артериальная гипертония у взрослых. ВзрослыеID кр62Год утверждения 2016 (пересмотр каждые 3 года)
 Скачать 499.02 Kb.
|
|
Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C). 3.2.2. Сравнение тактики моно- и комбинированной фармакотерапии КР62 34 Для пациентов с низким или средним риском ССО (Рис. 1) рекомендуется монотерапия на старте лечения. Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C). Комментарии: При выборе тактики лечения в виде монотерапии подбирается оптимальный для больного препарат с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания. Переход на комбинированную терапию целесообразен в случае отсутствия эффекта от одного АГП. Неэффективность монотерапии с последующей сменой АГП и их доз может усугубить свойственную больным АГ низкую приверженность к лечению. Это особенно актуально для больных АГ 1 и 2 степени, большинство из которых могут не испытывать симптомов повышения АД и не мотивированы к лечению. У больных с очень высоким исходным АД или имеющим высокий сердечно- сосудистый риск рекомендуется начинать АГТ с комбинации из двух препаратов. Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C). Комментарии: Многочисленными РКИ [129] показано, что монотерапия эффективно снижает АД лишь у ограниченного числа больных АГ, большинству пациентов для контроля АД требуется комбинация как минимум из двух препаратов. Мета-анализ более 40 исследований показал [129], что комбинация двух препаратов из любых двух классов антигипертензивных средств усиливает степень снижения АД намного сильнее, чем повышение дозы одного препарата. Еще одно преимущество комбинированной терапии – возможность физиологического и фармакологического синергизма между препаратами разных классов, что может не только лежать в основе более выраженного снижения АД, но вызывать меньше побочных эффектов и давать более выраженные преимущества, чем один препарат. Комбинированная терапия позволяет также подавить контррегуляторные механизмы повышения АД. Комбинации двух АГП делят на рациональные (эффективные), возможные и нерациональные. Все преимущества комбинированной терапии присущи только рациональным комбинациям АГП. К ним относятся: ИАПФ + диуретик; БРА + диуретик; ИАПФ + АК; БРА + АК, дигидропиридиновый АК + ББ, АК + диуретик, ББ + диуретик. Основные показания к назначению рациональных комбинаций АГП представлены в таблице 8. Рекомендуется при выборе комбинации ББ с диуретиком использовать сочетание небиволола, карведилола** или бисопролола** с гидрохлоротиазидом** в дозе не более 6,25 мг в сутки или индапамидом**. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). Комментарии: Необходимо избегать назначения этой комбинации у больных с МС и СД. КР62 35 К возможным комбинациям АГП относятся сочетание дигидропиридинового и недигидропиридинового АК, ИАПФ + ББ, БРА + ББ. Применение этих комбинаций в виде двухкомпонентной АГТ в настоящее время не является абсолютно рекомендованным, но и не запрещено. На практике больным АГ с ИБС и/или ХСН, одновременно назначаются ИАПФ и ББ, в таких ситуациях назначение ББ происходит по специальным показаниям. К нерациональным комбинациям, при использовании которых усиливаются побочные эффекты при их совместном применении, относятся: сочетания разных лекарственных средств, относящихся к одному классу АГП, ББ + недигидропиридиновый АК, ИАПФ + калийсберегающий диуретик, ББ + препарат центрального действия, сочетание двух разных блокаторов РАС (ИАПФ, БРА, ПИР). К рекомендуемым комбинациям трех антигипертензивных препаратов относятся: ИАПФ + дигидропиридиновый АК + ББ; БРА + дигидропиридиновый АК + ББ; ИАПФ + АК + диуретик; БРА + АК + диуретик; ИАПФ + диуретик + ББ; БРА + диуретик + ББ; дигидропиридиновый АК + диуретик + ББ. У 15-20% пациентов контроль АД может быть не достигнут при использовании 2-х препаратов. В этом случае используется комбинация из трех и более АГП. Однако в случаях рефрактерной АГ при добавлении каждого нового препарата необходимо контролировать их эффективность и неэффективные АГП следует отменять, а не сохранять в рамках постепенного усиления многокомпонентной АГТ (Рис. 1). Для длительной АГТ рекомендуется использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме. Уровень убедительности рекомендаций IIа (Уровень достоверности доказательств C). Комментарии: Преимущества таких препаратов – в большей приверженности больных лечению, меньшей вариабельности АД и, как следствие, более стабильном контроле АД. При сохранении повышенного АД в ночные часы на фоне проводимой АГТ (у больных с СД, МС, СОАС и т.д.), целесообразно пересмотреть режим назначения АГП и рекомендовать двукратный прием АГП (использование хронотерапевтического подхода). Комбинации двух антигипертензивных препаратов в фиксированных дозах в одной таблетке рекомендуются и предпочтительны, так как уменьшение числа ежедневных таблеток улучшает приверженность лечению, которая у больных АГ низкая [80]. Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B) . Рисунок 1. Сравнение тактики монотерапии и комбинированной фармакотерапии для достижения целевого АД КР62 36 Таблица 8 – Рекомендации по выбору рациональных и возможных комбинаций антигипертензивных препаратов для лечения больных артериальной гипертензией в зависимости от клинической ситуации Критерии выбора терапии Рекомендуемая комбинация групп лекарственных препаратов Поражение органов-мишеней ГЛЖ Бессимптомный атеросклероз Микроальбуминурия Поражение почек БРА/ИАПФ с ТД или АК БРА/ИАПФ с АК БРА/ИАПФ с ТД БРА/ИАПФ с ТД ССЗ, ЦВБ и ХБП Предшествующий МИ Предшествующий ИМ ИБС (стабильная стенокардия) ХСН Почечная недостаточность / Протеинурия Заболевания периферических артерий Любые рациональные комбинации антигипертензивных препаратов ББ/АК с БРА/ИАПФ, ББ с АК ББ или АК с БРА или ИАПФ БРА/ИАПФ с ББ и ТД БРА/ИАПФ с петлевым диуретиком АК с БРА/ИАПФ Особые клинические ситуации КР62 37 Пожилые ИСАГ Метаболический синдром Сахарный диабет Беременность БРА/ИАПФ с АК/ТД АК с ТД, АК или ТД с БРА/ИАПФ БРА/ИАПФ с АК/ТД БРА/ИАПФ с АК/ТД Метилдопа** с АК (нифедипин)/ ББ (бисопролол, небиволол) Примечание. ТД – тиазидный диуретик, АК – дигидропиридиновый антагонист кальция 1. Терапия для коррекции факторов риска и сопутствующих заболеваний У больных АГ с очень высоким риском ССО (ИБС, окклюзирующий периферичексий атеросклероз, СД с ПОМ, ХБП с СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2) и риском по шкале SCORE ≥ 10 рекомендуется достижение целевых уровней ОХС ≤ 4,0 ммоль/л (175 мг/дл) и ХС ЛНП ≤ 1,8 ммоль/л (100 мг/дл) [121]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A) . У больных АГ с высоким риском ССО и риском по шкале SCORE 5<10% целевое значение ОХС ≤ 4,5 ммоль/л, ХС ЛПНП < 2,5 ммоль/л (70 мг/дл). При умеренном риске ССО и риске по шкале SCORE ≥ 1 < 5% у больных АГ, рекомендуется снижение уровня ОХС ≤ 5 ммоль/л и ХС ЛПНП ≤ 3,0 ммоль/л [119, 120,121]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A) . Применение аспирина в низких дозах (75-150 мг в сутки) рекомендуется при наличии перенесенного ИМ, ишемического инсульта или ТИА, если нет угрозы кровотечения [122]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A) . Не рекомендуется назначать аспирин для сердечно-сосудистой профилактики больным АГ с низким и умеренным риском, у которых абсолютная польза и абсолютный вред такой терапии эквивалентны. Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C) Низкая доза аспирина рекомендуется пациентам старше 50 лет с умеренным повышением уровня сывороточного креатинина или с очень высоким риском ССО даже при отсутствии других ССЗ [123]. Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B) . Комментарии: Показано, что польза от снижения риска ССО при использовании аспирина превышает риск развития кровотечения. Для минимизации риска развития КР62 38 геморрагического инсульта, лечение аспирином может быть начато только при контролируемой АГ (минимальный риск кровотечений наблюдается при АД <140/90 мм рт.ст.). У больных АГ, имеющих сахарный с диабет, рекомендуется целевой показатель HbA1c на фоне антидиабетической терапии <7.0% [124]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B) . Комментарии: эффективный гликемический контроль очень важен у больных АГ и СД. Он может достигаться соблюдением диеты и/или применением медикаментозной терапии. Более строгий контроль гликемии (целевое значение HbA1c <7,0%) рекомендуется относительно молодым пациентам, с небольшой продолжительностью СД, отсутствием или нерезко выраженными сосудистыми осложнениями. Менее строгий контроль углеводного обмена (HbA1c 7,5–8,0%) рекомендуется больным пожилого и старческого возраста (со сниженной способностью самостоятельного контроля уровня сахара в крови). 3.4. Особенности лечения артериальной гипертонии в отдельных клинических ситуациях 3.4.1. Гипертония «белого халата» У лиц с «гипертонией белого халата» терапевтическое вмешательство рекомендуется ограничивать только изменением образа жизни, но за таким решением должно последовать тщательное динамическое наблюдение. Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C). Комментарии: Гипертония «белого халата» (ГБХ) (синонимы: «кабинетная», «офисная», «скрытая» гипертония, white-coat hypertension) – форма (вариант) АГ, при которой повышение АД ( 140/90 мм рт.ст.) отмечается только на приеме у врача, а при измерении АД методом СКАД и/или СМАД показатели АД - в пределах нормальных значений. Различают «эффект белого халата», являющийся дополнительным прессорным ответом (реакцией) у больного АГ на измерение АД (реакция тревоги), чаще наблюдаемая в условиях медицинской организации. «Эффект белого халат» чаще встречается у больных АГ пожилого возраста при ИСАГ. У пациентов с ГБХ могут встречаться метаболические нарушения и бессимптомное ПОМ, что приводит к увеличению риска развития ССЗ, в этом случае, может быть рекомендовано медикаментозное лечение в дополнение к изменению (оздоровлению) образа жизни. При отсутствии дополнительных ФР и ПОМ лечение этой категории пациентов может быть ограничено коррекцией образа жизни и динамическим наблюдением. У больных «гипертонией белого халата» с более высоким ССР, обусловленным метаболическими нарушениями или бессимптомным поражением органов- КР62 39 мишеней, рекомендуется медикаментозная терапия, в дополнение к изменению образа жизни. Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C). 3.4.2. «Маскированная» гипертония При маскированной АГ рекомендуется назначать, как изменение образа жизни, так и антигипертензивную медикаментозную терапию, так как неоднократно установлено, что АГ этого типа характеризуется сердечно-сосудистым риском, очень близким к таковому при офисной и внеофисной АГ. Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C). Комментарии: «Маскированная» гипертония (МГ) (синонимы: «амбулаторная», «рабочая» гипертония) – форма гипертонии, особенностью которой являются нормальные показатели АД (<140/90 мм рт.ст.) при измерении медицинским персоналом и повышенные – по данным СМАД и/или СКАД (см. п. 2.2.). У пациентов с «маскированной» АГ следует проводить как коррекцию образа жизни, так и медикаментозную терапию, так как уровень риска у таких пациентов приравнивается к больным с устойчивой АГ. 3.4.3. Артериальная гипертония у лиц пожилого возраста Существует убедительные доказательства, для того чтобы рекомендовать больным АГ пожилого и старческого возраста с уровнем САД ≥160 мм рт.ст. снижение САД до уровня 140 – 150 мм рт.ст. [48]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A) . Комментарии: У пожилых больных часто наблюдается коморбидность, возрастное снижение функции печени и почек (может повышать токсичность стандартно принимаемых доз лекарственных препаратов), а также постуральная и постпрандиальная гипотония. У этой категории больных часто встречается гипертония «белого халата» и повышенная лабильность АД. Лечение следует начинать с изменения образа жизни, включая ограничение потребления поваренной соли и снижение веса (5- 10% от исходного). При лечении АГ у пациентов пожилого возраста могут быть рекомендованы и применимы все группы препаратов, но предпочтительны ИАПФ/БРА, АК и тиазидные диуретики. У пациентов с ИСАГ предпочтительны АК и тиазидные диуретики. Результаты РКИ [48] свидетельствуют о том, что АГТ снижает риск ССО и смертности у пожилых больных с систоло-диастолической АГ и ИСАГ. У пациентов пожилого и старческого возраста уровень САД является более сильным прогностическим признаком развития ССО, чем уровень ДАД. Целевое САД у больных пожилого возраста составляет < 140 мм рт.ст., однако не рекомендуется резко снижать АД, целесообразно КР62 40 использовать схему этапного (ступенчатого) снижения. У больных с дисциркуляторной энцефалопатией II-III степени, перенесших инсульт с выраженными остаточными явлениями, возможно снижение САД до 140-150 мм рт.ст., Неоходимо также учитывать нижнюю границу АД (110-115/70-75 мм рт.ст.), во избежания развития/усугубления кардиальной и церебральной ишемии. У больных старше 80 лет с исходным САД ≥160 мм рт.ст. рекомендуется снижать САД до уровня 140 - 150 мм рт.ст., при условии, если они находятся в удовлетворительном состоянии физического и психического здоровья [57]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В) . У больных АГ в возрасте <80 лет, находящихся в удовлетворительном общем состоянии, антигипертензивную терапию рекомендуется считать целесообразной при САД ≥140 мм рт.ст., а целевые уровни САД рекомендуется установить <140 мм рт.ст., при условии хорошей переносимости терапии. Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C). У больных АГ пожилого и старческого возраста рекомендуются любые антигипертензивные препараты, хотя при изолированной систолической АГ предпочтительны диуретики и АК. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A) [83,112,113,114]. 3.4.4. Артериальная гипертония у лиц молодого возраста У лиц молодого возраста в случае изолированного повышения ДАД, которое имеет более неблагоприятное прогностическое значение у этой категории пациентов, рекомендуется АГТ, особенно при наличии ФР. Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C). Комментарии: В случае повышения САД и нормальных показателях ДАД (<90 мм рт.ст.) у лиц молодого возраста необходимо определение центрального АД (ЦАД). При повышенном ЦАД, диагностируется АГ. Тактика ведения в таком случае определяется в соответствии со степенью ССР. При нормальном ЦАД рекомендуется изменение (оздоровление) образа жизни и контроль ФР. 3.4.5. Артериальная гипертония у больных с метаболическим синдромом Всем лицам с метаболическим синдромом рекомендуется изменение образа жизни, в частности, снижение массы тела и физическая активность [73,81,82]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B) . КР62 41 Комментарии: МС характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают нарушение углеводного, липидного, пуринового обмена и развитие АГ. Наличие МС в 3-6 раз повышает риск развития СД 2 типа и АГ, ассоциируется с большей частотой ПОМ, увеличивает риск ССО, в том числе смертельных. Основой лечения пациента с МС являются меры немедикаментозного воздействия, направленные на снижение массы тела, изменение стереотипов питания и повышение физической активности, что, не только снижает АД, но и улучшает метаболический профиль и способствует предупреждению развития СД. При недостаточной эффективности немедикаментозных методов лечения и/или наличии показаний возможно медикаментозное (орлистат) или хирургическое (бариатрическая хирургия) лечение ожирения. Обязательной является коррекция имеющихся нарушений углеводного, липидного и пуринового обменов. Если мероприятия по изменению (оздоровлению) образа жизни не приведут к нормализации показателей углеводного и липидного обменов, необходимо назначение гиполипидемической терапии и препаратов, способствующих снижению уровня тощаковой и постпрандиальной гликемии. У больных МС рекомендуется использовать АГП, которые могут улучшить или, по крайней мере, не ухудшают чувствительность к инсулину, такие как блокаторы РАС и АК. |