Взаимодействие психического и соматического. Взаимоотношение психического и соматического

• Название: Взаимоотношение психического и соматического
• Анкор: Взаимодействие психического и соматического
• Дата: 04.05.2022
• Размер: 163.02 Kb.
• Имя файла: Взаимодействие психического и соматического.docx
• Тип: Документы; #511414

«Взаимоотношение психического и соматического. Взаимо­отношения «души» и тела, иначе психических процессов и мате­рии – организма, является основной проблемой философии, об­щей и медицинской психологии, для конкретно научного освеще­ния которой важное значение имеют идеи нервизма, учение о высшей нервной деятельности, лучшие достижения мировой ней­рофизиологии. В медицинской психологии занимает большое место вопрос о том, как отзываются психические состояния на организме, и как, наоборот, соматические процессы сказываются на психических. Решение его имеет существенное значение для изучения этиологии и патогенеза ряда болезненных состояний. В одних случаях психические влияния вызывают болезненные психические и соматические изменения, в других – соматиче­ские изменения влекут за собой болезненные изменения в психике.

Представление о кислом или вкусном повышает слюноотде­ление. Сильные эмоции могут сопровождаться сердцебиением. Это – нормальные проявления представлений и эмоций. Их форма, их интенсивность в большой мере зависят от особенно­стей личности и организма.

На рис. 16 представлены пневмограмма и плетизмограмма больного С., боящегося за сердце, из работы нашей сотруд­ницы В.К. Мягер (Психоневрологический институт им. В.М. Бех­терева). Слово «сердце» вызывает такое же сильное изменение плетизмограммы, как и реальное охлаждение руки.

Психические влияния могут вызвать головную боль, которая объективируется электромиограммой. На рис. 17 приводятся кривые из исследования нашего (В.Н. Мясищев) сотрудника Б.Д.Карвасарского, показывающие нормальные потенциалы затылочной мышцы в спокойном состоянии и при отсутствии у больной (Д.) головной боли, и значительное увеличение амплитуды мышечных потенциалов под влиянием волнения и возникшей в связи с этим головной боли.

 



 

Рис. 16. Пневмограмма (сверху) и плетизмограмма (снизу) больного С., боящегося за сердце.

 



Рис. 17. Электромиограммы с затылочной мышцы больной Д.

а — нормальные мышечные потенциалы (головной боли нет);

б — значительное увеличение амплитуды мышечных потенциалов при головной боли, вызванной волнением.

 

Патологический соматический эффект представления или эмоции может быть чрезмерно сильным, или чрезмерно длительным, или может отличаться от нормального не только количественно, но и качественно. Нарушения, возникшие в организме и в психике под влиянием психических факторов,принятоназывать, по предложению Sommer, психогенными.

Во всех разделах клиники все больше выявляется вариатив­ность соотношения между морфологической и функциональной характеристикой болезненных изменений. Немалую роль в структуре этого соотношения играет психогения.

По-видимому, любая сторона жизни организма и личности может нарушаться под влиянием психических моментов, впечат­лений, представлений, эмоций. Психогенно возникают разной формы неврозы и патологические реакции личности. Психоген­ный момент нередко осложняет течение психического заболева­ния непсихогенной природы.

Уже издавна привлекала к себе внимание врачей роль пси­хики в происхождении соматических заболеваний. Не ставя перед собой задачу специального освещения этого вопроса, напомним лишь, что еще в начале нашего века видный русский клиницист П.С. Усов писал о важнейшем значении в этиологии ряда желудочно-кишечных расстройств нарушений психики. Этого рода вопросы занимали и занимают внимание большого ряда современных отечественных клиницистов. Назовем здесь лишь некоторых немногих: Г.Ф. Ланг, В.Ф. Зеленин, А.Л. Мяс­ников, Л.А. Оганесян. О взаимозависимости мозга и сердца писал Н.К. Боголепов.

Задачу дальнейшего развития области медицины, занимаю­щейся взаимоотношением нервно-психического и соматического, ставил В. А. Гиляровский. И все же надо сказать, что то, что в этой области делается у нас, еще совершенно недостаточно.

Психосоматическая медицина. В капиталистических странах широко развиты исследования в области психогенных наруше­ний соматической сферы. Но неоднократно отмечалось уже ря­дом авторов у нас и за рубежом, насколько ошибочны теорети­ческие взгляды представителей зарубежной так называемой «психосоматической медицины». Американские авторы большой монографии «Психосоматическая медицина» Weiss и Inglisch писали, что психосоматическое направление обязательно должно основываться на учении Фрейда. Виднейший представитель и ведущий деятель (недавно умерший) психосоматического направления в США Alexander был психоаналитиком и в соответ­ствии с этим развивал свои исследования и практическую ра­боту в этой области. Если «психосоматическое» направление в США по сути целиком строится на теоретических позициях фрейдизма, то в ФРГ «психосоматики» находятся и под влия­нием идей «антропологической» концепции Weizäcker, также опираясь и на психоанализ.

Большинство представителей психосоматического направле­ния сводят этиологию ряда болезней внутренних органов к влия­нию сексуальных конфликтов. При этом широко используется выдвинутое Фрейдом понятие «конверсии», означающее якобы имеющий широкое значение в патологии факт перехода энергии сексуальных влечений в болезненные нарушения различных органов тела.

Kretschmer употребляет понятие конверсии в несколько бо­лее широком смысле, говоря о превращении аффектов в телес­ные процессы. Рядом с конверсией последователи Фрейда говорят осублимации, под которой они понимают переключение энергии сексуального влечения в активность высших видов дея­тельности (литературное творчество, политическую деятельность и пр.). На самом деле при этом имеет место не превращение половой энергии, а активация других систем деятельности, пе­рестройка интересов, создание новой «доминанты». Именно в этом смысле следует рассматривать воспитательные и психо­терапевтические успехи опытных педагогов и врачей в пере­стройке поведения воспитанников и больных.

Представители психосоматического направления игнорируют этиологическое своеобразие ряда болезней, вводят ряд ненауч­ных понятий в медицину, ложно понимают патогенез, отвергая или извращая учение И.П. Павлова и неправильно используя достижения новейшей нейрофизиологии.

Перечислим наиболее известные из психогенных изменений и нарушений в соматической сфере. В деятельности желудочно-кишечного тракта психогенным путем могут возникнуть тошнота, рвота, поносы, запоры, анорексия (утрата аппетита); в дея­тельности дыхательного аппарата иногда наблюдаются психо­генные одышка, удушье, кашель; в деятельности сердечно-сосу­дистой системы известны психогенные повышения кровяного давления, тахикардия, брадикардия, боли в сердце, нарушение ритма сердечной деятельности, ослабление сердечной деятель­ности вплоть до коллапса с потерей сознания, психогенные об­мороки.

В.А. Гиляровский, как и ряд других авторов, отмечал, что изменения деятельности сердца, прежде всего его ритма, – наи­более постоянный физиологический компонент аффективной ре­акции. В связи с этим понятно особое место нарушений сердечной деятельности при неврозах.

В мочеполовой сфере психогенные нарушения могут прояв­ляться задержкой мочи, иногда ее недержанием. Половая сла­бость у мужчин и половая холодность у женщин наиболее часто имеют психогенную природу. Разнообразные формы различных нарушений кожных покровов, поседение и выпадение волос, раз­нообразные сыпи, язвенные процессы, возникающие психогенно, достаточно широко известны. К этому можно добавить некото­рые случаи психогенных нарушений внутрисекреторной деятель­ности, к которым относится, прежде всего, сахарная болезнь, гипертиреоз, нарушения менструального цикла у женщин, нарушения отделения молока у кормящих матерей. Под влиянием психических причин в ряде случаев нарушается и обмен ве­ществ. Так, при тяжелых переживаниях может усиливаться об­мен веществ, с похуданием вплоть до тяжелого истощения (ка­хексии).

Ряд авторов сообщал о вызванной сильной эмоцией патоло­гической реакции со стороны печени и желчного пузыря. Bergman описал больного с таким образом возникшей желтухой.Конечно, многие из этих нарушений являются не чисто психоген­ными; в их возникновении психический фактор соединяется с со­матическим. Вместе с тем, мы не можем согласиться с Bergman, автором широко известной книги «Функциональная патология», видным немецким клиницистом, который, правильно выдвигая роль функционального момента, утверждал, что психогения мо­жет повести к расстройству функции органа, лишь уже до того патологически измененного. Клинический опыт позволяет признать возможность психогенного нарушения деятельности здо­рового органа.

Теория Селье. Значительное место в теории рассматривае­мого вопроса занимает проведенное с середины 30-х годов те­кущего столетия исследование патофизиолога и эндокринологаSelye, который собрал многочисленные факты о нарушениях различных сторон деятельности организма под влиянием внеш­них воздействий и сформулировал их как учение о стрессе. По Selye, всякое раздражение (стрессор) вызывает напряжение – стресс. Эта реакция может быть местной, локальной, но может быть и системной. Она тем более выражена, чем более жизненно значимо воздействующее на организм раздражение. В последнее время Selye  определяет стресс как «состояние, прояв­ляющееся специфическим синдромом, который включает в себя все неспецифическивыявленные изменения в биологической си­стеме» (1960). Этот синдром, названный им адаптационным, развивается в трех стадиях, или фазах. Первая стадия тревоги, вторая стадия – сопротивления, или резистентности, и третья стадия – истощения. Первая стадия характеризуется усилен­ным выделением передней долей гипофиза адрено-кортикотропного гормона, корковой частью надпочечников – двух гормонов (глюкокортикоида – противовоспалительного и минералокортикоида – провоспалительного), атрофией тимико-лимфатического аппарата, набуханием слизистой и изъязвлением внутренней по­верхности желудка и кишечника.

Теория Selye приобрела широкое признание, хотя и встре­тила ряд справедливых критических замечаний. Selye принци­пиально признает большое значение нервной системы и психики в возникновении общего адаптационного синдрома, но разрабо­тал лишь эндокринно-соматическую сторону проблемы. Selye не различает воздействие вообще (как стрессор) от воздействия, которое вызывает патогенное нервно-психическое напряжение. Таким образом, его учение страдает односторонностью. Г. И. Царегородцев, критикуя философские позиции Selye, ука­зывает, что по Selye так называемые стереотипные реакции ор­ганизма на действие различных раздражителей полиэтиологи­ческой природы зависят только от «предсуществующих биологи­ческих механизмов».

Вместе с тем работы Selye, помимо содержащегося в них огромного фактического материала, проливают свет на общий эндокринно-биохимический патофизиологический механизм, обу­словленный внешними, в том числе и психическими воздейст­виями.

Работы Selye имеют существенное значение при изучении вопроса о психическом стрессе, психическом напряжении.

Действие сильных раздражителей по Н.Е. Введенскому и И.П. Павлову. Концепция центрального нервного механизма расстройств, вызываемых сильными раздражителями или их столкновением дана в учении Н.Е. Введенского о парабиозе и И.П. Павлова о патофизиологии высшей нервной деятельности. Сущность парабиоза по Введенскому состоит в том, что чрезмерные по частоте, силе или длительности раздражения изме­няют функциональное состояние центральной и периферической нервной системы, причем реакция организма становитсясперва извращенной (парадоксальной), а в дальнейшем, в фазе тормо­жения, вообще внешне не обнаруживается. И.П. Павлов и его сотрудники показали, что чрезмерно сильные раздражители, чрезмерно трудные задачи, в частности столкновение положи­тельных и отрицательных раздражителей, приводят к наруше­нию условнорефлекторной деятельности с утратой днфференцировкиусловных рефлексов, иррадиацией нервных процессов. В острой форме патологическая реакция проявляется срывом в сторону возбуждения или торможения. При этом одновременно у животных обнаруживается похудание, одряхление, потеря аппетита, веса, вялость, трофические нарушения кожных покро­вов, поседение и выпадение волос, изъязвления кожи и поверх­ности внутренних органов.

Вызываемые в эксперименте нарушения И.П. Павлов назы­вает экспериментальными неврозами и считает, что они являют­ся аналогами психогенных заболеваний у человека.

Подтверждая и развивая взгляды Н.Е. Введенского, И.П. Павлов установил ряд ступеней или фаз наступающего при этом в мозговой коре торможения: уравнительную, парадоксальную,ультрапарадоксальную и фазу полного торможения. Величины рефлексов, в норме различные в зависимости от силы раздражителя, в уравнительной фазе становятся одинаковыми по величине.В парадоксальной фазе сильные раздражители вы­зывают слабую реакцию, слабые – сильную, а в ультрапарадоксальной – раздражители, в норме вызывающие положительные рефлексы, начинают вызывать отрицательные, а раздражители, ранее вызывавшие отрицательные рефлексы, начинают вызы­вать положительные. Наконец, в фазе более глубокого торможе­ния все рефлексы исчезают.

В работах Н.Е. Введенского и И.П. Павлова дается широкое патофизиологическое освещение механизма заболеваний – со­матических и психических, вызываемых нервно-психическим перенапряжением».  (М.С. Лебединский, В.Н. Мясищев, 1966, С. 265-271).

«Психогенные заболевания. Типичным внутренним заболева­нием, в котором особую роль играет психотравмирующий или перенапрягающий момент, является язвенная болезнь. Wolffнаблюдал больного, у которого была фистула желудка, изъяз­вленная стенка которого была сращена с передней, так же изъ­язвленной, брюшной стенкой. Можно было наблюдать и регистри­ровать деятельность желудка, что позволило установить ряд фактов, доказывающих влияние эмоциональных моментов на состояние желудка. Записывая секрецию, моторику желудка, набухлость и кровенаполнение слизистой оболочки, исследовате­ли могли графически показать динамику пищеварения у этого больного в различных состояниях: в спокойном, эмоциональном состоянии и в процессе переваривания пищи того или иного со­става.



Рис. 18. Кривые мотор­ной и секреторной реак­ции желудка в покое и при волнении (по Wolff ).

 

I– обычный содержащий жир завтрак: 1 – время после прие­ма пищи 5,5ч,2 – объем пищи, остающейся в желудке,3 – свободная кислота;

II– обычный содержащий жир завтрак в условиях тревоги и напряжения: 1 – время после приема пищи – 5ч, 2 – со­вершенно пустой желудок без следов пищи,3 – свободная кислота;

III– обычный завтрак без жира: 1 – время после приема пищи – 4,75 ч.  2 –  желудок почти пустой (малые остатки пищи),3– свободная кислота.

 

На рис. 18 приводятся кривые из работы Wolff, характери­зующие реакцию желудка на прием обычной пищи, содержа­щей жир, в спокойном состоянии, в условиях волнующей беседы, и на прием пищи, не содержащей жира.

На кривых отчетливо видны резкие изменения функциональ­ного состояния желудка под влиянием волнующей беседы, вы­зывающей тревогу и напряжение.

Хорошо известно, что эмоции вызывают изменения в состоя­нии сердечно-сосудистой системы.

Приведем также из работы Wolff графическое изображение изменений сердечно-сосудистой динамики под влиянием беседы, вызывающей у пациента тревогу. Рис. 19 показывает как изме­нения деятельности сердца и тонуса сосудов, так и возрастание вязкости и свертываемости крови.

Само собой разумеется, что если беседа по поводу травми­рующих больного обстоятельств вызывает заметное изменение сосудистой динамики, то реаль­ные травмирующие обстоятель­ства и порой драматические пе­реживания вызывают несравнен­но более резкие и более стойкие изменения.

Поступающая в головной мозг и осознаваемая через интерорецепторы информация о наруше­нии деятельности того или иного органа влечет за собой реакцию на эти нарушения. При повторе­нии ситуации, в которой произо­шло нарушение, или при воспо­минании о ней могут развиться временные условные связи. Эти связи являются дополнительным источником нарушения деятель­ности органов, которое может тревожить больного. При этом нередко развивается патологиче­ская эмоциональная реакцияна нарушение, сложность которой определяется особенностями пси­хологической переработки всех обстоятельств, ситуации, повлек­шей расстройство, связанной с жизненными отношениями боль­ного.

Причинами болезненной пси­хосоматической реакции являет­ся напряжение, связанное с эмо­циями и со всеми присущими эмоциям проявлениями, о кото­рых говорилось. Усиление эмоций до патологической степени под влиянием повторения волнующих или раздражающих об­стоятельств играет особенно важную роль.

 



Рис. 19. Изменение показателей сердечно-сосудистой деятельности под влиянием аффективно значи­мой беседы (по Wolff).

 

1 –давление крови(мм рт. ст.); 2 – систолический объем(см³); 3 – работа сердца(л/мин); 4 –периферическое сопротивление (давление крови / сердечный индекс);

5 – вязкость;

       

 

^

 

 

Рис. 20. Пневмоэнцефалограммы здорового (а) и больного с водян­кой головного мозга (б).

 

Н.Е. Введенский установил, что раздражение элементарным многократно повторяющимся раздражителем вызывает у живот­ного состояние перевозбуждения или «истериоз». И.П. Павлов показал,как трудная дифференцировкаусловного раздражи­теля начинает вызывать болезненную реакцию у эксперимен­тального животного. Он объяснил болезненный характер этой реакции образованием «больного пункта» в коре головного моз­га. Очень похожее и основанное, вероятно, на аналогичном ме­ханизме нарушение мы встречаем, когда обнаруживаем невы­носливостьчеловека к тем или иным отрицательно на него воздействующим обстоятельствам или ситуациям.

Человек предвидит события и ожидает в известных условиях их наступления. Невротики, психопаты и некоторые психически больные в ряде случаев тревожно ожидают тех или иныхжизненых осложнений без достаточных оснований или вовсе без оснований.

Kraepelin и другие авторы описали невроз ожидания, сущ­ность которого заключается в том, что боязливое ожидание того или иного болезненного проявления вызывает его возникновение.Например, боязнь покраснения вызывает само покраснение; боязнь половой слабости вызывает импотенцию; боязнь потли­вости рук вызывает их потение. В.А. Манассеин и Dubois, не­зависимо друг от друга, писали о воображении как причине бо­лезни. В понимании влияния воображения, когда оно приобре­тает патологический характер, надо учесть: 1) возбудимость центрального коркового аппарата, 2) эмоциональность (нео-палео-кортикальную и диэнцефально-вегетативную возбудимость), влекущую за собой яркие картины воображения, 3) уп­роченную эмоцией условную временную связь представления и реакции, 4) повышенную возбудимость или реактивность веге­тативно-висцерального аппарата.

Психогенными могут являться не только соматические, но и психические нарушения. Психическая травма нередко влечетзасобой психо-вегетативные и психо-моторные нарушения. Эмоция испуга иной раз сопровождается дрожанием тела и мышечной слабостью (подкашиванием ног и даже падением). Могут воз­никнуть психогенные параличи. По-видимому, дело идет об ин­тенсивной эмоции, которая превышает выносливость нервной системы и влечет за собой так называемое запредельное торможение. Так можно понять острое возникновение психогенного паралича.

Но острое эмоциональное состояние проходит, а психоген­ный паралич может длиться иногда даже годами, и вместе с тем, под влиянием эмоций же, в частности эмоционального воздействия психотерапии, может исчезнуть. Такого рода параличи имеют функциональный, преходящий характер.

Конечно, в происхождении психогенного нарушения функции может играть роль и представление, например, мысли – «я не могу ходить» или «я не могу говорить», «невыносимо», «не хочу», «не могу слышать». Но источником патогенной силы представления и возникновения болезненного симптома является эмоция. По-видимому, кортико-фугальный механизм такого выключения сходен с механизмом идеомоторного акта, только имеет тор­мозное действие. При идеомоторном акте представление о дви­жении сопровождается мышечным движением, непроизвольным и неосознаваемым. Представление о неспособности движения, наоборот, оказывается силой, тормозящей движение. Для понимания этого рода механизмов следует учитывать опыт приме­нения внушения в гипнотическом и бодрственном состояниях. Соответствующее внушение может вызвать временную утрату двигательной способности и чувствительности. Возможно, также действует и представление о неспособности двигаться, слышать, видеть.

Некоторые клиницисты, в частности Babinsky, весьма упро­щенно объясняли действие внушения и самовнушения.

Между тем, нельзя не учитывать, что внушенные или собст­венные мысли и представления человека реализуются лишь по принципу идеомоторных актов в соответствии с его готовностью к этому, в зависимости от значимости их для него. Не у всякого человека мысль «я не хочу ходить» возникает, не у всякого, возникши, она переходит в соответствующее патологическое со­стояние. При истерическом параличе или при истерической афо­нии в сознании больного может быть представлена и мысль, противоположная мысли «я не могу ходить». Он может хотеть освободиться от болезни и в то же время испытывать страх перед выздоровлением. Все эти мысли, переживания в своем вза­имоотношении, в зависимости от особенностей личности и нерв­ной системы, сложно определяют возникновение и течение болезни при данных обстоятельствах. Выявление подлинного пси­хогенеза заболевания требует изучения его во всей сложности. Без такого изучения не может быть раскрыта и патофизиологи­ческая природа психогенеза.

Психогенные, истерические выпадения (слепота, глухота и пр.) позволяют говорить о торможении в том или ином анали­заторе. Испуг, потрясение при виде страшного или невыноси­мого может повлечь за собой возникновение истерической сле­поты на фоне общего нервного срыва. Тормозное звено этой сложной реакции может рассматриваться как торможение в корковой части анализатора, вызванное сверхсильным раздра­жителем. Но, конечно, сила раздражителя здесь должна быть понята в ее значении для личности заболевшего и не оцени­ваться только односторонне, по одним физическим качествам раздражителя. И совсем тихо произнесенные слова, если они ос­корбительные или содержат угрозу, могут вызвать такого рода психогенное нарушение.

Здесь нужно коснуться двух связанных с психогенными на­рушениями понятий – идеогении и аффектогении. Под идеогенными нарушениями принято понимать те, которые вызываются представлением, мыслью, а аффектогенными те, которые вызы­ваются аффектом. Однако это деление чрезмерно разделяет и противопоставляет два неразрывно связанных момента психоге­нии: представления и мысли, с одной стороны, и аффекта – с другой. Представление, мысль, идея определяют содержание психогенного симптома, аффект придает силу представлению и фиксирует его. Вместе с тем, конечно, важно в анализе психоге­нии уточнить соотношение этих сторон психики.

Врачу необходимо знать травмирующие психику обстоятель­ства и представления больного о них, как и аффективные ком­поненты переживаний, чтобы доказательно и позитивно утверж­дать психогенный характер данного болезненного симптома или состояния. В противоположность этому, нередко еще диагности­ка психогенного нарушения на практике ошибочно опирается на одни негативные основания по формуле: раз нет симптомов ор­ганического поражения, значит, заболевание функциональное, а раз функциональное, значит, психогенное.

Такая диагностика нередко становится источником опасных ошибок. Приведем один пример. Больной обращался во многие лечебные учреждения с жалобами на головные боли. Не находя у него «органических» симптомов, врачи ставили диагноз «не­врастения». В клинике неврозов, куда затем поступил больной, не найдя достаточных положительных симптомов психогении, стали более тщательно искать соматические и неврологические признаки болезни и на произведенной пневмоэнцефалограмме была обнаружена внутренняя водянка с расширением желу­дочков мозга. Эта патология не была выявлена своевременно врачом, не нашедшим органических симптомов и удовлетворив­шимся, поэтому, диагнозом «неврастения».

На рис. 20 приведены пневмоэнцефалограммы больного и нормальная пневмоэнцефалограмма из работы Б. Д. Карвасарского.

Различные боли, чаще всего головные и в области сердца, могут возникать не только вследствие соматогенных или «орга­нических» нервных причин, но и психогенно. В таком случае они называются психалгиями. Диагностика психалгий и понимание их механизма представляет значительные трудности и требует тщательного выявления как позитивных признаков психогении, так и исключения соматических и неврологических источников возникновения болей. Большое значение здесь имеют нарушения в вегетативной нервной системе. Особенно часто при головной боли сочетаются симптомы психогенного и непсихогенного ха­рактера». (М.С. Лебединский, В.Н. Мясищев, 1966, С. 271-275).

Normal Uryvaevs' Clan 3 31 2009-11-11T15:43:00Z 2009-11-11T15:44:00Z 1 1507 8592 Home 71 20 10079 11.5606

 «Психотические  психогенные  заболевания. Психогенные депрессии относятся к психотическим болезненным состояниям. Их диагностика сравнительно легка, так как они представляют патологическую эмоциональную реакцию на обычно легко устанавливаемое угнетающее обстоятельство. Психогенные депрес­сии характеризуются, как и другие психогенные расстройства, не только тем, что они вызываются психическими причинами, но и особенностями болезненных проявлений. В центре психических симптомов в таких случаях находится реакция на факт, вызвав­ший депрессию.

Динамика психогенного депрессивного состояния отличается от динамики других, непсихогенных депрессий. Вместе с тем, можно думать о причастности и психического фактора в возник­новении приступа депрессии при циклотимии. Психогенные де­прессии не характеризуются улучшением состояния к вечеру и ухудшением к утру. Для психогенной депрессии характерно ее смягчение под влиянием отвлечения от патогенного факта. Чем больше внешние моменты напоминают о психической травме, тем больше ухудшается состояние больного. Психогенная де­прессия излечивается психотерапией, при эндогенной депрессии роль психотерапии ограничена.

Острые потрясения, тяжелые переживания могут повлечь за собой так называемый психогенный ступор, т. е. состояние, характеризуемое застыванием в неподвижной позе, молчанием (мутизм), отсутствием реакции на окружающее. В этих случаях имеет место разлитая заторможенность. Однако заслуживает внимания отмеченный нами (В.Н. Мясищев) факт: кататоническийступор, т. е. ступор иной природы, возникающий при пси­хозе, сопровождается психо-вегетативной ареактивностью, тогда как при психогенном или истерическом ступоре эта реактивность может отчетливо выявляться.

На рис. 21 представлены кривые, показывающие утрату пси­хогальванической реакции при кататоническом ступоре и ее со­хранность при неврозе.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 21. Гальваническая ареактивность при кататоническом ступоре (а) и гиперреактивность при неврозе б).

 

Психогенными могут быть и бредовые расстройства. К ним относится так называемый психогенный параноид, т. е. бредо­вые идеи, вызванные болезненно острыми переживаниями.Kraepelin рассматривал паранойю как психическое заболевание с бредовыми идеями при сохранной личности и интеллекте и без выраженных галлюцинаций, развивающееся психогенно и выте­кающее из особенностей характера. С.А. Суханов, описывая патологические характеры, характеризовал логопатов, т. е. лиц, склонных к образованию бредовых идей, как субъектов с одно­сторонним мышлением, склонных к патологическому резонер­ству. П.Б. Ганнушкин рассматривал параноиков как группу психопатов и указывал на следующую особенность их характера и мышления: они склонны к сверхценным идеям. Самой важной из этих идей является идея об особом значении собственной личности и связанные с этим эгоизм и самомнение.

Конечно, не только по форме, но и по содержанию бредовые заболевания различны. Этот вопрос больше относится к клини­ческой психиатрии. Мы здесь коснемся лишь связи паранойяль­ного синдрома с характером больного. Kretschmer, описавший особую форму паранойяльного заболевания под названием «сензитивный бред отношения», противопоставляет его другой пара­нойяльной форме — агрессивной паранойе (Kampfparanoja). Различие их не только в том, что сензитивные астеничны, а агрессивные — стеничны, но и в том, что у сензитивных на асте­ническом фоне имеется «стеническое жало» в форме сверхчувст­вительно личного агрессивного компонента; у агрессивных же, наоборот, на стеничном фоне обнаруживается «астеническое жало» обидчивой чувствительности.

Вопрос о паранойе, больше чем другие, связан с вопросом о преморбидных особенностях личности и о так называемой «поч­ве» или предрасположении. Так, из предрасположения личности к ревности может возникнуть бред ревности; из обидчивой аг­рессии — бред преследования и т. п. Но почва в форме особен­ностей характера часто рассматривается как врожденная, при­чем ошибочно не учитывается то, что сам характер формируется обстоятельствами жизни. В этом формировании существенную роль играет патологическое спиралеподобное развитие, о кото­ром уже говорилось.

Неврозы. Наиболее распространенными клиническими фор­мами психогенных реакций являются неврозы — неврастения, истерия и невроз навязчивости.Не касаясь клинической сторо­ны, рассмотрим несколько относящихся сюда психологически важных вопросов. Истерия может возникнуть и у здорового че­ловека при особо трудных и длительно существующих неблаго­приятных обстоятельствах.

Приведем описание одной больной. Не отличающаяся нерв­ностью девушка, выйдя замуж, попадает в тяжелую обстановку подавления и раздражения. Муж деспотичен и агрессивен, семья мужа относится к ней отрицательно. Беременность и роды не позволяют порвать с мужем и его семьей и уйти из патогенной ситуации.

Конфликтное напряжение нарастает и завершается истери­ческими реакциями в форме судорожных приступов с потерей сознания.

Трудная обстановка вызвала истерический невроз у ранее здоровой личности. Однако свойства личности и здесь играют роль. Она недостаточно активна, недостаточно самостоятельна, боязлива и нерешительна, у нее не хватает сил, чтобы уйти из неприемлемой ситуации, а нарастающее напряжение, в конце концов, завершается истерическим взрывом.

Чаще истерия возникает на почве предрасположения, назы­ваемого истерическим характером. О нем уже говорилось в гла­ве о характере. Истерический характер формируется главным образом неправильным изнеживающим воспитанием, порождаю­щим черты неприспособленности и негибкости человека, или же в условиях длительного перераздражения. Сущность характера, формируемого изнеживающим воспитанием, заключается в пре­тенциозности, капризности, неспособности считаться с требова­ниями среды, неспособности мириться с отказом в удовлетво­рении прихоти. Напомним указание И.П. Павлова о том, что истерической личности свойственны черты художественного типа.

Невроз навязчивости характеризуется образованием болез­ненных симптомов, неотвязно преследующих больного, несмотря на то, что он критически осознает их неправильность и необос­нованность. Например, у больного возникает навязчивый страх, несмотря на то, что нет для него оснований; больного пресле­дуют навязчивые мысли, т. е. упорно возникающие мысли, не­правильность, неприемлемость которых он сознает. Эти навяз­чивые состояния чрезвычайно многочисленны и описываются в каждом учебнике психиатрии. Среди них особый интерес пред­ставляют навязчивые действия, иногда имеющие характер сим­волических, так называемых «ритуальных» (пример приводится в главе XVIII).

Объяснение ритуального, символического характера некото­рых навязчивых состояний представляет значительные трудно­сти. И.П. Павлов указывает, что и бредовая идея и навязчивость имеют в своей основе инертность нервного процесса с ультрапарадоксальным характером реакции. Это — физиологи­ческое толкование. Но, очевидно, задача не столько в том, что­бы противопоставить его психологическому пониманию, а больше в том, чтобы объединить физиологическое и психологическое понимание.

Отсылая интересующихся к специальным работам, обратим лишь внимание на то, что символическое, порой бессмысленное на вид состояние или ритуальное действие становится понят­ным, если проследить их генез, первоначальные источники их возникновения. Эти источники заключаются, однако, не в психо­аналитических домыслах, а в реальных фактах истории жизни больного.

Таким образом, психотравмирующие больного обстоятель­ства могут в самых разнообразных формах выступать в картине болезни, отражая нарушения корково-соматической и корково-психической деятельности и патологические корково-подкорковые соотношения, вызванные тяжелыми и неразрешимыми для больного ситуациями.

Соматогении. Как уже говорилось, психические нарушения могут вызываться соматическими причинами. Эти психические расстройства называются соматогенными. Инфекции, интокси­кации, заболевания внутренних органов, в частности инкретор­ных, часто являются источником психических нарушений. Напри­мер, может быть состояние тревоги и страха при сердечных за­болеваниях, особенно остро возникающее при приступах стено­кардии. За последнее время внимание ряда исследователей привлекали нарушения психики после операций на сердце и после инфаркта миокарда (В.М. Банщиков, В.В. Королев, И.Г. Равкин, Л.Л. Рохлин и др.). Состояние тревоги и страха наблюдается при тиреотоксикозе. Инфекционные заболевания, особенно в постинфекционном периоде, сопровождаются состоя­нием гиперэстетической эмоциональной слабости. Постинфекци­онная астения характеризуется истощаемостью физической и психической, повышенной эмоциональной лабильностью. При ас­тении иногда наблюдается особый характер мышления («астени­ческое мышление», по Е.С. Авербуху).

Туберкулезные заболевания вообще, а в частности туберку­лез надпочечников, сопровождаются состоянием слабости и истощаемости. Туберкулезное поражение легких может проявлять­ся как чрезмерной раздражительностью, так и состоянием эй­фории. Болезненный соматический процесс, очевидно, обуслов­ливает интоксикацию, которая, поражая весь организм, в том числе и нервную систему, сказывается изменением физического тонуса и психической реактивности.

Эндокринная динамика является условием зарядки нервной деятельности, и нарушение деятельности желез внутренней секреции нередко приводит к изменениямпсихики. Особенно пока­зательна в этом отношении известная роль щитовидной железы. Умственная вялость, апатия, задержка умственного развития характеризуют состояние гипотериоза.

Повышенная впечатлительность, возбудимость, ускорение психического темпа характеризуют повышение деятельности щитовидной железы.

В отдельных случаях факторы психогенные могут комбини­роваться с соматогенными, взаимно усиливая друг друга. Соче­тание психогенных и соматогенных симптомов ставит передсоматологом и психиатром весьма сложную задачу отнесения сим­птомов к той или иной причине.

В таких случаях врач, чтобы правильно разобраться в при­роде картины болезни, должен обладать достаточной осведом­ленностью в области психологии». (М.С. Лебединский, В.Н. Мясищев, 1966, С. 275-280).