тема1. Введение введение в клиническую иммунологию
 Скачать 1.81 Mb.
|
ВВЕДЕНИЕВВЕДЕНИЕВ КЛИНИЧЕСКУЮ ИММУНОЛОГИЮ
Клетки иммунной системыАнтиген-презентирующие и фагоцитирующие клетки: Моноциты и макрофаги Дендритные клетки Нейтрофилы Эозинофилы Базофилы и тучные клетки Лимфоциты: Т-лимфоциты В-лимфоциты NK-клетки Стромальные клетки Миелоидные клетки: Дендритные клетки, моноциты/макрофаги, нейтрофилы, эозинофилы, базофилы Лимфоидные клетки: Врожденный иммунитет Приобретенный иммунитет Промежуточная зона NK B1, γδT, NKT αβT, B2 Клетки иммунной системы Органы иммунной системыЦентральные органы:
В центральных органах иммунной системы происходит антигеннезависимая дифференцировка Т- и В-лимфоцитов (иммунопоэз) Периферические органы:
В периферических органах иммунной системы происходит антигензависимая дифференцировка Т- и В-лимфоцитов (иммуногенез или иммунный ответ) Костный мозг Тимус Селезенка Лимфати-ческие узлы Пейеровы бляшки Кольцо Пирогова Иммунный ответ – комплекс реакций на генетически чужеродные агенты Антиген – вещество, которое способно вызвать иммунный ответ Иммунный ответ Гуморальный ответ АТ, выраб. плазмоцитами. Нейтрализация, опсонизация, лизис Внеклеточные патогены Клеточный ответ цитотоксический воспалительный CD8+ Цитолиз, опосред. CTL Воспаление. Фагоцитоз активир. Мф Внутриклеточные патогены локализуются в цитозоле локализуются в гранулах CD4+Th1, мф Тип ответа Клетки-участники ответа Эффекторный механизм Патогены, против которых направлен ответ CD4+Th2, B-лф Направления иммунологииНаправления иммунологииОбщая иммунология изучает клеточные и молекулярные основы иммунных реакций, их регуляцию, генетический контроль, а также роль иммунных механизмов в процессах индивидуального развитияЧастная иммунология носит прикладной характер, к ее основным направлениям относятся:
(коммюнике экспертов ВОЗ, МСИО, МААКИ, 1993).1. Своевременное выявление лиц с иммунодефицитом, установление у них уровня иммунного дефекта:- диагностика врожденной недостаточности иммунной системы (первичные иммунодефициты);- своевременное выявление приобретенных иммунологических дефектов (вторичные иммунодефициты).2. Специфическая диагностика аллергии.3. Диагностика аутоиммунной патологии.4. Диагностика лимфопролиферативных заболеваний.5. Разработка методов диагностики и оценки иммунного статуса.6. Выявление конкретного иммунологического дефекта и подбор способа иммунотерапии7. Оценка эффективности иммунотропной терапии и прогноза течения заболевания.Основные задачи клинической иммунологии 1. от внешней агрессии - инфекции2. от внутренней агрессии - опухолиИммунная система не только защищает организм от болезней, но и сама подвергаться заболеваниямИммунопатология – патологические процессы и заболевания иммунной системы.Алгоритм диагностики иммунопатологии Жалобы, анамнез, Клиническое обследование Объективные данные по органам и системам Предварительный диагноз Иммунопатологии нет, уточнение диагноза И м м у н о п а т о л о г и ч е с к и й с и н д р о м И м м у н о д и а г н о с т и к а Клинико-лабораторное обследование Инструментальное обследование Инфекционный Иммунодефицит (первичный, вторичный) Аллергический Аутоиммунный Лимфо-пролиферативный Оценка иммунного статуса в тестах I и II уровня Специфическое аллергологическое обследование Методы оценки ауто-сенсибилизации Оценка фенотипа клеток П о с т а н о в к а д и а г н о з а I этап – Выявление иммунопатологического синдрома1. Жалобы, сбор иммунологического (аллергологического) анамнеза.2. Физикальное обследование (объективные данныепо органам и системам)3. Общеклинические методы обследования:- лабораторные- инструментальныеII этап - Иммунодиагностика- оценка иммунного статуса- аллергологическое обследование- диагностика аутоиммунной патологииIII этап – Постановка диагнозаЖАЛОБЫ
Значимые моменты, выявляемые при сборе анамнеза:1. Наследственная предрасположенность к иммунопатологии:
Иммунологический (аллергологический) анамнез 2. Перенесенные заболевания Хронические рецидивирующие инфекции: - ОРВИ более 3-4 раз в год у взрослых и более 6 раз в год у детей;
Инфекционный мононуклеоз в анамнезе Прогрессирующие повреждения органов и тканей с замещением паренхимы соединительной тканью и формирование их функциональной недостаточности
4. Длительная терапия лекарственными препаратами с иммуносупрессивными свойствами:5. Принадлежность к группе риска:- наркомания- алкоголизм- курение6. Нарушение качества питания:7. Проведенные операции- спленэктомия, тонзиллэктомия, аденэктомияФизикальное обследованиеФизикальное обследованиеПохудание, у детей - снижение роста и веса, наличие врожденных уродств.Бледность или покраснение кожных покровов, наличие высыпаний, изъязвлений.Лимфаденопатия: лимфатические узлы: уменьшены или отсутствуют;увеличение лимфатического узла, группы лимфатических узловСпленомегалияГепатомегалияЛабораторные методы обследования
Инструментальные методы обследования1. Иммунодефицитное состояние с ведущим инфекционным синдром2. Аллергический синдром.3. Аутоиммунный синдром.4. Лимфопролиферативный синдром.В результате опроса больного, сбора анамнеза, физикального, лабораторного и инструментального обследования выясняют тип вероятного иммунопатологического синдрома Выделяют четыре основных иммунопатологических синдрома. В группу риска по иммунопатологическим состояниям с аллергическим синдромом следует включать больных: атопическим дерматитом, нейродермитом, экземой, бронхиальной астмой, поллинозом.В группу риска по иммунопатологии с ведущим аутоиммунным синдромом включают больных: ревматоидным артритом, рассеянным склерозом, с диффузными заболеваниями соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит), аутоиммунным тиреоидитом, неспецифическим язвенным колитом, с системными васкулитами. В эту же группу следует включать больных с гематологической патологией (гемолитические анемии, тромбоцитопении). В группу по иммунопатологии с ведущим лимфопролиферативным синдромом следует включать больных с опухолевыми процессами в иммунной системе (лимфомы, болезнь Ходжкина, острый и хронический лимфолейкоз, саркома Капоши).Алгоритм диагностики иммунопатологии Жалобы, анамнез, Клиническое обследование Объективные данные по органам и системам Предварительный диагноз Иммунопатологии нет, уточнение диагноза И м м у н о п а т о л о г и ч е с к и й с и н д р о м И м м у н о д и а г н о с т и к а Клинико-лабораторное обследование Инструментальное обследование Инфекционный Иммунодефицит (первичный, вторичный) Аллергический Аутоиммунный Лимфо-пролиферативный Оценка иммунного статуса в тестах I и II уровня Специфическое аллергологическое обследование Методы оценки ауто-сенсибилизации Оценка фенотипа клеток П о с т а н о в к а д и а г н о з а Иммунодиагностика:Иммунодиагностика:- иммунологическое обследование, оценка состояния иммунной системыИммунодиагностика позволяет:
Результаты оценки иммунного статуса выражаются в виде иммунограммы.Примеры иммунограмм - подозрение на иммунопатологию
1. Цельная периферическая кровь:- клетки крови;- сыворотка крови - жидкая фракция крови, освобожденная от фибриногена;- плазма крови - жидкая фракция крови,содержащая фибриноген испособная к образованию сгустков фибрина.2. Спинномозговая жидкость3. Синовиальная жидкость.4. Бронхоальвеолярная жидкость.5. Секреты слизистых.6. Моча.7. Слезная, зубодесневая жидкость и пр.8. Супернатанты культивируемых in vitro клеток9. Гомогенаты тканей.Тесты 1-го уровня Тесты 2-го уровня
2. При изучении клеток – на проточной лазернойцитофлуорометрииДля оценки иммунного статуса используются тесты 1-го и 2-го уровня.
Тесты первого уровня:
2. Процентное содержание и абсолютное количество Т- и В-лимфоцитов, NK-клеток3. Субпопуляции Т-лимфоцитов: Т-хелперы и Т-цитотоксическиелимфоциты4. Уровень иммуноглобулинов сыворотки крови классов М, G, А5. Фагоцитарная активность нейтрофилов.Если выявлены отклонения показателей в тестах первого уровня и полученная информация является недостаточной для диагностики и лечения, рекомендуется проведение тестов второго уровня.Комплекс тестов второго уровня может существенно варьировать в зависимости от поставленных врачом задач, часто они используются при научных исследованиях.Относительное и абсолютное число лейкоцитов и лимфоцитов периферической крови ЛейкоцитыЛейкоцитыНорма: 4,0 - 9,0 х 109/л или 4000-9000 клеток/мкл
Повышение числа лейкоцитов – это лейкоцитоз, снижение – лейкопения. Лейкоцитоз делится на физиологический и патологический. Причинами физиологического лейкоцитоза могут быть прием пищи, физическая работа, прием горячих и холодных ванн, беременность. По этой причине кровь следует сдавать натощак и перед этим не заниматься тяжелой физической работой. Патологический лейкоцитоз бывает при инфекционных заболеваниях (пневмонии, менингите, общем сепсисе и др.), различных воспалительных заболеваниях, вызванных микроорганизмами (фурункулезе, рожистом воспалении, перитоните и т. д.), лейкозах. Причины лейкопении: 1) воздействие некоторых химических веществ (например, бензола); 2) прием некоторых лекарственных средств (бутадиона, реопирина, сульфаниламидов, цитостатиков и др.); 3) радиация, рентгеновское излучение; 4) нарушение кроветворения; 5) заболевания крови (лейкозы) – лейкопеническая и алейкопеническая формы; 6) метастазы опухолей в костный мозг ЛимфоцитыЛимфоцитыНорма: абсолютное содержание 1,2–3,0 х 109/л или 1200-3000 клеток/мклпроцентное содержание 19–37%
Повышение числа лимфоцитов – лимфоцитоз, снижение – лимфопения Лимфоцитоз обнаруживается при вирусных инфекциях, некоторых бактериальных инфекциях (туберкулез), лимфопролиферативных заболеваниях. К лимфопении приводят аномалии развития лимфоидной системы, иммуносупрессивная терапия и ионизирующее излучение, ВИЧ-инфекция. Лимфопения является одной из характерных черт иммунодефицитного состояния. При нормальном количестве лейкоцитов относительный лимфоцитоз и лимфопения соответствуют абсолютному. Лимфоциты Т-лимфоциты – клетки, отвечающие за клеточный иммунитет. Тимус (Тhymus) Субпопуляции Т-лимфоцитов: αβТ-лимфоциты
γδТ-лимфоциты NKT-клетки В-лимфоциты – отвечают за развитие гуморального иммунитета и представление антигена Т-лимфоцитам. Вursa Fabricii у птиц Субпопуляции В-лимфоцитов: В-1 субпопуляция В-2 субпопуляция NK-клетки (натуральные или естественные киллерные клетки)
Маркеры клеток иммунной системы, выявляемые с помощью моноклональных антител, объединены в кластеры дифференцировки (англ. "cluster of differentiation«, CD)Создана единая номенклатура поверхностных маркеров клеток иммунной системы - Нoменклатура CD. В настоящее время известно более 300 CDГЛАВНЫЕ ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЕ CD-МАРКЁРЫ КЛЕТОК ИММУННОЙ СИСТЕМЫ
I. Исследование Т-системы иммунитетаТесты I уровня - количественное определение Т-лимфоцитовCD3+ Т-лимфоцитыCD3+CD4+ Т-хелперыCD3+CD8+ цитотоксические Т-лимфоцитыОпределение соотношения CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов – иммунорегуляторный индексТесты II уровняCD3+HLA-DR+ - генерализованный воспалительный процессCD4+CD8+ - клетки с измененным иммунофенотипомCD95+ - маркер апоптозареакция бластной трансформации (РБТЛ)цитотоксическая функция Т-клеток в реакциях с клетками-мишенями;Клеточный иммунный ответ Схема развития клеточного иммунного ответа цитотоксического типа Схема развития клеточного иммунного ответа воспалительного типа Т-лимфоциты (CD3+)Т-лимфоциты (CD3+)Норма:относительное содержание 55–80%абсолютное содержание 0,8–2,2 х109/л или 800-2200 клеток/мклКоличество Т-лимфоцитов повышается при:
- T-клеточные лейкозыСнижение содержания Т-лимфоцитов происходит при:- Некоторые виды инфекций (ВИЧ-инфекция)- Иммунодефицитные состояния- Приём иммуносупрессивных препаратовУвеличение абсолютного числа Т-клеток может быть связано с лимфоцитозом, снижение абсолютного числа Т-клеток - с лимфопенией (при нормальном относительном числе Т-лимфоцитов)Т-хелперы (CD3+CD4+) Норма: относительное содержание 31–49 %, абсолютное – 0,6–1,6 х 109/л. Увеличение содержания Т-хелперов наблюдается при аллергических и аутоиммунных заболеваниях. Снижение содержания Т-хелперов происходит при иммунодефицитных состояниях, в том числе при ВИЧ-инфекции. Т-цитотоксические лимфоциты (CD3+CD8+) Норма: относительное содержание 19–37 %, абсолютное – 0,3–0,8 х 109/л. Увеличение содержания Т-цитотоксических лимфоцитов наблюдается при инфекционных заболеваниях, опухолевом росте, аллотрансплантации. Снижение содержания Т-цитотоксических лимфоцитов происходит при аллергических и аутоиммунных заболеваниях. Норма: 1,0-2,5Увеличение иммунорегуляторного индекса Снижение иммунорегуляторного индекса ↑CD4 ↓CD8 ↑CD4 CD8 CD4 ↓CD8 CD4 ↑CD8 ↓CD4 CD8 ↓CD4 ↑CD8 ↑CD4 ↑CD8 ↓CD4 ↓CD8 Аллергические, аутоиммунные заболевания При аллергии происходит преобладание функциональной активности Т-хелперов 2 типа и снижение функциональной активности Т-хелперов 1 типа, при аутоиммунных заболеваниях – наоборот. Иммунодефициты Онкопатология (Вирусная инфекция) СПИД и ассоциированные с ним заболевания Достигает в терминальной стадии 0,1 Интоксикация, иммуносупрессивная терапия, ионизирующее облучение Начало вирусных инфекций до развития клинической картины II. Исследование В-системы иммунитета.Тесты I уровня1. Количественное определение В-лимфоцитовCD19+, CD20+, CD21, CD72, CD792. Определение функциональной активности В-лимфоцитовсодержание иммуноглобулинов классов G, М, А.Тесты II уровняОценка субклассов иммуноглобулинов: IgG1, IgG2, IgG3, IgG4, IgA1, IgA2Секреторного IgAГуморальный иммунный ответ АПК IgG1, IgG3 IgE, IgG4 IgA, IgG2 А Н Т И Т Е Л А В-лимфоцитыВ-лимфоцитыНорма:относительное содержание – 5–19 %абсолютное – 0,1–0,5х 109/лПовышение содержания В-лимфоцитов может наблюдаться при инфекциях (чаще бактериальных), аутоиммунных заболеваниях, аллергиях, лимфолейкозах.Снижение количества В-лимфоцитов обнаруживается при иммунодефицитах (первичные В-клеточные иммунодефициты), накоплении В-лимфоцитов в органе-мишени.Увеличение абсолютного числа В-лимфоцитов может быть следствием абсолютного лимфоцитоза. Уменьшение абсолютного числа В-лимфоцитов может быть результатом лимфопении.Антитела (иммуноглобулины) – молекулы, специфически взаимодействующие с антигеном Иммуноглобулины Количественное содержание иммуноглобулинов служит показателем состояния гуморального иммунитета и функциональной активности В-лимфоцитов. - имеет большую молекулярную массу, плохо проникает в ткани - участвует в нейтрализации патогенов непосредственно в кровяном русле - в виде мономера образует В-клеточный рецептор - первым вырабатывается в ходе гуморального иммунного ответа - активирует систему комплемента по классическому пути
- образует В-клеточный рецептор
Основные классы, строение и функции иммуноглобулинов Эффекторные функции антителУчастие антител в реализации иммунной защиты может осуществляться: 1. Путем прямого действия на антиген 2. Путем привлечения дополнительных эффекторных механизмов IgG2, IgG4 IgM IgM, IgG1, IgG3 IgG1, IgG3 IgG1, IgG3 Иммуноглобулин МНорма: 0,5–3,5 г/лСодержание IgМ повышается:
Содержание IgМ понижается:Иммуноглобулин GИммуноглобулин GНорма: 6,5-13,5 г/лКоличество IgG повышается:
Снижение содержания IgG:Иммуноглобулин АИммуноглобулин АНорма: 0,7–3,15 г/лIgА повышается:
Снижение IgА:Оценка системы врожденного иммунитетаТесты I уровня
CD16+, CD56+ - NK-клетки2. Исследование системы фагоцитоза:фагоцитарный индекс (ФИ) - % клеток, вступивших в фагоцитоз от общего их числафагоцитарное число (ФЧ) - среднее число бактерий (частиц), поглощенных фагоцитомПоглощающая способность фагоцитов изучается на основе их способности поглощать и переваривать микробную тест-культуру (обычно используют стафилококки штамма 209, 9198) или инертные вещества (частицы латекса). Оценку производят микроскопически в окрашенных мазках или методом проточной цитофлуорометрии.определение переваривающей способности (бактерицидности) по способности генерировать активные формы кислородаНСТ-тест – способность фагоцитирующих клеток восстанавливать бесцветный реактив нитросиний тетразолий в краситель, окрашивающий активную клетку в синий цвет (супероксидные радикалы).Тесты II уровняКоличественное определение нейтрофилов ( CD16+, CD11b+, CD18+, CD32+, CD35+)Интерфероновый статус (ИНФ-α, ИНФ-β, ИНФ-γ и их чувствительность к индукторам интерферона)Оценка системы комплемента (уровень С2, С3,С4-компонентов комплемента, С1-ингибитора)Исследование уровня интерлейкиновФункции NK-клеток NK-клетки (CD56+, CD16+) Норма: относительное содержание – 6–20 %, абсолютное – 0,1–0,5х109/л. Увеличение числа естественных киллеров может наблюдаться при вирусных инфекциях, при опухолевом процессе. Снижение относительного числа естественных киллеров может выявляться при длительно текущей хронической инфекции, при злокачественных новообразованиях Увеличение абсолютного числа NK-клеток может быть следствием абсолютного лимфоцитоза. Снижение абсолютного числа NK-клеток может быть следствием лимфопении. Стадии фагоцитоза Фагоциты: нейтрофилы, макрофаги Фагоциты (нейтрофилы)Фагоциты (нейтрофилы)Фагоцитарный индекс (N=50-80%).Фагоцитарное число (N=5-10).Фагоцитарная активность лейкоцитов повышается при острых бактериальных инфекциях, снижается при врожденных иммунодефицитах, хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях.параметров иммунограммы
Существует классификация по степени тяжести иммунных нарушений:иммунокомпетентных клеток (особо - индекс CD4/CD8), а не их абсолютные значения.4. Анализ иммунограммы дает возможность делать ориентировочные, а небезусловные выводы диагностического и прогностического характера.5. Полноценный анализ иммунограммы можно проводить в комплексе с оценкойклинической картины заболевания и анамнестическими данными.6. При оценке иммунограммы необходимо ориентироваться на возрастную и региональную норму.7. Анализ иммунограммы целесообразно проводить в динамике.Норма – это показатели иммунного статуса здорового организма данного возраста.Иммунный статус здорового организма имеет возрастные особенности, т.е. варианты.Нормальный иммунный статус ребенка по своим параметрам отличается от статуса человека среднего возраста, а последний – от статуса пожилых людей. Считать иммунодефицитом параметры статуса здорового новорожденного только потому, что они отличаются от величин взрослого человека нельзя, поскольку они отражают состояние гомеостаза организма в этот период онтогенеза. Сдвиги показателей иммунного статуса у новорожденных в сторону нормальных для взрослого человека могут иметь патологические последствия. Пожилому возрасту свойственны свои особенности иммунного статуса, отражающие замедление и модификации обменных процессов, сопровождающихся снижением некоторых показателей, в первую очередь Т-звена иммунитета.Лишь существенные отклонения от возрастных норм можно считать патологией.
2. Повышенная активность иммунной системы - активированный тип:- с преобладанием активности Т-лимфоцитов.3. Сниженная активность иммунной системы - супрессивный тип:- недостаточность Т-клеточного звена.- недостаточность гуморального (В-клеточного) звена.4. Дисбаланс звеньев иммунной системы
Первые две группы больных нуждаются в наблюдении и лечении иммунотропными препаратами, третья группа требует только динамического наблюдения.1. Сбор иммунологического анамнеза.2. Выявление клинических проявлений иммунопатологии.3. Иммунологические методы исследования.4. Постановка иммунологического диагноза с указанием на основной иммунологический синдром.Диагностические мероприятия при аллергических заболеваниях
- Содержание общего и аллергенспецифического IgE в сыворотке крови;Элиминационный тестЭлиминационный тестПроба с исключением предполагаемого аллергена, установленного на основании аллергологического анамнеза. Этот тест должен проводить каждый врач, поскольку уменьшение клинических проявлений аллергического заболевания при исключении предполагаемого аллергена не только подтверждает его этиологическую роль при данном заболевании, но и служит прогнозом эффективности лечения. Специфическое аллергологическое обследование Кожно-аллергические пробы Кожные тесты основаны на выявлении специфической сенсибилизации при помощи введения предполагаемого аллергена через кожу с последующей оценкой местной воспалительной реакции. Кожное тестирование проводится в специально оснащенном кабинете аллерголога-иммунолога под его непосредственным контролем. При постановке Prick-теста на кожу предплечья на расстоянии 3см друг от друга капли различных аллергенов, каплю тест-контрольной жидкости и каплю гистамина. После этого специальным Prick под углом 45-60° повреждают эридермис в области капли. Через 20 мин. Оценивают действие аллергенов, доказательством действия которых служит наличие покраснения, волдыря, зуда в месте прокола. Тест-контроль не должен вызывать никакой реакции, а гистамин – вызывает зуд, красноту и образование волдыря. Обычно одномоментно проводится постановка 10-12 проб с различными аллергенами.Скарификационный тест проводится анологично, но вместо прокола, эпидермис повреждается скарификатором в виде царапины длиной 3-4 мм.Норма: 20-100 г/л, 85-350 нг/млСодержание общего IgE в сыворотке крови может повышаться при заболеваниях неаллергической природы (гипер-IgE–синдром, IgE–миелома)Преимущества метода:
Показания для исследования уровня аллергенспецифического IgE |