КР Страхование - копия. Введение Оценка надежности страховщика
 Скачать 62.41 Kb.
|
|
Оглавление Введение………………………………………………………………………………3 1.Оценка надежности страховщика…………………………………………………4 2.Добровольное и обязательное медицинское страхование……………………….8 2.1.Обязательное медицинское страхование………………………………………..8 2.2. Добровольное медицинское страхование……………………………….…….20 2.3. Отличия обязательного и добровольного медицинского страхования состоят в следующем…………………………………..……………………………….……….22 3.Лицензирование страховой деятельности в РФ………………………………….23 3.1. Общее понятие о лицензировании страховой деятельности …………...…….23 3.2. Лицензирование страховой деятельности на территории РФ………...………31 4.Задача…………….…………………………………………………………….……35 Заключение…………………………………………………………..……………….36 Список литературы…………………………………………………………………..37 Введение Страхование - это сложный механизм, в котором непрофессионалу сложно разобраться. Как выбрать страховую компанию? На что нужно обращать внимание при сравнении предложений от различных страховщиков? Как отличить благонадежную компанию от очередной «пирамиды»? Как избежать обмана и не попасть в руки недобросовестного страховщика? Для решения этой задачи в странах с развитой экономикой потребители обращаются к специалистам. Во всем мире существует система консультирования потребителей, опирающаяся на многолетний опыт страхования. Исходя из множества показателей, специализированные агентства определяют надежность компаний и составляют на этой основе их рейтинги. На основании такого рейтинга страхователь может понять, стоит ли ему доверять деньги данной компании. К сожалению, в России на сегодня нет признанных рейтингов страховых компаний. Часто компании выстраиваются по валовому сбору премии, однако, как свидетельствует опыт, этот показатель не гарантирует их надежности: среди страховщиков-банкротов, оставивших после себя долги и недобрую память, были и вполне солидные компании. На сегодня в России еще нет системы профессионального, независимого консультирования потенциальных покупателей страховых услуг. Поэтому каждый, кто выбирает страховую компанию на российском рынке, должен четко представлять себе принципы отбора благонадежных страховщиков. Лицензия на проведение страховой деятельности является документом, удостоверяющим право ее владельца на проведение страховой деятельности на территории РФ при соблюдении им условий и требований, оговоренных при выдаче лицензии. Лицензии на осуществление страховой деятельности выдаются страховщикам (отдельно выделяется категория страховщиков, предметом деятельности. является . 1. Показатели надежности страховщика Основными факторами выбора компании являются ее надежность и качество предоставляемых страховых услуг. Надежность страховщика определяют следующие показатели: 1) размер активов страховщика - чем больше активы, тем надежнее компания. Большие активы обеспечивают высокую устойчивость компании при наступлении катастроф и крупных ущербов, а также бесперебойность выплат; 2) «возраст» компании - чем больше стаж работы компании на рынке, тем выше ее устойчивость. «Срок жизни» страховых «пирамид» невелик, поэтому если потребитель не хочет стать ее жертвой, он должен обратиться в компанию с длительной историей. Со временем компания набирается опыта, формирует профессиональную команду страховщиков и менеджеров. Если компания не ушла с рынка, значит, она устояла в многочисленных кризисах последнего времени, что также свидетельствует о ее надежности; 3) динамика сбора премии - прирост премии должен быть стабильным, без резких взлетов и падений, которые характерны для неустойчивых компаний. Надо иметь в виду, что честный страховой бизнес не приводит к быстрому обогащению. Поэтому слишком быстрое развитие компании может быть результатом ее участия в различных «серых» операциях, что повышает риск страхования в такой компании; 4) уровень выплат - сбор премии должен стабильно превышать выплаты, определяемые с учетом перестраховочных операций. Превышение сборов над выплатами свидетельствует о правильной тарифной политике, а также о том, что компания не занимается демпингом. Демпинговое снижение тарифов используется для привлечения дополнительной клиентуры, однако оно может привести к потере устойчивости. Как правило, «ценовые войны» страховых компаний, в которых используется необоснованное снижение тарифов, плохо оканчиваются для всех их участников. Поэтому потребители должны выбирать такие компании, которые на протяжении длительного времени поддерживают положительный платежный баланс (с учетом перестрахования). Особое внимание здесь следует обратить на страхование жизни. С другой стороны, слишком низкие выплаты показывают, что тарифы в данной компании завышены; 5) диверсификация деятельности - компания должна быть представлена на всех основных сегментах страхового рынка. В силу того, что возникновение катаклизмов в нескольких отраслях сразу маловероятно, компания, представленная на многих сегментах страхового рынка, более устойчива; 6) история выплат - если в активе компании имеются компенсации крупного ущерба, то она на практике уже доказала свою надежность. Особое внимание следует обратить на регулярность выплат, имеющиеся задержки, судебные иски к компании со стороны страхователей. Если имеется положительная история выплат на протяжении многих лет, данная компания может рассматриваться как благонадежная. Это также означает, что компания готова предоставить своим клиентам защиту от крупных потрясений: ее возможности, профессионализм сотрудников, эффективность перестраховочной защиты достаточны для преодоления трудностей, которые могут возникнуть у страхователя; 7) перечень основных клиентов - как правило, крупные клиенты имеют большие возможности для проверки надежности страховщика. Поэтому наличие авторитетных страхователей среди клиентов компании, которые при этом не являются ее учредителями, - дополнительная гарантия ее надежности. Крупные корпорации чувствительны к качеству и профессионализму страхового обслуживания. Поэтому наличие крупных и авторитетных страхователей показывает, что компания может обеспечить высокий уровень страхового обслуживания клиентов. При страховании объектов высокой стоимости помощь в выборе страховой компании или группы страховщиков может оказать страховой брокер, который должен владеть информацией и хорошо ориентироваться на страховом рынке. При выборе страховой компании физическому или юридическому лицу, имеющему потребность в страховании своих имущественных интересов, по-видимому, следует обратиться к средствам массовой информации. Информация, публикуемая в печати, в той или иной мере позволит потенциальному страхователю определиться в поиске необходимого ему страховщика. В еженедельнике «Экономика и жизнь» ежеквартально, но окончании квартала, публикуется информация о 100 крупнейших страховых компаниях России по объему собранных платежей и произведенных выплат. Одновременно в соответствии с Законом РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховщики обязаны опубликовать годовой баланс и счета прибылей и убытков после аудиторского подтверждения достоверности содержащихся в них сведений в печати. При необходимости, интересующие страхователей для оценки надежности страховщика показатели могут быть определены из публикуемых данных. Контроль за деятельностью страховых компаний России и их платежеспособностью осуществляет Федеральная служба России по надзору за страховой деятельностью, которая на основании представляемой финансовой отчетности проверяет основные показатели деятельности страховщика, в том числе его финансовую устойчивость. При нарушении страховщиками условий деятельности, предусмотренных действующим законодательством, к ним могут быть применены соответствующие санкции в виде предписания, приостановления действия лицензии или ее отзыва. В случае приостановления действия лицензии страховщик не имеет права заключать новые договоры страхования. Информация о санкциях, применяемых к неплатежеспособному или недобросовестному страховщику, публикуется в средствах массовой информации, что также может быть использовано потребителем при оценке надежности страховщика. Также особое внимание стоит обратить на филиальную сеть страховщика, ведь страховой случай с вами может произойти где угодно, а наличие развитой сети офисов с квалифицированными сотрудниками поможет вам быстрее решить проблему. Одним из главных условий выбора надежной страховой компании является оперативность и полнота исполнения обязательств по договорам страхования, т.е. необходимо проанализировать, как страховая компания организует работу по заключению договоров страхования и как выплачивает обусловленные договором страховые обязательства. И наконец, то, что будет сопровождать Вас в течение всего срока действия договора страхования и имеет огромное значение - это сервис страховой компании. Ведь сейчас, когда конкуренция огромная, привлечь клиентов только выгодными тарифами невозможно, сервис играет решающую роль. Компания должна уделять внимание каждому посетителю, вежливо, качественно и быстро отвечать на все интересующие вопросы клиента. Особенно важным сервис становиться в процессе урегулирования убытков - как быстро страховая реагирует на страховой случай, как она решает эту проблему, в какие сроки и при каких условиях выплачивает возмещение, и многое другое имеет большое влияние на отношение клиента к страховой компании и возможное дальнейшее его удержание. Глава 2. Добровольное и обязательное медицинское страхование. 2.1.Обязательное медицинское страхование Обязательное медицинское страхование (ОМС), будучи составной частью государственного социального страхования, обеспечивает всем гражданам минимальный гарантированный объем бесплатной медицинской и лекарственной помощи. Его можно определить как деятельность по защите здоровья населения, проводимую государством с целью оказания медицинской помощи при наступлении страховых случаев за счет накопленных денежных средств. 28 июня 1991 года был принят Закон РФ № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", который заложил основы обязательного медицинского страхования граждан. Основной целью медицинского страхования является гарантия гражданам при возникновении страхового риска получить медицинскую помощь за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Кроме того, цель обязательного медицинского страхования также состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему обязательного медицинского страхования следует рассматривать с 2-х точек зрения. С одной стороны, - это составная часть государственной системы социальной защиты (является частью системы социального страхования). С другой стороны, обязательное медицинское страхование представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. Обязательное медицинское страхование носит всеобщий характер. Статья первая Закона о медицинском страховании граждан в РФ закрепляет право всех граждан независимо от пола, возраста, места жительства на получение медицинской помощи на территории РФ в соответствии с базовой программой ОМС. Правовыми основами обязательного медицинского страхования являются: - Конституция Российской Федерации; - Гражданский кодекс Российской Федерации (Часть вторая, глава 48); - Закон Российской Федерации от 28.06.1991 года N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и законодательные документы, регулирующие деятельность федерального и территориальных фондов ОМС; - Закон Российской Федерации от 27.11.1992 года № 4015-I «Об организации страхового дела в Российской Федерации»; - Федеральный закон от 16.07.1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования»; - Постановление Правительства РФ от 23.01.1992 года № 41 «О мерах по выполнению Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР»; - Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан, утвержденные Федеральным фондом ОМС 03.10.2003 г. № 3856/30-3/и, и иные нормативно-правовые документы федерального и территориального уровней управления ОМС. К субъектам обязательного медицинского страхования относятся страховые медицинские организации (страховщики), страхователи, граждане (застрахованные), медицинские организации (выгодоприобретатели). Страховая медицинская организация действует на основании лицензии, и помимо обязательного медицинского страхования имеет право осуществлять только добровольное медицинское страхование. Страхователями по обязательному медицинскому страхованию являются[3]: - работодатели и иные плательщики единого социального налога, заключившие договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией; - органы исполнительной власти субъекта РФ, заключившие договоры обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией в отношении неработающего населения, за исключением пенсионеров; - Пенсионный фонд РФ, заключивший договор обязательного медицинского страхования в отношении пенсионеров; - Фонд обязательного медицинского страхования России, в случае если плательщики ЕСН, орган исполнительной власти субъекта РФ, Пенсионный фонд РФ не заключили договоры обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией. Плательщики ЕСН заключают договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией. В такой ситуации плательщик ЕСН получает налоговый вычет по единому социальному налогу в размере всей части ЕСН, уплачиваемой фондам обязательного медицинского страхования. Размер страхового взноса, уплачиваемого плательщиком ЕСН по договору обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации, должен быть меньше размера части ЕСН, уплачиваемой фондам обязательного медицинского страхования, примерно на сумму, равную расходам фонда обязательного медицинского страхования на осуществление своих функций, в случае если фонд обязательного медицинского страхования в отношении с застрахованными такого плательщика ЕСН будет выступать страхователем. Взносы по договору обязательного медицинского страхования, уплачиваемые плательщиком ЕСН страховой медицинской организации, признаются расходами, уменьшающими налогооблагаемую базу по налогу на прибыль, в размере всей суммы взносов. У плательщиков ЕСН есть выбор - вместо заключения договора обязательного медицинского страхования и уплаты взноса страховой медицинской организации плательщик ЕСН может просто уплачивать соответствующую часть единого социального налога Фонду обязательного медицинского страхования России. В такой ситуации страхователем в отношении работников этого плательщика ЕСН и (или) его самого будет выступать Фонд обязательного медицинского страхования. Застрахованные получают полисы обязательного медицинского страхования непосредственно у страховой медицинской организации. Исключением может быть ситуация, когда плательщик ЕСН, заключивший договоры обязательного медицинского страхования, самостоятельно получает полисы в страховой медицинской организации и передает их застрахованным лицам. В случае если органы исполнительной власти субъектов РФ заключают договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, они являются страхователями неработающего населения за исключением пенсионеров. Если органы исполнительной власти субъекта РФ не заключают договоры обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, то они перечисляют платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения Фонду обязательного медицинского страхования России. В ситуациях, когда органы исполнительной власти субъекта РФ не заключили договоры обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, страхователем неработающего населения по обязательному медицинскому страхованию выступает Фонд обязательного медицинского страхования России. Пенсионный фонд РФ заключает договоры обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями в качестве страхователя в отношении пенсионеров. Страховые медицинские организации приобретают право осуществлять обязательное медицинское страхование пенсионеров на основании конкурса. Фонд обязательного медицинского страхования является страхователем работающего и неработающего населения, в отношении которого не заключены договоры обязательного медицинского страхования плательщиками ЕСН, органами исполнительной власти субъектов РФ, Пенсионным фондом РФ. В рамках своих обязанностей как страхователя Фонд обязательного медицинского страхования осуществляет учет лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию. Плательщики ЕСН, органы местной администрации и Пенсионный фонд РФ обязаны предоставлять Фонду обязательного медицинского страхования сведения о наличии заключенных ими со страховыми медицинскими организациями договоров обязательного медицинского страхования. Фонд обязательного медицинского страхования ведет персонифицированный учет граждан, в отношении которых плательщики ЕСН, органы исполнительной власти субъектов РФ, Пенсионный фонд РФ не заключили договоры обязательного медицинского страхования, а продолжают уплачивать единый социальный налог и платежи в бюджет Фонда обязательного медицинского страхования России соответственно. Таким образом, у Фонда обязательного медицинского страхования России будет сформирован банк данных о всех гражданах РФ, подлежащих обязательному медицинскому страхованию, о гражданах, в отношении которых заключены договоры обязательного медицинского страхования плательщиками ЕСН, органами исполнительной власти РФ и Пенсионным фондом России, а также сведения о лицах, в отношении которых Фонд обязательного медицинского страхования России должен выступать страхователем по договорам обязательного медицинского страхования. Существующая в настоящее время система фондов обязательного медицинского страхования (ФФОМС и ТФОМС) не обеспечивает должного уровня организации обязательного медицинского страхования. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования, считая себя самостоятельными юридическими лицами, фактически не подчиняются Федеральному фонду обязательного медицинского страхования, не исполняют требования нормативно-методических документов Федерального фонда обязательного медицинского страхования. При этом Федеральный фонд обязательного медицинского страхования не имеет действенных механизмов обязывания территориальных фондов обязательного медицинского страхования к исполнению нормативных актов, регулирующих обязательное медицинское страхование, поскольку территориальные фонды обязательного медицинского страхования реально подчиняются органам исполнительной власти субъекта РФ. Средства Фонда обязательного медицинского страхования являются государственной собственностью, но при этом не входят в состав бюджетов и изъятию не подлежат. Средствами обязательного медицинского страхования управляют Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС, которые созданы на основании «Положения о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования» и «Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», утвержденных Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.1993 г.[4] Фонд обязательного медицинского страхования не имеет права расходовать средства обязательного медицинского страхования на иные, нежели предусмотрено, цели, в том числе Фонд не имеет права перечислять полученные от плательщиков взносы и платежи на обязательное медицинское страхование непосредственно лечебным учреждениям или за счет указанных денежных средств приобретать медицинское оборудование и лекарственные препараты для лечебных учреждений. В основе положении о фондах обязательного медицинского страхования лежит правовая конструкция, учитывающая мировой опыт наиболее эффективной защиты общественных средств от нецелевого их использования. Создание фондов ОМС позволяет обеспечить финансовые условия для сохранения бесплатной для граждан медицинской помощи. В отличие от государственных финансовых органов, которые решают множество проблем, возникающих в национальном хозяйстве страны и отдельных ее регионов, и при необходимости используют средства бюджета здравоохранения на другие нужды, фонды ОМС занимаются финансированием только медицинской помощи, тем самым гарантируют целевое их использование. При этом территориальные фонды ОМС обеспечивают сбор страховых взносов и их использование на оплату медицинской помощи населению конкретной территории, а Федеральный фонд ОМС обеспечивает единство системы обязательного медицинского страхования в России и дотирует территориальные фонды при недостатке у них средств, вызванном объективными причинами (тяжелое состояние экономики, большое количество больных и пожилых людей и др.). Федеральный фонд ОМС осуществляет также сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС, проводит методическую работу по совершенствованию ее деятельности. Следует подчеркнуть, что фонды ОМС – это некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Фонды обязательного медицинского страхования построены по принципу публично-правового учреждения, то есть руководство деятельностью фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом – исполнительной дирекцией. Состав правления Федерального фонда ОМС утверждается органом законодательной власти Российской Федерации. Состав правления территориального фонда ОМС утверждается органом представительной власти территории. Председатель правления избирается членами правления Федерального (территориальных) фонда обязательного медицинского страхования. В составе правления Федерального (территориальных) фонда обязательного медицинского страхования предусмотрено участие двух представителей страхователей. Правление фонда обязательного медицинского страхования работает на общественных началах. Страхователи в составе правления фонда участвуют в определении направлений развития обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ и контролируют правильность использования средств ОМС. Обязательное медицинское страхование осуществляется на основании договора обязательного медицинского страхования, заключаемого между страховой медицинской организацией и страхователем. Договор обязательного медицинского страхования является публичным договором, и страховая медицинская организация не вправе отказать страхователю в его заключении. При этом согласно ст. 9 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования с определенной страховой медицинской организацией, вносить страховые взносы (платежи) в порядке, установленном законом и договором медицинского страхования. За отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйственных субъектов независимо от форм собственности от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции. В соответствии со ст. 9 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» у страхователя есть право выбора страховой медицинской организации. Реализуя это право страхователь должен прежде всего проверить, имеет ли страховая медицинская организация государственную лицензию на право осуществления страховой деятельности по обязательному медицинскому страхованию на данной территории, а также показатели ее финансового состояния и платежеспособность. Если страхователь удовлетворен степенью надежности выбранной им страховой медицинской организации, то он вправе принимать самостоятельное решение по заключению договоров обязательного медицинского страхования. Право страхователя на осуществление контроля за выполнением условий договора обязательного медицинского страхования может быть реализовано им путем организации и осуществления собственных проверок исполнения условий договора. Страхователь может поручить проведение проверки компетентной независимой экспертной организации (например, проверить соответствие установленным требованиям условий оказания медицинской помощи застрахованным и др.). Страхователь обязан вносить страховые взносы на ОМС в порядке, установленном действующим законодательством. В случае невыполнения данной обязанности взносы могут быть взысканы в принудительном порядке. Механизм принудительного взыскания взносов предусмотрен Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и установлен «Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования», утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.1993 и «Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование», утвержденной Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации № 1018 от 11.10.1993[5]. Страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования в пользу конкретного работающего гражданина сразу после подписания с ним трудового соглашения. Ответственность страхователя за уклонение от заключения договоров обязательного медицинского страхования определяется ст. 27 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». С момента расторжения трудового договора обязанности работодателя (как страхователя) по обязательному медицинскому страхованию перед работником прекращаются и переходят к другому страхователю, в зависимости от нового статуса застрахованного (безработный, работник другого предприятия, пенсионер и т.д.). Договор ОМС заключается в интересах граждан и предусматривает обязательства страховой медицинской организации (страховщика) по организации и финансированию медицинского помощи. Виды и объем медицинской помощи, за организацию и финансирование которой несет ответственность страховщик, определяются территориальной программой обязательного медицинского страхования, которая является приложением к договору ОМС. Страховой медицинский полис является документом, удостоверяющим факт заключения договора по обязательному (добровольному) медицинскому страхованию (п. 2 ст. 940 ГК РФ[6]). Поскольку договор страхования может быть заключен путем вручения страховщиком страхователю страхового полиса, страховой полис в данном случае должен содержать все существенные условия договора страхования, предусмотренные ст. 942 ГК РФ, в частности сведения: - о застрахованном лице; - о размере страховой суммы; - о сроке действия договора; - а также иные условия, предусмотренные в ст. 4 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Форма страхового медицинского полиса и Инструкция по его ведению утверждены Постановлением Правительства РФ от 23.01.1992 года № 41. Утвержденная Правительством РФ форма страхового полиса по обязательному медицинскому страхованию практически не отличается от формы страхового полиса по добровольному медицинскому страхованию и не содержит обязательных сведений, предусмотренных законодательством. В типовых формах полисов отсутствует указание на размер страховых взносов и страховой суммы. Если при обязательном медицинском страховании максимальный объем страховщика по индивидуальному риску не определяется, то при заключении договора добровольного медицинского страхования размер страховой суммы является существенным условием и, соответственно, на основании ст. 942 ГК РФ в обязательном порядке должен быть указан в полисе. То же касается размера страховых взносов в случае, когда факт заключения договора добровольного медицинского страхования удостоверяется страховым полисом, который должен содержать все существенные условия договора, в том числе условие о размере, сроке и порядке внесения страховых взносов, предусмотренные в ст. 4 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Страховой медицинский полис является документом, подтверждающим то, что страховщик, выдавший данный полис, будет оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованному гражданину. Типовыми правилами обязательного медицинского страхования (п. 6.2) предусмотрено, что в случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить полис обязательного медицинского страхования, он может указать застраховавшую его страховую организацию или обратиться за подтверждением в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, который обязан подтвердить медицинскому учреждению факт страхования гражданина. В соответствии с п. 6.1 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 03.10.2003[7], страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан. Особо необходимо оговорить положение иностранных граждан, временно находящихся на территории России. Согласно ст. 8 закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" иностранные граждане, постоянно проживающие в Российской Федерации, имеют такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации, если международными договорами не предусмотрено иное. Права иностранных граждан на получение медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования определяются для неработающих граждан характером их проживания на территории Российской Федерации (постоянным или временным), а для работающих на территории Российской Федерации иностранных граждан - правом работы на предприятиях, расположенных на территории Российской Федерации, независимо от характера проживания на территории Российской Федерации. Работающие на территории Российской Федерации иностранные граждане подлежат обязательному медицинскому страхованию независимо от факта постоянного проживания на территории Российской Федерации. Работодатель платит единый социальный налог (в рамках которого и предусмотрены отчисления в фонд обязательного медицинского страхования) с вознаграждения, выплачиваемого работнику - иностранному гражданину, равно как и с вознаграждения, выплачиваемого работнику - гражданину Российской Федерации. 1.2 Одновременно с этим Федеральный закон от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 1499-1), действующий с 1991 года и являющийся специальным законом, не был приведен в соответствие с законом "Об основах обязательного социального страхования". Субъектами медицинского страхования в соответствии с нормами Закона N 1499-1 выступают граждане, страхователи, медицинские учреждения и страховые медицинские организации (ст. 2). Основным недостатком данного закона является то, что он не содержит понятия "страховщик". Таким образом, общий и специальный законы не коррелируют друг с другом по вопросу субъектного состава отношений по обязательному медицинскому страхованию. В связи с этим многие государственные органы, в том числе и органы судебной власти, а также территориальные фонды обязательного медицинского страхования считают, что страховые медицинские организации не вправе осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию, так как они не являются некоммерческими организациями, созданными Правительством РФ, как то определено Законом N 165-ФЗ (ст. 6 и 13). Так, во многих субъектах РФ местное законодательство исключало страховые медицинские организации из числа субъектов обязательного медицинского страхования. Таким образом, в ряде субъектов РФ страховые медицинские организации не могут осуществлять деятельность даже в том случае, если они получили лицензию[8]. Функции страховщика в данной ситуации полностью возложили на себя территориальные фонды обязательного медицинского страхования[9]. У населения преимущества страховой медицины тоже не находят понимания в силу их неочевидности. Но это возможно, если страховщик стоит на стороне застрахованного, не ограничиваясь интересами экономии затрат. Серьезной проблемой ОМС является хроническое недофинансирование, связанное с платежами органов исполнительной власти за неработающее население. Эти платежи должны базироваться на стоимости территориальных программ ОМС. Однако до сих пор отсутствуют регламентирующие документы по расчету нормативов платежей. 2.2. Добровольное медицинское страхование. Введено с 1 октября 1992 года. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе договора между страхователем и страховщиком. Правила добровольного медицинского страхования, определяющие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно в соответствии с положениями Закона РФ от 27.11.92 г. № 4015-1 «О страховании». Конкретные условия страхования определяются при заключении договора страхования. В качестве субъектов добровольного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан. При признании судом страхователя в период действия договора ДМС недееспособным полностью или частично его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного. Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие добровольное медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским страхованием. Медицинскими учреждениями в системе добровольного медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления. Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом является плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи. С 1 января 1993 года юридическим лицам, направляющим средства из прибыли на добровольное медицинское страхование работников предприятия, членов их семей, лиц, ушедших на пенсию с данного предприятия, представляются налоговые льготы в размере до 10% от суммы, направленной из прибыли на эти цели. 2.3. Отличия обязательного и добровольного медицинского страхования состоят в следующем: 1. Обязанность страхования при ОМС вытекает из закона, а при ДМС - основана только на договорных отношениях, что, однако, не исключает необходимости осуществления ОМС путем заключения договора страхования страхователем со страховщиком (ст.936 ГК РФ ч.2). 2. Главное различие между ОМС и ДМС лежит в сфере отношений, возникающих между их субъектами при предоставлении медицинской помощи за счет страховых средств. Если ОМС осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, то ДМС реализуется лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан (индивидуальных или коллективных) и работодателей. 3. Из предыдущего отличия вытекает, в частности, и различие в том, кто является страхователями при ОМС и ДМС: при ОМС - это органы исполнительной власти и работодатели, при ДМС - граждане и работодатели. 4. Отношения по ДМС также, как и ОМС, относятся к социальному страхованию, преследующему цель организации и финансирования предоставления застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества, но по программам ДМС. Однако ДМС, в отличие от ОМС, не относится к государственному социальному страхованию. Во-первых, вследствие различия в реализуемых ими социальных интересах. Во-вторых, вследствие различия форм собственности и организационно-правовых форм страховых организаций, осуществляющих социальное страхование. При этом имеется в виду, что социальное страхование может быть не только государственным, но и муниципальным, а учитывая различия в его внутренней организации - также профессиональным (по отраслевому-профессиональному признаку) и международным. Таким образом, ОМС и ДМС отличаются друг от друга по вышеназванным видам классификации. 5. Вследствие вышесказанного, преследуя общие цели и имея общий объект страхования - ОМС и ДМС существенно различаются по субъектам страхования - у них различные не только страхователи, но и страховщики. У ДМС - это негосударственные организации, имеющие любую организационно-правовую форму, у ОМС - государственные организации. 6. ОМС и ДМС также отличаются по источникам поступления средств. У ДМС - личные доходы граждан или доходы организаций, у ОМС - налогоподобные сборы и налоги. Отличий может быть перечислено много, например, по механизмам правового регулирования, но я назвала самые основные. |