Реферат. Мед. док. Введение медицинской документации в стоматологии
 Скачать 23.61 Kb.
|
|
ФГБОУ РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Кафедра стоматологии Реферат На тему: Введение медицинской документации в стоматологии Выполнил: Студент 5 курса 1А группы Стоматологического факультета Мамедов Иззат Икрамович Ростов на Дону 2022 год Содержание Введение Медицинская документация в стоматологии Форма № 043/у-06 Форма № 037/у-06 Формы № 039/у-06 Заключение Список литературы Введение Правильное и качественное заполнение медицинской карты характеризует профессиональный уровень врача, является неотъемлемой частью лечебного процесса и одной из важнейших обязанностей лечащего врача, врача-консультанта, врача-специалиста, описывающих результаты дополнительных методов обследования. Работа с медицинской картой начинается с момента обращения пациента в поликлинику и отражает обоснованность всех этапов диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний, позволяет оценить течение патологического процесса и эффективность проведенных мероприятий. Кроме этого медицинская карта, являясь юридическим документом, становится основным источником, определяющим решение правовых вопросов, касающихся ответственности врача и пациента Медицинская карта стоматологического больного является компонентом медицинской документации и в переводе с латинского (documentum) обозначает «доказательство». По определению Большой медицинской энциклопедии, медицинская документация – это система отчетно-учетных документов, предназначенных для записи и анализа данных, характеризующих состояние здоровья отдельных лиц, объем, содержание и качество оказываемой медицинской помощи. Карта необходима, с одной стороны, для описания стоматологического статуса пациента, для учета всех манипуляций, проделанных врачом в ходе лечения, а с другой стороны, для обоснования защиты интересов стоматологической клиники (прежде всего, в суде). Медицинская документация в стоматологии Согласно приказу МЗ Республики Беларусь от 22.08.2006 г. № 658 «Об утверждении форм первичной медицинской документации в стоматологии» для стоматологических учреждений рекомендована следующая документация: – учетная форма № 043/у-06 «Стоматологическая амбулаторная карта»; – учетная форма № 037/у-06 «Листок ежедневного учета работы врача – стоматолога»; – учетная форма № 039/у-06 «Дневник учета лечебно-профилактической работы врача-стоматолога». Ведение медицинской документации является обязательной частью работы врача-стоматолога. Правила заполнения медицинской документации должны соблюдать юридические лица независимо от форм собственности, а также индивидуальные предприниматели, оказывающие стоматологическую помощь Ведение медицинской документации необходимо: 1) для фиксации данных о состоянии стоматологического здоровья пациента в момент обращения и в процессе лечения; 2) наблюдения за результатами ранее проведенного лечения; 3) планирования профилактических мероприятий и их эффективности; 4) преемственности в работе врачей. Анализ медицинской документации дает возможность планировать объем стоматологической помощи и ресурсов, необходимых для этого; разобраться в обстоятельствах, при которых возникают врачебные ошибки и правонарушения. Форма № 043/у-06 Является основным документом первичной медицинской документации, имеющим юридическую силу и носящим служебный характер. Она необходима для документирования лечебно-диагностического процесса при оказании амбулаторно-поликлинической, специализированной медицинской стоматологической помощи на всех видах стоматологического приема — терапевтического, амбулаторно-хирургического, ортопедического, ортодонтического, смешанного, на бюджетной и платной основе, взрослого или детского населения. Ее можно использовать для оценки эффективности и качества стоматологической помощи конкретному пациенту. Форма № 043/у-06 хранится в регистратуре организации в течение десяти лет после последнего посещения пациента, после чего передается на хранение в архив организации. Она ведется на каждого пациента, которому в данной организации оказывается стоматологическая помощь (консультативная, диагностическая, лечебная, профилактическая) при каждом посещении пациентом врача-стоматолога. Заполняется во время приема пациента путем внесения необходимых сведений в предусмотренные разделы, графы, строки и таблицы. Стоматологическая амбулаторная карта (САК) — юридический документ. В данной карте больного отражают весь комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, проводимых при обращении в стоматологическое учреждение. Первая страница САК (ее часто называют «паспортная часть») посвящена записи сведений о пациенте. Ее заполняют в регистратуре лечебного учреждения медицинские регистраторы. В строку «наименование организации здравоохранения» вносится наименование организации. Вторая страница САК («лист назначений и учета нагрузок рентгенологических исследований») посвящена записи учета нагрузок рентгенологических исследований, проведенных пациенту. Эту страницу заполняет рентгенлаборант, проводящий данное исследование. Раздел «обследование пациента при первичном обращении» состоит из подразделов: «причина обращения, жалобы», «состояние общего здоровья со слов пациента», «внешний осмотр», «стоматологический статус», «общий план лечения по результатам обследования пациента при первичном обращении» Данный раздел заполняется врачом-стоматологом, который провел обследование пациента при первичном посещении данной организации. Первичным посещением является посещение пациента, впервые обратившегося в текущем году за стоматологической помощью в данную организацию независимо от характера обращения. Любое другое посещение пациентом стоматолога в данной организации в текущем году является повторным. В строку «причина обращения, жалобы» кроме этих данных вносят информацию о развитии заболевания (время появления первых признаков заболевания, динамика развития заболевания, проводимое ранее лечение, его результаты). В таблицу «состояние общего здоровья со слов пациента» вносятся данные со слов пациента либо его законного представителя, супруга (ги), близкого родственника) о состоянии общего здоровья пациента, перенесенных и сопутствующих заболеваниях, состояниях, аллергоанамнезе, наследственности, профессиональных вредностях, условиях жизни. Эти данные позволяют врачу адекватно оценить состояние общего здоровья пациента и установить взаимосвязь стоматологического здоровья с общесоматическим состоянием. Кроме того, изучение общесоматического здоровья позволяет врачу выявить пациентов группы риска. Эти пациенты требуют особого внимания при выборе методов диагностики (Rh-графия, ультразвук) и лечения (использование анестетиков, медикаментов). Повышенное внимание врача к вопросам асептики и антисептики необходимо при работе с пациентами, страдающими инфекционными заболеваниями (туберкулез, СПИД). В строке «другое» при необходимости отмечаются вредные привычки (табакокурение, прикусывание щеки, губ, твердых предметов и т. п.), наследственные факторы, условия жизни и иные сведения, имеющие существенное отношение к состоянию общего и стоматологического здоровья пациента. В строку «конфигурация лица» вносятся данные о конфигурации лица (например, не изменена, асимметрия и так далее), выраженности носогубных и подбородочных складок, снижении высоты нижней трети лица, другие особенности. В строку «состояние кожных покровов, красной каймы губ» вносятся данные о состоянии кожных покровов, красной каймы губ. В строку «состояние региональных лимфатических узлов» вносятся данные о состоянии поднижнечелюстных, подъязычных, околоушных, шейных лимфатических узлов (увеличенные, эластичные, плотные, спаянные, подвижные, безболезненные, болезненные и др.). После сбора анамнеза, жалоб и внешнего осмотра врач приступает к обследованию стоматологического статуса, запись которого проводят на следующей странице САК. В этот подраздел вносятся данные о состоянии зубов, зубных рядов, десны, периодонта, слизистой оболочки рта, гигиены полости рта. Состояние зубов отмечается в соответствующих ячейках зубной формулы условными обозначениями, приведенными в таблице «условные обозначения». Состояние гигиены полости рта отмечается в таблицах «OHI-S» (взрослым и детям с постоянным прикусом) «PLI» (детям) и строке «оценка индекса». Порядок ведения учетной формы № 037/у-06 «Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога» Для ежедневного учета работы врачей-стоматологов, оказывающих амбулаторно-поликлиническую и специализированную медицинскую стоматологическую помощь, используется форма первичной медицинской документации № 037/у-06 «Листок ежедневного учета работы врачастоматолога». Эта форма состоит из 8 граф, заполняется после приема каждого пациента (прил. 10). В графе «диагноз» указывают диагноз и его код. Например: пульпит — код 40; кариес дентина — код 30; гингивит — код 61; зубные отложения — код 15; апикальный периодонтит — код 50; плоский лишай — код 62 (заболевания слизистой оболочки полости рта). Профилактические 17 мероприятия кодируются следующим образом: беседа, мотивация, обучение гигиене — код 110, контроль гигиены — код 111, применение фторпрепаратов местно — код 112. Код любого стоматологического заболевания выставляется, если лечение закончено полностью. В графе «лечение» врач кратко описывает проведенное лечение. Например, если пломбируется зуб по поводу кариеса, то надо указать вид пломбировочных материалов, а также способ его отверждения (химическое или фотоотверждение). Если проводилось эндодонтическое лечение, то необходимо указать, какими материалами запломбировали корневые каналы (гуттаперчевые штифты с силлером, паста и др.). В последнюю графу записываются условные единицы трудоемкости (УЕТ). Нормативы трудовых затрат на стоматологические услуги регламентированы письмом МЗ Республики Беларусь от 02.04.2009 г. № 03-3-09/1027. Нормативы УЕТ определяют трудозатраты на выполнение одного завершенного случая оказания стоматологической услуги, одного вида работы в соответствии с техническими характеристиками работ. Порядок ведения учетной формы № 039/у-06 «Дневник учета лечебно-профилактической работы врача-стоматолога» «Дневник учета лечебно-профилактической работы врача-стоматолога» является основным отчетным документом, отражающим объем работы, проведенной стоматологом за месяц. Дневник заполняется ежедневно на основании формы № 037/у-06 «Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога». Его заполняют после приема всех пациентов. Он содержит графы, которые заполняют в соответствии с имеющимися обозначениями и кодами. Форма включает разделы: «число посещений», «профилактическая работа», «диагноз по законченному лечению», «амбулаторно-хирургическое лечение», «терапевтическое лечение», «ортодонтическое лечение и ортопедическое лечение» (табл. 7). В каждом разделе приведен перечень позиций, которые должен выбрать и отметить стоматолог исходя из объема работ, оказанных им в течение рабочего дня. В строке «дата» цифрами вносятся даты (числа) рабочих дней соответствующего месяца. Общее количество отработанных рабочих дней в конце месяца суммируется и выставляется в графе «всего». В графе «всего» суммируются данные за месяц по каждой строке графы «наименование позиций». В раздел «профилактическая работа» вносят данные о работе, проводимой в плановом порядке в организованных коллективах (школа, детские сады и т. д.) В раздел «диагноз по законченному лечению» вносятся данные только о тех пациентах, которым поставлен окончательный диагноз, и лечение по нему закончено. Его заполняет стоматолог-терапевт В строку «беседа, мотивация, обучение гигиене» вносятся данные о количестве пациентов, обученных методам чистки зубов на моделях, или с которыми проведена беседа с использованием других наглядных пособий. В строку «контроль гигиены» вносятся данные о количестве пациентов, у которых была проконтролирована гигиена рта с применением специальных индексов или красителей. В строку «удаление зубных отложений» вносятся данные о количестве пациентов, которым удаляли зубные отложения любым способом В строку «число лиц, закончивших периодонтологическое лечение» вносится количество лиц, периодонтологическое лечение которых закончено. Законченным периодонтологическим лечением является проведенный комплекс стоматологических мероприятий по лечению заболеваний периодонта, выполненный пациенту в полном объеме. В строку «запломбировано постоянных зубов (всего зубов)» вносится суммарное количество постоянных зубов, в которых закончено лечение кариеса, пульпита или апикального периодонтита путем наложения постоянных пломб. Далее указывается число пломб, выполненных из различных материалов. Законченным терапевтическим лечением является проведенный комплекс медицинских стоматологических терапевтических мероприятий по диагностике, лечению и профилактике стоматологических заболеваний, выполненных пациенту по показаниям в полном объеме. Строки «амбулаторно-хирургическое лечение», «ортодонтическое лечение», «ортопедическое лечение» заполняет врач-стоматолог, ведущий соответствующий прием, аналогично предыдущим строкам. Графы с кодами 600, 610, 620, 700, 701, 710, 711 заполняют врачи любых специальностей. В строку «условные единицы трудоемкости (УЕТ)» вносятся данные о работе, выполненной врачом-стоматологом за рабочий день, выраженные в условных единицах трудоемкости. Наименование позиций Код Рабочие дни месяца Всего Число лиц, снятых с диспансерного учета (всего): 710 в т. ч. детей 711 Условные единицы трудоемкости (УЕТ) 800 Заключение Врач несет моральную и юридическую ответственность за проводимую диагностику, профилактику и лечение возникшего у пациента заболевания. Высокое качество оказания медицинской помощи предполагает отсутствие претензий к врачу. Однако в ряде случаев могут возникать конфликты, в которых пациент считает действия врача непрофессиональными. В этой ситуации медицинская документация может служить объектом судебно-медицинской экспертизы. В области стоматологии это утвержденная МЗ Республики Беларусь стоматологическая документация. Поэтому, с целью защиты своих действий, врачу необходимо: 1) получить информированное согласие пациента на оказываемую услугу (метод диагностики, профилактики, лечения); 2) предупреждать необоснованные ожидания пациента по вопросам возможности лечения (диагностики, успеха профилактики, прогноза) имеющегося у него заболевания; 3) документально подтвердить выполнение всех необходимых составляющих медицинской услуги. Медицинским вмешательством (услугой) считается любое воздействие и (или) иная манипуляция, выполняемая медицинским работником при оказании медицинской помощи. Действия врача (медработника) могут нести профилактическую, диагностическую, лечебную и реабилитационную направленность Список литературы: http://rep.bsmu.by https://cyberleninka.ru https://www.gd.ru |