательном или глотательном рефлексе кормление ребенка проводится через зонд. Частота кормлений 7—8 раз в сутки. Расчет объема и суточной калорийности проводят так же, как и при постнатальной гипотрофии (см. ниже). В первые 7 дней жизни дают только грудное молоко, затем при улучшении состояния вводят 5—7 г творога в сутки. Принципы ухода такие же, как за недоношенными детьми. В течение первой недели, особенно при гипотрофии II и III степени, показаны переливание плазмы, витаминотерапия (витамины В1, В6, В12 в возрастных дозировках). К концу первого месяца на фоне улучшения состояния назначают анаболические стероиды, апилак. При постнатальной гипотрофии I степени лечение проводят амбулаторно, при гипотрофии II и III степени — в стационаре (желательно в боксированных палатах). Основными принципами лечения являются устранение причины гипотрофии, диетотерапия, организация правильного ухода за ребенком, устранение метаболических нарушений и витаминной недостаточности, проведение стимулирующей терапии, санация очагов инфекции в организме. Характер лечебных мероприятий определяется индивидуально в зависимости от причин и степени тяжести гипотрофии. Когда при контрольном расчете (Приложение 1) устанавливают, что питание не покрывает потребности организма в пищевых веществах и энергии, осуществляют необходимую коррекцию. Так, если ребенок первых месяцев жизни из-за гипогалактии у матери получает недостаточное количество грудного молока, назначают докорм донорским молоком или молочными смесями. Применяют также специальные молочные смеси с повышенным содержанием того или иного вещества, а в тяжелых случаях прибегают к внутривенному введению растворов глюкозы, белковых гидролизатов. При проведении диетотерапии используют двухфазный метод питания: в первой фазеуточняют переносимость пищи, во второй назначают усиленное питание, покрывающее потребности в пищевых веществах и восстанавливающее исчерпанные резервы. При гипотрофии I степени первая фаза длится обычно 1—3 дня; калорийность и объем пищи могут быть несколько уменьшены по сравнению с нормой в зависимости от аппетита и переносимости пищи. Во вторую фазу ребенок должен получать белки, углеводы и калории из расчета на 1 кг долженствующей массы тела, а жиры — из расчета на 1 кг фактической массы тела. При гипотрофии II и III степени первая фаза длится не менее 5—7 дней, в это время назначают 2/3, 1/2 или 1/3 необходимой суточной калорийности (табл. 2) Расчет белков и углеводов при гипотрофии II степени проводят на долженствующую массу тела, при гипотрофии III степени на приблизительно долженствующую массу тела (фактическую массу + 20% от нее). Расчет жиров осуществляют на фактическую массу тела. Недостающее по объему количество пищи восполняют фруктовыми и овощными отварами, 5% раствором глюкозы, соками. Число кормлений увеличивают от 7—8 (при гипотрофии II степени) до 10 раз (при гипотрофии III степени) в сутки, объем порций соответственно уменьшают. Кормить ребенка первого года жизни в первые дни рекомендуют грудным молоком. 2.2.Стартовая диетотерапия гипотрофий в начале периода выяснения. Таблица 2. | | | | | | | |Степень тяжести |V питания от должного|Частота кормления |Каллораж |Белковая нагрузка |Длительность периода, | | |по массе тела | | | | | | | | |ккал/кг/сут |г/кг/сут |дни | | | | | | | | |I |2/3 |7 |100-105 |1,5 |1-2 || | | | | | | |II |1/2 |8 |75-80 |0,7 |3-7 | | | | | | | | |III |1/3 |10 |60 |0,6 |10-14 | В фазе усиленного питания количество пищи постепенно увеличивают(табл.3), вводят молочные смеси, затем продукты прикорма с тем, чтобы обеспечить нормальную суточную калорийность. В этом периоде при естественном вскармливании суточное количество белка рассчитывают, исходя из 2—2,5 г/к(в возрасте до 1 месяца) или 2,5—3 г/кг (в возрасте старше 1 месяца). 2.3.Диетотерапия гипотрофий в периоде усиленного питания. Таблица 3. | | | | |Степень тяжести |Каллораж |Белковая нагрузка | | |ккал/кг/сут |г/кг/сут | | | | | |I |140-160 |3,5 | | | | | |II |160-180 |4,0 | | | | | |III |200 |4,5 | При искусственном вскармливании адаптированными молочными смесями типа «Альпрем», «Фрисопре», «Пре-Нутрилон» (рис., е)количество белка должно составлять 3,5 г/кг в сутки. Количество жиров и углеводов постепенно доводят до возрастной нормы. Приложение 6. е – смеси для детей с низкой массой тела Глава 3.Лечение. Лечение больных,начинают с полного парентерального питания или кормят через зонд. При парентеральном питании в 1-й день суточная калорийность вводимых растворов должна составлять 60 ккал/кг (это предупреждает распад собственных белков организма), затем она постепенно повышается до возрастной потребности, а при необходимости ее увеличивают еще на 10—15%. Потребность в белке восполняется растворами аминокислот (в 1-е сутки их вводят из расчета 0,6—0,7 г/кг. постепенно увеличивая дозу до 2,0—2,5 г/кг в сутки). Потребность в жире покрывается за счет жировых эмульсий, суточная доза которых составляет вначале 0,5 г/кг, затем медленно повышается до 3—4 г/кг. Потребность в углеводах рассчитывается на недостающее количество калорий, используют 10 или 20% раствор глюкозы с тем, чтобы в сутки больной получал 15 г/кг углеводов. Растворы глюкозы и аминокислот распределяют равномерно в течение суток, а жировые эмульсии вводят дробно (каждые 6 ч), иногда одновременно с гепарином (50 ЕД/ч). С 3—4-го дня необходимо применять кокарбоксилазу, витамины С, В6, проводить мероприятия, направленные на устранение гипокалиемии, гипокальциемии, гипермагниемии. Полное парентеральное питание не следует осуществлять длительно. По мере улучшения общего состояния ребенка переходят на смешанное парентерально-энтеральное питание. Вначале пищу вводят в желудочно-кишечный тракт с помощью зонда,уменьшая количество парентерально вводимых растворов. Детям раннего возраста внутрь дают грудное молоко,а при его отсутствии — адаптированные молочные смеси (при лактазной недостаточности молочные смеси, не содержащие лактозу). Детям старше 6 мес. можно назначать энпиты (белковый, жировой). Как только позволит состояние больного, переходят полностью на энтеральное питание через рот. Постепенно диету расширяют, приближая ее к физиологической. Приложение 7. ж – низколактозные смеси. В случае гипотрофии, обусловленной ферментопатиями, назначают специальное лечебное питание в зависимости от характера выявленной патологии. Так, принепереносимости лактозы показано использование низколактозных смесей (приложение 7, ж), в которых лактозы значительно меньше, чем в молоке. При гипотрофии, возникшей на фоне пороков развития пищеварительной системы, эндокринной патологии, поражений ЦНС проводят лечение основного заболевания. Всем детям с гипотрофией независимо от ее причины назначают витамины, ферментные препараты (например, пепсин, абомин, панкреатин, панзинорм, фестал), стимулирующие средства (апилак, дибазол, в тяжелых случаях — анаболические гормоны, иммуноглобулин, плазма), массаж, ЛФК, УФ-облучение.Ребенок должен находиться в светлом, регулярно проветриваемом, облучаемом бактерицидной лампой помещении, при температуре 24—27°. При отсутствии очагов инфекции организуют прогулки на открытом воздухе или веранде (при температуре воздуха ниже — 5°). Ежедневно (при отсутствии противопоказаний) рекомендуются теплые ванны (38°). 3.1.Диспансеризация. Диспансеризация. Дети с гипотрофией находятся под диспансерным наблюдением педиатра, осматриваются врачом не реже 1 раза в 2 недели. При каждом осмотре проводятся антропометрия, расчет и коррекция питания. Периодически назначают ферментные препараты, витамины, стимулирующие средства, массаж, ЛФК. 3.2.Прогноз. При гипотрофии I и II степени в случае своевременного и адекватного лечения, как правило, благоприятный. При гипотрофии III степени летальность может достигать 30—50%. 3.3.Профилактика. Внутриутробной гипотрофии включает соблюдение режима дня и рациональное питание женщины во время беременности; исключение производственных вредностей и других факторов, оказывающих неблагоприятное влияние на плод; систематический контроль за состоянием беременной и плода, своевременное лечение патологических состояний беременной (например, токсикозов беременных) и гипоксии плода. В постнатальном периоде необходимо следить за питанием кормящей матери. Важное значение, имеют ранняя диагностика и лечение гипогалактии. Следует своевременно переводить ребенка на смешанное или искусственное вскармливание, вводить прикорм по возрасту, контролировать динамику нарастания массы тела ребенка, соблюдение правил ухода за ним. Заключение. В заключениеследует указать, что разработанная нами компьютерная программа представляет собой законченную систему, которая содержит всю необходимую для клинициста информацию о развитии плода. После введения в компьютер всех необходимых биометрических параметров на экране дисплея отображаются 10 различных показателей. Среди них срок беременности, предполагаемые масса и длина плода, средняя теоретическая масса и длина плода для данного срока гестации, задержка в развитии, выраженность отставания плода в массе и длине (в нед, днях), степень гипотрофии и ее форма (симметричная и асимметричная). Представленные данные свидетельствуют, что ультразвуковая компьютерная фетометрия представляет ценный метод, использование которого позволяет получить важную информацию о характере развития плода и наметить наиболее рациональную тактику ведения беременности. Список литературы. 1. «Педиатрия» под ред. Н.П. Шабалова: С.-П. «СпецЛит» 2002 г. 2. «Детские болезни» под ред. Л.А. Исаевой: М. «Медицина» 1987г. 3. «Справочник неонатолога» под ред. В.А. Таболина, Н.П. Шабалова: Л. «Медицина» 1984 г. 4. Шабалов Н.П. «Неонатология» Т.1 : С.-П. «СпецЛит» 1997 г. 5. Ежова Н.В., Русакова Е.М., Кащеева Г.И. «Педиатрия»: Минск «Высшая школа» 2003г. 6. Запруднов А.М., Григорьев К.И. «Детские болезни»: М. «Медицина» 1997г. 7. Тульчинская В., Соколова Н., Шеховцева Н. «Сестринское дело в педиатрии»: Ростов-на-Дону «Феникс» 2003г. 8. Соколова Н., Тульчинская В. «Сестринское дело в педиатрии: Практикум»: Ростов-на-Дону «Феникс» 2003г. 9. Поляков К.А., Макарова О.А., Кузнецова М.А «Оптимизация работы детской поликлиники по антенатальной охране плода и наблюдению за новорожденным» Учебно-методические рекомендации: Издательство Саратовского медицинского университета 2001 г. Приложения. Приложение 1. а. [pic] Приложение 2.б. [pic] Приложение 3.в. [pic] Приложение 4.г. [pic] Приложение 5.д [pic] Приложение 6.е. [pic][pic][pic] Приложение 7.ж. [pic][pic] |