лекции. Вводная лекция
 Скачать 307 Kb.
|
|
ТЕЗИСЫ ЛЕКЦИЙ для студентов 3 курса МПФ, ЛФ И ФИУ по пропедевтике внутренних болезней ВВОДНАЯ ЛЕКЦИЯ Внутренняя медицина - ведущая клиническая медицинская специальность. Сведения о русских и советских терапевтических школах: Московская школа - Матвей Яковлевич Мудро (1776-1831), Григории Антонович Захарьин (1829-1897) - преемник М.Я. Мудрова Алексей Александрович Остроумов (1844-1908) -последователь Г.А. Захарьина; Петербургская школа - Сергей Петрович Боткин (1832-1889) -основоположник петербургской школы терапевтов, Василий Парменович Образцов (1851-1921) представитель Киевской школы терапевтов. Значение И.П. Павлова в развитии Советской терапевтической школы. Максим Петрович Кончаловский (1875-1942)-последователь московской школы терапии. Георгий Федорович Ланг (1875-1948) -ленинградский терапевт, Николай Дмитриевич Стражеско - работал в Киеве. Современные терапевтические школы. Профилактическое направление Советской медицины. Преимущество социалистического строя для реальной профилактики внутренних заболеваний. Общее представление о медицинском обслуживании больных с внутренними заболеваниями в ССР (поликлиника, помощь на дому, пути и порядок госпитализации, терапевтический стационар общего профиля, специализированные отделения). Де онтологические принципы. Взаимоотношения врача и больного, врачебная этика. Место кафедры пропедевтики внутренних заболеваний в общем, преподавании терапии в Вузе на санитарно-гигиеническом факультете и её задачи. Обучение методам исследования больных с внутренними заболеваниями. Понятие о диагнозе, симптоме, синдроме, семиотика, частная патология. Схема истории болезни. Понятие о субъективных и объективных методах исследования, последовательность их применения. Расспрос больного. Паспортные сведения. Жалобы больного. Правила собирания жалоб (жалобы записываются на настоящее время с их детализацией и активным выявлением). История настоящего заболевания, мероприятия со стороны больного и врача по поводу настоящей болезни, жалобы на различных временных этапах заболевания в сочетании (или как результат) с лечебными мероприятиями. История жизни. Биографические данные /перенесенные заболевания, семейно-бытовой анамнез, наследственная предрасположенность, вредные привычки (курение, алкоголь). Эпидемиологический и аллергологический анамнез. Общее исследование больного. Общий осмотр. ЛИХОРАДКА. Состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Положение больного: активное (больной может его произвольно изменить), пассивное, вынужденное (облегчающее страдания больного). Характеристика сознания. Варианты угнетения сознания: неясное (помраченное) - разумные ответы на вопросы, но с замедлением; оцепенение (stupor) плохая ориентация в окружающем; отупение (sopor) – спячка - неадекватная реакция; кома (coma) полная потеря сознания (алкогольная кома, уремическая, анемическая, гипогликемическая, гипергликемическая, печеночная, церебральная – апоплексическая). Бред – нарушение сознания с представлениями не связанными с окружающей обстановкой. Телосложение. Конституция – совокупность свойств человеческого организма, которые вырабатываются под влиянием эндогенных (наследственных) и экзогенных (внешних) факторов. Нормо-, гипер- и астенические типы (62%, 22%. 16%, среди населения). Индекс Пинье (Р-(ОГ+В)) – Р- рост. Окружность груди, В – вес; у нормостеников он равен +10 - +30, у астеников больше +30, у гиперстеников меньше +10. Эпигастральный угол у нормостеников 90о, гиперстеников 90о, астеников 90о. Характеристика питания. Характеристика кожных покровов. Бледность (анемия, сдавление сосудов кожи – отеки, спазм сосудов). Краснота (расширение сосудов кожи, лихорадка). Цианоз (cyanosis) – увеличение восстановительного гемоглобина – заболевания органов дыхания, кровообращения, отравление. Желтуха (icterus) – гемолитическая (надпочечная), паренхиматозная (печеночная), механическая (подпеченочная). Темная (бронзовая) окраска кожи – недостаточность надпочечников. Кожные сыпи (экзантемы) – эритема, розеола, узелки, крапивница (волдыри), пузырьки, пустула, петехии. Изменение влажности. Отеки ( ) – накопление жидкости в подкожной клетчатке, небольшая степень отека – пастозность. Выраженные отеки всего тела (подкожной клетчатки) – анасарка. Непосредственная причина общих отеков: недостаточность деятельности сердца (увеличиваются к вечеру, локализованы чаще в области нижних конечностей) – сердечные отеки. Кожа над такими отеками цианотичная холодная; почечные отеки локализуются преимущественно на лице, более выражены по утрам, над отеками кожа белая, теплая. Кахектические (“холодные”) отеки, начинаются на нижних конечностях на фоне прогрессирующего снижения питания. Отеки при микседеме (“слизистый отек”) – недостаточность функции щитовидной теки. Кожа над железой. Выражение лица. Осмотр полости рта, миндалин. Исследование лимфатических узлов. Осмотр конечностей, суставов. Термометрия тела. Лихорадки различают: по высоте – субфебрильная 37-38 и высокая до 40; по характеру колебания в течение суток – постоянная ( ) высокая и разница температуры не превышает 1 градуса в течение суток; послабляющая ( ) – суточные колебания более 1 с утренним минимумом выше 37; истощающая (гектическая - ) – колебания в течение суток до 2-4 градусов. По форме температурной кривой за несколько суток: перемежающая ( ) – суточные колебания более 1-го градуса и несколько дней норма; возвратная ( ) чередования периода лихорадки с нормальными периодами; волнообразная ( ) периодическое нарастание и снижение; обратный тип лихорадки ( ) – утренняя выше вечерней температуры. При лихорадке различают периоды: нарастания, разгара и снижения и при снижении, как снижается – кризис и лизис. Расспрос больного с заболеваниями органов дыхания. Осмотр, пальпация грудной клетки. Физические основы перкуссии. Виды перкуссии. Жалобы: кашель (tussis) – защитный рефлекторный акт (постоянный, периодический, приступообразный, сухой, влажный); боль в грудной клетки (связь их с актом дыхания); одышка (dispnoe) (при физической нагрузке, в покое, постоянная, приступообразная, экспираторная, инспираторная); кровохарканье (haemoptoe). История настоящего заболевания и жизни: эпидемиологические условия, переохлаждение, условия груда, возможность сенсибилизации, перенесенный ранее заболевания органов дыхания, курение. Осмотр: Цианоз (нарушение газообмена в легких), изменение ногтевых фаланг в форме “барабанных палочек” и ногтей в виде “часовых стекол” (хронические заболевания легких и бронхов). Форма грудной клетки: обычный или патологический вариант. Патологические варианты: эмфизематозная (бочкообразная, паралитическая, рахитическая или “килевидная”, воронкообразная). Изменение симметричности грудной клетки. Характеристика дыхания: грудной или брюшной тип дыхания, неравномерность участия в акте дыхания, особенно при форсированном вдохе и выдохе (поражение плевры, спадение – ателектаз легкого). Частота дыхания 16-20 в минуту. Варианты аритмичного дыхания: Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота и Грокка (характер, причины, когда встречаются). Пальпация грудной клетки: Техника (обеими руками ладонными поверхностями, сверху вниз, на симметричных участках). Порядок выполнения (передняя, боковые, задняя поверхности). Определяется: пальпаторная болезненность, эластичность грудной клетки, голосовое дрожание (fremitus vocalis s. pectoralis). Голосовое дрожание – восприятие низких колебаний голосовых связок (голоса) на поверхность грудной клетки. Определение голосового дрожания проводится на симметричных участках грудной клетки сверху вниз спереди с боков и сзади. Усиление (уплотнение легкого), ослабление (увеличение воздушности легкого, ухудшение условий проведения звука). Перкуссия грудной клетки: История. Ауэнбруггер Леопольд (1722-1809) “Новое открытие, позволяющее на основании данных выстукивания грудной клетки человека, как признака обнаружить скрытые в глубине грудные болезни” (1760 г.). Отец Ауэнбруггера (виноторговец – бочки с вином, количество его в них – постукивание). Француз Пиори 1827 – плессиметр, молоточек. Пальцепальцевая перкуссия. Сокольский 1835 г. Физические основы перкуссии (высота звука – частота колебаний, громкость звука – амплитуда колебаний, продолжительность звука – длительность колебаний, правильные периодические колебания – тимпанический звук – музыкальный, неправильные колебания – не тимпанический – немузыкальный звук). Ясный звук (легочный) – низкий, громкий, продолжительный. Тупой (бедренный) звук – высокий, тихий, короткий. Тимпанит – громкий, продолжительный, музыкальный. Виды перкуссии: посредственная и непосредственная. Топографическая – для определения границ органов, и сравнительная – для определения физического состояния легочной ткани. Топографическая и сравнительная перкуссия. Аускультация основных дыхательных шумов. Топографическая перкуссия – для определения границ органа. Правила топографической перкуссии: не менее двух и не более трех ударов наносятся на концевую фалангу. Удары – тихие, короткие, отрывистые. Перкуссия проводится от ясного звука к тупому. Палец – плессиметр располагается параллельно искомой границе, отметка делается по стороне пальца, обращенной в сторону ясного звука. Топография грудной клетки (линии и костные опознавательный пункты). Последовательность топографической перкуссии (нижние границы, высота стояния верхушек спереди и сзади, ширина перешейков полей Крёнига, активная подвижность легочного края). Нормальные границы легких (обратить внимание на разницу в нижних границах справа и слева по средней подмышечной линии). Причины изменения границ легочные и внелегочные. Цель сравнительной перкуссии – выявление физического состояния легочной ткани. Правила сравнительной перкуссии: два удара разной силы на среднюю фалангу, на симметричные участки грудной клетки. Последовательность сравнительной перкуссии. Диагностическое значение перкуторных звуков (изменение звука при уплотнении легочной ткани долевого и очагового, гидроторакс и пневмоторакс, эмфизема, полость в легких). Аускультация – выслушивание на поверхности тела звуков, возникающих при работе органов дыхания. Основоположник – Лаэннек 1819 8. В России – с 1825 г. в ВМА введена Чаруковским. Аускультация посредственная и непосредственная. Их сравнительные достоинства и недостатки. Демонстрация приборов. Правила аускультации. Физические основы аускультации те же, что и перкуссии. Дыхательные шумы: основные и побочные. Основные: физиологические и их патологические варианты. Физиологические варианты основных дыхательных шумов: ларинготрахеальное и везикулярное дыхание. Их характеристика и механизм возникновения. ЛТД – при прохождении воздуха через голосовую щель. Преобладает выдох над вдохом. Везикулярное дыхание образуется в легочной ткани на вдохе, выдох – отголосок ЛТД. При ВД преобладает вдох над выдохом. Места выслушивания ЛТД – на хрящах гортани, по бокам от остистого отростка 7 шейного позвонка и на уровне бифуркации трахеи -–3-4 грудные позвонки. Последовательность аускультации легких такая же, как при сравнительной перкуссии. Различия в аускультации верхушек легких в связи с более широким и коротким правым бронхом. Патологические варианты основных дыхательных шумов. Побочные дыхательные шумы. Патологические изменения везикулярного дыхания: ослабленное и жесткое. Принципы патологического ослабления дыхания могут быть различными. Сюда относится атрофия альвеол и разрушения меж альвеолярных перегородок, что характерно для эмфиземы легких. Дыхание ослабляется при воспалительном набухании и уменьшением колебаний стенки альвеол на вдохе (в начальной стадии крупозной пневмонии). Другой причиной его ослабления может быть нарушение проходимости крупного бронха, что чаще всего вызывается развитием в нем опухоли. Дыхание может ослабляться из-за уменьшения экскурсий грудной клетки из воспаления дыхательных мышц, межреберной невралгии у тяжелых больных на почве общей анемии. Еще одной причиной ослабления и даже исчезновения дыхания является образование поглощающей звуки прослойки между легким и выслушивающим ухом (скопление в плевральной полости жидкости или воздуха, утолщение плевры) – ухудшение проведения звука. Патологическое усиление везикулярного дыхания. Это может наблюдаться на вдохе и на выдохе. Удлинение и усиление выдоха (сужением мелких бронхов). Усиление вдоха и выдоха – жесткое дыхание. Его более детальная характеристика, причины возникновения (завихрение струи воздуха при неравномерном сужении мелких бронхов из-за бронхита и, улучшение проведения везикулярного дыхания при очаговой пневмонии). Бронхиальное дыхание. Патологический вариант ларинготрахеального дыхания. Основные причины возникновения бронхиального дыхания, их характеристика. Значение массивного уплотнения легочной ткани (при крупозной, сливной очаговой пневмонии, карнификации). Клиническая оценка. Понятие о компрессионном бронхиальном дыхании. Амфорическое дыхание. Условие его образования (сообщающаяся с крупным бронхом резонирующая полость диаметром 5-6 см и более). Смешанное (везикулобронхиальное) дыхание. Условия его образования. Клиническая оценка. Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры. Хрипы (ronchi) бывают сухими и влажными. Общая черта: возникновение в трахее, бронхах или образовавшихся в легких полостях. Сухие хрипы. Условия формирования: сужение бронхов, колебание нитей вязкой слизи. Дискантовые (свистящие)(ronch isibilantes) и боковые (ronchi sonori) или жужжащие, гудящие хрипы. Зависимость характера сухих хрипов от калибра пораженных бронхов (свистящие в мелких, басовые – в средних и крупных). Клиническая оценка распространенных (бронхит) и локальных сухих хрипов. Влажные хрипы. Механизм возникновения: прохождение воздуха через жидкость в бронхах или полостях. Общая характеристика. Мелко-, средне- и крупнопузырчатые хрипы. Места их образования, звуковые особенности. Звучные и незвучные, влажные хрипы. Условия формирования звучных хрипов (уплотнения легочной ткани, образование в ней полостей). Киническая оценка влажных хрипов. Крепитация. Механизм формирования. Отношение к фазам дыхания и звуковая характеристика. Отличие от мелкопузырчатых, влажных хрипов. Клиническое значение (типичность для крупозной пневмонии). Шум трения плевры. Условия образования (отложение фибрина при воспалении, сухость плевральных листков из-за обезвоживания). Звуковая характеристика, варианты звучания (нежный, грубый). Место наиболее частого выслушивания. Отличия шума плевры от мелкопузырчатых хрипов (не изменяется после кашля, усиливается при надавливании стетоскопом на грудную клетку). Значение шума трения плевры как главного признака сухого плеврита. Лабораторные и инструментальные исследования легких. Исследование мокроты: патологическое отделяемое, выбрасываемое при кашле. Общие свойства мокроты – слизистая, серозная, гнойная, кровянистая, “трехслойная”. Запах. Спирали Куршмана – плотные извилистые нити. Микроскопия: лейкоциты, эпителий, эластичные волокна (распад), кристаллы Шарко-Лейдена (белок, освобождающийся при распаде эозинофилов). Окрашенные препараты мокроты – бактериологическое исследование мокроты. Исследование плевральной жидкости: экссудата – выпот вследствие воспаления плевры, транссудат – невоспалительная отечная жидкость. Отличие экссудата от транссудата – экссудат – чаще мутный, транссудат – прозрачный. Удельный вес – экссудата более 1,015; транссудата – менее 1,015. Экссудат содержит более 3% белка, транссудат – меньше. Экссудат – проба Ривальта – положительная, транссудат – отрицательная (в цилиндр со слабым раствором уксусной кислоты капают плевральную жидкость – экссудат оставляет за собой мутный след). Варианты экссудата – серозно-фибринозный (мало фибрина), гнойный, серозно-гнойный, геморрагический, гнилостный, хиллёзный. Методы функционального исследования системы внешнего дыхания. Понятие “должные величины” – показатели легочной вентиляции с учетом пола, возраста, роста, веса (определяются по номограммам, формулам). Основные показатели легочной вентиляции: частота дыхания – 16-20 в 1 минуту. ОД (объем одного дыхания) – 0,3-0,6 л. РО (резервный объем воздуха) – 1,5-2,0 л (воздух, который можно еще выдохнуть после нормального выдоха). ДО (дополнительный объем) – дополнительный воздух, который можно еще вдохнуть после нормального вдоха – 1,5-2,0 л. ЖЕЛ (жизненная емкость легких) = ОД + РО + ДОпО = 3,7 л. ОО (остаточный объем) – воздух, который остается в легких после максимального выдоха. Спирометр (спирограф) – прибор, определяющий ЖЕЛ, ДО, РО, ДОпО. Спирограф записывает изменения дыхательных объемов во времени. Размах кривой – дыхательный объемы. МОД (минутный объем дыхания) ДОХ частоту дыхания 5,0-8,0 л. МВ (максимальная вентиляция “предел дыхания”) определять с помощью спирометра – максимально глубокое дыхание с частотой около 50 в 1 минуту = 80-200 л/мин или должное МВ = ½ ЖЕЛ*35. Резерв дыхания РД = МВ – МОД. В норме РД превышает МОД не менее чем 15-20 раз или РД равен 85% МВ (при дыхательной недостаточности уменьшается до 60-55%). Пневмотахометрия (пневмотахография) – метод, позволяющий измерить скорости и давления, возникающие в различные фазы дыхания с помощью прибора пневмотахометра (пневмотахографа). Объемная скорость воздушного потока во время вдоха и выдоха при спокойном дыхании равна 300-500 мл/сек, а при форсированном 5000-8000 мл/сек. Диагностика синдромов уплотнения легочной ткани, полости в легком и гидроторакса. Синдром уплотнения легочной ткани. Понятие плотная легочная ткань (ткань, утратившая воздушность). Причины уплотнения: воспалительного и невоспалительного характера (ателектаз). По размерам - долевое и очаговое уплотнение. Долевое уплотнение воспалительного характера (долевая пневмония). Особенности течения (острое начало, стадийность течения, вовлечение в процесс плевры)” Стадии течения (микробного отека, опеченения, разрешения) и изменение свойств и степени воздушности легочной ткани. Жалобы больного; озноб, Т - 40-39, боли в грудной клетке при кашле и дыхании, кашель сухой, затем с ржавой мокротой, Физикальные данные по стадиям. I стадия со стороны легких больная сторона отстает в акте дыхания, дыхание учащенное поверхностное, голосовое дрожание не изменено, звук притупленно-тимпанический, дыхание ослабленное, шум трения плевры, крепитация. Механизм возникновения полученных данных. 2 стадия. При осмотре данные те же, что и в I стадии, голосовое дрожание резко усилено. При перкуссии тупой звук. При аускультации бронхиальное дыхание, шум трения плевры. Механизм образования перечисленных данных. 3 стадия. Осмотр без отклонений от нормы. Голосовое дрожание становится нормальным. Перкуссия – притупление звука, ясный легочный. Аускультация – жесткое дыхание, затем везикулярное, шум трения плевры, крепитация, влажные хрипы. Дополнительные методы исследования: клинический анализ крови (лейкоцитоз 15-25*109, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ), рентгенологически в I стадию – усиление легочного рисунка, затем – затемнение долевого характера. При исследовании мокроты: цвет ржавый, распадающиеся эритроциты. Пневмонии, клебсиелла пневмонии. Ателектаз – спадение легкого. Полный, неполный. Виды ателектаза: компрессионный, обтурационный, при слабости дыхательных движений, контрактильный. Причины развития. Жалобы больного: одышка, иногда боли в грудной клетке. Данные исследования дыхательной системы: асимметрия грудной клетки, дыхание учащенное и поверхностное. Голосовое дрожание отсутствует, тупой перкуторный звук. Дыхание отсутствует. Механизм объективных данных. Дополнительные методы исследования: рентгенологически – затемнение треугольной формы, смещение органов средостения в больную сторону. Картина крови зависит от причины ателектаза. Очаговое уплотнение легочной ткани – (очаговая пневмония, туберкулез легких). Жалобы больного: кашель сухой, затем с мокротой, одышка, субфебрильная температура. Особенности анамнеза (постепенное начало, связь с переохлаждением). Данные объективного исследования дыхательной систем: учащенное дыхание, незначительное усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, жесткое дыхание, влажные звучные мелкопузырчатые хрипы. Механизм образования. Дополнительные методы исследования: клинический анализ крови – лейкоцитоз 10-15*109, небольшой сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ. На рентгене: затемнение очагового характера. Анализ мокроты: слизистая, слизисто-гнойная, при микроскопии – лейкоциты. Синдром жидкости в плевральной полости – гидроторакс. Характер жидкости – воспалительный экссудат (экссудативный плеврит) и невоспалительный транссудат (при сердечной недостаточности, нефротическом синдроме). Скопление экссудата предшествуют гиперемия листков плевры, повышение внутрикапиллярного давления, повышение проницаемости сосудистой стенки. Накоплению жидкости способствуют преобладание экссудации над реабсорбцией. Причины плеврита: пневмония, туберкулез легких, абсцесс, злокачественные новообразования, инфаркт легкого, хронический панкреатит, ревматизм, коллагенозы, травмы. Характер экссудата: серозный, серозно-фибринозный, гнойный, гнилостный, геморрагический, хиллезный. Жалобы: субфебрильная температура, сухой кашель, одышка, отставание больной стороны при дыхании, асимметрия грудной клетки, голосовое дрожание отсутствует, звук тупой (треугольники Грокко-Раухфуса и Гарлянда, линия Дамуазо), дыхание отсутствует или компрессионное бронхиальное. Механизм развития изменений. Дополнительные методы исследования: на рентгене однородное гомогенное затемнение, смещение органов средостения в здоровую сторону. Исследование плевральной жидкости: транссудат удельный вес – менее 1,018, белка менее 25%, проба Ривальта отрицательная, при микроскопии могут быть найдены эритроциты (при геморрагическом экссудате), лейкоциты (при гнойном воспалении), большое количество лимфоцитов (при туберкулезе), опухолевые клетки. Картина крови зависит от основного заболевания. |