лекции. Вводная лекция
 Скачать 307 Kb.
|
|
Диагностика синдромов нарушения бронхиальной проходимости, эмфиземы легких и пневмоторакса. Понятие: бронхиальная проходимость - состояние коммуникаций, сообщающих альвеолы с атмосферой, Основные причины нарушения: Отечно-воспалительные изменения бронхов (острый и хронический бронхит). Спазм бронхов (бронхиальная астма). Сужение вязкой слизью (хронический бронхит). Коллапс мелких бронхов на выдохе (эмфизема). Дискинезия трахеи и крупных бронхов. Этиология: отек слизистой - длительное воздействие вредных примесей (табачный дым, загрязнение атмосферы, профессиональные вредности); инфекция (пневмококк, гемофильная палочка, вирусы). Патогенез: нарушение секреторной Функции, очистительной, защитной. В результате - утолщение слизистой оболочки и подслизистого слоя за счет воспалительной инфильтрации; фиброз стенок бронхов, избыток бронхиального секрета. Бронхоспазм - этиология: а) не инфекционное аллергены (пыльца растений, пыль, пища, лекарственные препараты и т.д.). б) инфекционные агенты (вирусы, бактерии, грибы). в) механическое и химическое раздражение (производственная пыль, пары дыма, кислот, щелочей.). г) физические и метеорологические факторы. д) нервно-психические воздействия. Патогенез: изменение чувствительности и реактивности бронхов - повышение бронхиального сопротивления в ответ на этиологические факторы. Механизм - выделение биологически-активных веществ (гистамин, серотонин, ацетилхолин) на фоне аллергической реакции, раздражения блуждающего нерва, изменения функции нервной системы, Клиника: Основные жалобы: а) кашель (преимущественно по утрам с небольшим количеством слизистой мокроты, усиливается в холодное и сирое время; в периоды обострения - количество мокроты увеличивается, становится вязкой, иногда гнойной). б) одышка (преимущественно экспираторного типа, прогрессирует, появляется в дальнейшем в состоянии покоя). в) приступы удушья - астма. Период предвестников (вазомоторный ринит, приступообразный кашель с затрудненным отхождением мокроты Период разгара (одышка экспираторного типа, ощущение сжатия за грудиной, вдох короткий, выдох в 3--4*раза длиннее, сопровождается свистящими хрипами, слышными на расстоянии, Период обратного развития (приступ заканчивается кашлем с выделением мокроты), Объективные данные: общий осмотр: г) вынужденное положение. б) диффузный цианоз, бледность. в) набухание шейных вен. Г) барабанные пальцы. Исследование дыхательной системы: Осмотр грудной клетки: в период приступа удушья грудная клетка расширена - в состоянии вдоха, участвуют в дыхании вспомогательные мышцы, ямки сглажены. Пальпация: голосовое дрожание не изменено. Перкуссия: границы легких не изменены. В период приступа – нижние - опущены, подвижность легочного края уменьшена. Перкуторный звук с тимпаническим оттенком. Аускультация: дыхание жесткое, сухие хрипы, иногда не звучные, влажные. В момент приступа: множество разнокалиберных хрипов, преимущественно на выдохе. Дополнительные методы исследования: Анализ крови: в период обострения умеренный лейкоцитоз, эозинофилия. Анализ мокроты: характер - гнойная, слизисто-гнойная. Лейкоциты, бронхиальный эпителий, бактерии, при астме кристаллы Шарко-Лейдена (измененные эозинофилы), спирали Куршмана (слепки мелких бронхов). Рентгенологическое исследование. Малоинформативно. При приступе - повышена прозрачность легочных полей. Бронхоскопия и бронхография. Исследование функции внешнего дыхания определяет степень бронхиальной обструкции: а) снижение мощности форсированного выдоха (норма - 5000-8000 мл/сек) определяется пневмотахометром. б) снижение максимальной вентиляции легких (норма - 70-135% от должной величины) - 80-120 л/мин. Эмфизема легких - один из конечных этапов хронического бронхита и бронхиальной астмы. Характеризуется патологическим расширением воздушных пространств дистальнее терминальных бронхов Этиология: а) первичная б) вторичная Патогенез - сужение мелких бронхиальных ветвей - повышение бронхиального сопротивления - задержка воздуха в альвеолах - истончение стенок - разрыв эластических волокон. Клиника: основные жалобы - одышка, кашель, Объективные данные:_ а) цианоз б) набухание шейных вен. Осмотр грудной клетки: а) бочкообразная форма, выбухание надключичных областей, расширение и выбухание межреберных промежутков, ограничение участия в дыхании. б) пальпация - голосовое дрожание ослаблено. в) перкуссия - границы легких расширены, уменьшена подвижность легочного края, звук - коробочный, г) аускультация - дыхание ослаблено. д) абсолютная сердечная тупость не определяется. Дополнительные методы исследования: а) Рентгенологический - однородное повышение прозрачности легочных полей, обеднение легочного рисунка” б) Исследование функции внешнего дыхания; снижение, ЖЕЛ (норма -3,7 л), увеличение остаточных объемов (0,0 - норма - 1-1,5 л, снижение показателей скорости выдоха - норма - 6,8 л/сек. в) ЭКГ - исследование - признаки легочного сердца. Синдром скопления газа в плевральной полости - пневмоторакс. Различают: а) спонтанный, б) травматический, в) искусственный. Спонтанный пневмоторакс: Этиология: а) туберкулез; б) буллезная эмфизема; в) нагноительные процессы; г) злокачественные новообразования; д) неполноценность соединительной ткани. Патогенез: разрыв субплевральных булл и проникновение воздуха в полость плевры. Клиника: внезапные резкие боли в грудной клетке, сухой кашель, нарастающая одышка, иногда - коллаптоидное состояние. Объективные данные: а) бледность б) цианоз в) холодный пот Осмотр: а) выбухание пораженной половины грудной клетки, б) отставание в дыхании. Пальпация: голосовое дрожание ослаблено или отсутствует. Перкуссия: граница легкого не определяется, подвижность легочного края не определяется, звук - тимпанический. Аускультация: дыхание ослаблено или отсутствует. Дополнительные методы исследования: рентгенологически - однотонное просветление легочного края. Отсутствие легочного рисунка, легкое поджато к корню. Средостение смещено в здоровую сторону. Расспрос больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы. Осмотр, пальпация сердца. Исследование пульса. Жалобы: боли в области сердца. Детализация (локализация, время появления, причина появления, иррадиация, чем снимаются) связь их с заболеванием сердца (коронарная недостаточность, воспалительные заболевания миокарда) и внесердечными причинами (межреберная невралгия, воспаление плевры, остеохондроз и др.). Сердцебиение – субъективное ощущение сердечных сокращений, частое сочетание с их учащением. Причины возникновения: физиологические (большая физическая нагрузка) и патологические (снижение сократительной способности миокарда, повышение возбудимости нервного аппарата). Могут быть постоянными в виде приступов. Перебои – чувство остановки или “замирания” сердца. Связь с нарушением ритма сердечных сокращений. Причины – функциональные, органические. Группа жалоб, связанная с недостаточностью сердечной деятельности (снижением ее сократительной способности); Одышка – ощущение недостатка воздуха (затруднениевдоха – инспираторная). Наблюдается учащение дыхания (число дыханий более 18 – 20 в минуту). Патогенез одышки – развитие застойных явлений в малом круге приводит к нарушению газообмена, накоплению в крови углекислоты повышающей возбудимость дыхательного центра. Степень выраженности одышки – от скрытой (лишь при физической нагрузке) до явной (при малейшей обычной или в покое). Острое внезапное развитие одышки – приступ удушья (сердечная астма) – острая левожелудочковая недостаточность, приводящая к выраженному застою крови в малом круге кровообращения. Кашель – проявление застоя в малом круге кровообращения. Кровохарканье – примесь крови в мокроте, проявление застоя в малом круге кровообращения. Отеки – начинаются вначале с нижних конечностей к вечеру. Патогенез – повышение гидростатического давления в капиллярах, нарушение регуляции водно-солевого обмена, затем присоединяются нарушения функции печени – уменьшение выработки альбуминов – снижение онкотического давления плазмы крови. Боли в правом подреберье – ноющие, разлитые, связанные с увеличением печени, растяжением глиссоновой капсулы в результате депонирования крови в печени (как проявление недостаточности кровообращения в большом круге кровообращения – правожелудочковая недостаточность). Слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, головокружения, обмороки. Общий осмотр: положение – вынужденное ( ) – сидячее с опущенными ногами, лежачее с приподнятым головным концом (при недостаточности кровообращения), наклонившись вперед (выпотной перикардит). Окраска кожи и слизистых. Цианоз – синюшное окрашивание кожи; акроцианоз – цианоз отдельных наиболее удаленных от сердца участков тела (пальцев рук, ног, мочек ушей, кончика носа и т. д.) связан с повышенным содержанием в венозной крови восстановленного гемоглобина. Желтушность кожи – при застое в большом круге кровообращения и развитии фиброза печени. Бледность – при аортальных пороках, сосудистой недостаточности. “Кофе с молоком” - при затяжных бактериальных эндокритах. Отеки – проявление застоя крови в большом круге кровообращения. В первую очередь начинаются появляться отеки на нижних конечностях к вечеру. При значительном развитии отек распространяется на все тело (анасарка), а отечная жидкость скапливается в полостях – в брюшной полости – асцит. Осмотр области сердца. Сердечный горб – деформация грудной клетки в области сердца. Диагностическое значение – врожденные пороки или возникающие в раннем детском возрасте. Верхушечный толчок – ограниченная ритмическая пульсация в области верхушки сердца (может быть видна у здорового человека, но не всегда – у астеников чаще). Эпигастральная пульсация – может быть видна на выходе (брюшной отдел), на входе (только при патологии – увеличенный правый желудочек). Пульсация сосудов – сонных артерий – “пляска каротид” (чаще при недостаточности клапанов аорты) – яремных вен – при застое в большом круге кровообращения. Симптом – покачивание головы синхронно с сонными артериями (при недостаточности клапанов аорты). Капиллярный пульс – недостаточность клапанов аорты. Пальпация. Техника пальпации верхушечного (сердечного толчка). Если верхушечный толчок пальпируется, то определяют основные его характеристики. Локализацию – в норме в V межреберье, на 1,0-1,5 см от Площадь (распространенность) – в норме диаметр до 2,5 см. Силу – давление, которое оказывает верхушечный толчок на пальпирующие пальцы. Верхушечный толчок может меняться под влиянием сердечных или внесердечных причин. При заболеваниях сердца, сопровождающихся расширением (дилятацией) левого желудочка (аортальные пороки, миокардиты и др.) – верхушечный толчок смещается влево от среднеключичной области и вниз до 6-7 межреберья, разлитой, гипертрофия левого желудочка приводит к усилению верхушечного толчка; перикардиты, ослабление сердечной деятельности – уменьшают силу толчка. Внесердечные причины (примеры): эмфизема легких – верхушечный толчок смещен вниз, ослаблен. Гидроторакс – верхушечный толчок смещен в здоровую сторону, ослаблен. Сморщивания легких – увеличивается площадь и сила верхушечного толчка. При пальпации сердца иногда определяют дополнительные колебания – (дрожание) грудной клетки, связанные с появлением низкочастотного шума при пороках сердца. Симптом дрожания (“кошачьего мурлыканья”) определяется в систолу (систолическое) и в диастолу (диастолическое). Техника определения: ладонь правой руки кладут на область верхушки сердца (диастолическое дрожание) или на область основания сердца (систолическое). Диагностическое значение выявляемых явлений: митральный порок (стеноз) – диастолический шум на верхушке; систолический шум на основании – стеноз клапанов аорты. Исследование пульса. Определение. Пульс – периодическое синхронное с деятельностью сердца (расширение и с падение) колебание стенки артерий, вызванное выбрасываемой кровью. Техника пальпации – на лучевой артерии, расположенной между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием лучевой мышцы. Артерия прижимается к кости. Характеристики пульса: Частота – в норме 60-80 в минуту. Может меняться: частый, редкий. Ритм – чередование пульсовых волн через равные промежутки времени – ритмичный (p. regullaris) и неритмичный (p. iregularis). Наполнение – прирост объема сосуда (колебание объема сосуда) зависит от общего количества крови, ударного объема. По наполнению пульс может быть полным и пустым. Полным (p. durus), пустым (p. plenus). Напряжение – сила, которую надо приложить для полного сдавления артерии. Различают твердый (p. durus) и мягкий (p. mollis) пульс. Величина – объединяет такие характеристики, как наполнение и напряжение. Различают высокий (p. altus), малый (p. arvus), и нитевидный. Форма – зависит от скорости изменения давления в артерии в течение систолы и диастолы. Различают, быстрый пульс (p. celer) и медленный (p. tardus), разный по наполнению (p. differens). Характерен для митрального стеноза. Дефицит пульса – разница между числом сердечных сокращений и пульсовых волн. Встречается при нарушении ритма (мерцательная аритмия). Перкуссия сердца. Аускультация нормальных тонов сердца. Перкуссия сердца дает возможность установить границы проекции сердца на переднюю поверхность грудной клетки. Относительная сердечная тупость – истинные границы сердца (звук при перкуссии получается как за счет слоя легких, прикрывающих сердце (ясный), так и за счет плотной ткани сердца (тупой)). Метод определения относительной сердечной тупости – топографическая перкуссия. Порядок определения относительной сердечной тупости: определяют верхнюю границу относительной печеночной тупости (или истинную верхнюю границу печени) по правой печеночной тупости (или истинную границу печени) по правой среднеключичной линии от второго межреберья вниз. В норме на уровне пятого ребра (или в пятом межреберье) затем определяется правая граница в четвертом межреберье в норме на 1,5 см от правого края границы, далее в третьем межреберье (у края грудины). Правая граница образована в основном правым предсердием. Верхняя граница – непосредственно у левого края грудины на третьем ребре, образована ушком левого предсердия, расположенного между легочной артерией и левым желудочком при их перкуссии на переднюю грудную клетку. Левая граница определяется в пятом межреберье на 1-1,5 см от левой среднеключичной линии, там же в четвертом межреберье, в третьем межреберье на около грудной линии, левая граница образована левым желудочком. Поперечник сердца: от правой границы относительной сердечной тупости в четвертом межреберье до передней срединной линии равно 3-4 см, а от левой границы в пятом межреберье – 8-9 см; их сумма – поперечник относительной тупости сердца равна 11-13 см. Абсолютная тупость сердца. (Участок сердца, неприкрытый легкими) образуется только левым желудочком, который непосредственно прилегает к передней грудной стенке. Перкуссия топографическая с минимальной силой удара (тихая, тишайшая, пороговая перкуссия). Правая граница – левый край грудины на уровне четвертого межреберья, верхняя граница – у левого края грудины на четвертом ребре, левая – на 0,5-1 см кнутри от границы относительной тупости в пятом межреберье. Перкуссия сосудистого пучка. В норме сосудистый пучок не выходит на уровне первого и второго межреберье за пределы рукоятки грудины и поэтому не поддается определению с помощью перкуссии. В условиях патологии сосудистый пучок расширяется (чаще всего аневризма – расширение аорты). Перкутируют в первом и втором межреберье справа и слева при появлении притупления перкуторного звука говорят о расширении сосудистого пучка. Основная причина увеличение относительной тупости сердца – это увеличение его полостей (желудочков, предсердий), меньшее значение имеет гипертрофия сердечной мышцы (это не более 0,5-0,8 см). Увеличение влево и вниз – дилятация (расширение) левого желудочка, при этом верхушечный толчок смещается из пятого в шестое межреберье, где также может быть определена верхняя граница. Только влево – может быть связано с оттеснением левого желудочка влево при значительном увеличении правого. Увеличение – вправо – расширение и гипертрофия правого желудочка и правого предсердия. Увеличение вверх – в основном расширение левого предсердия. Могут быть увеличены все границы (правая, верхняя, левая). Сердце увеличено тотально или это “бычье сердце”. Иногда конфигурация сердца по данным относительной сердечной тупости принимает вид трапеции со значительным увеличением всех границ – накопление жидкости в полости перикарда. Увеличение границ абсолютной сердечной тупости свидетельствует об увеличении сердца в переднем - заднем направлении, как за счет расширения левого, так и правого желудочка. Уменьшение границ абсолютной сердечной тупости связано с внесердечными причинами (расширением и повышением воздушности легких – эмфиземой). Аускультация: основана на выслушивании звуков, возникающих в процессе функционирования сердца. Цикл сердечной деятельности: систола предсердии, систола желудочков, состоящая из фазы напряжения (замкнутых клапанов) и фазы изгнания: фаза диастолы. У здорового человека выслушивается два тона: первый и второй. Первый тон – систолический – совпадает с систолой желудочков. Состоит из трех компонентов: клапанного колебания 2-х и 3-х створчатых клапанов в процессе их закрытия; мышечного - колебания напряженной мышцы желудочков в фазу изометрического напряжения (фаза замкнутых клапанов); это два основных компонента, определяющих 1 тон; сосудистый (третий) компонент – колебания начальной части аорты и легочной артерии в начале фазы изгнания. Возникают все три компонента почти одновременно, как в левом, так и в правом желудочках и воспринимаются как один тон. Второй тон – колебания клапанов аорты и легочной артерии в период их закрытия (в самом начале диастолы), которые происходят под действием крови, устремляющейся в зону меньшего давления (обратно в желудочки). Между тонами существуют паузы: короткая – между первым и вторым тоном и длинная (приблизительно в 2 раза больше короткой) – между вторым и первым тоном. Отличие первого тона от второго тона: 1 тон продолжительнее; пауза между 1 и 2 тоном короче, чем между вторым и первым; 1 тон совпадает с верхушечным толчком, пульсацией сонных артерий. Места выслушивания тонов сердца: не соответствуют проекции клапанов на переднюю поверхность грудной клетки; проецируются довольно близко один от другого, что затрудняет выслушивание. Длительное клиническое наблюдение позволило выявить точки, где лучше выслушиваются звуки, связанные с работой тех или иных клапанов. Так местом выслушивания митральных клапанов является верхушка, трехстворчатого – нижняя треть грудины в области прикрепления мечевидного отростка; клапанов аорты – второе межреберье справа у края грудины; легочной артерии – второе межреберье левый край грудины. Боткиным предложена еще одна точка (точка Боткина) выслушивания – между 3 и 4 реберными хрящами слева у края грудины. Последовательность аускультации: митральный клапан, клапан аорты, легочной артерии, трехстворчатый, точка Боткина. |