артериальная гипертония у взрослых. ВзрослыеID кр62Год утверждения 2016 (пересмотр каждые 3 года)
 Скачать 499.02 Kb.
|
|
2.2. Физикальное исследование У всех больных рекомендуется определение антропометрических данных, включая измерение окружности талии. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). Комментарии: Физикальное исследование больного АГ направлено на выявление ФР, признаков вторичных форм АГ и органных поражений. Измеряют рост, массу тела с вычислением индекса массы тела (ИМТ) в кг/м2 (определяется путем деления массы тела в килограммах на величину роста в метрах, возведенную в квадрат) и окружность талии, которую измеряют в положении стоя (на пациенте должно быть только нижнее белье, точкой измерения является середина расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер), мерную ленту следует держать горизонтально. Всем больным рекомендуется проводить аускультацию сердца, сонных, почечных и бедренных артерий (наличие шума предполагает необходимость проведения эхокардиографии (ЭхоКГ), дуплексного сканирования брахиоцефальных/почечных/подвздошно-бедренных артерий). Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). У всех больных АГ рекомендуется пальпировать пульс в покое для измерения частоты сердечных сокращений и выявления аритмий, особенно фибрилляции предсердий [30,110]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В) . 2.3. Лабораторная диагностика КР62 12 Всем пациентам с АГ на первом этапе рекомендуются рутинные лабораторные методы исследования: общий анализ крови и мочи; исследование глюкозы в плазме крови (натощак); исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ); исследование калия, натрия в сыворотке крови; Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). Всем больным АГ рекомендуется определять клиренс креатинина крови (мл/мин), скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м2 [23,24,25]. Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B) . Комментарии: снижение клиренса креатинина < 60 мл/мин или СКФ < 60 мл/мин/1,73м2 свидетельствует о нарушении функции почек. Всем пациентам с АГ рекомендуется определять концентрацию мочевой кислоты в крови, так как гиперурикемия часто наблюдается при АГ в том числе у больных с МС, СД и является самостоятельным ФР поражения почек. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C). Всем пациентам с АГ рекомендуется определять наличие белка в моче в утренней или суточной порции. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C). При отрицательном результате теста на протеинурию и высоком риске поражения почек, особенно у пациентов с МС, СД, рекомендуется использование количественных методов для выявления МАУ. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C). Проведение микроскопии мочевого осадка рекомендуется для выявления эритроцитов, лейкоцитов, эпителиальных клеток, цилиндров, кристаллических и аморфных солей. исследование аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ); Для выявления нарушений толерантности к глюкозе и диагностики СД рекомендуется проведение перорального теста толерантности к глюкозе и/или определение гликированного гемоглобина (HbA1c) – при уровне глюкозы в плазме крови ≥ 5,6 ммоль/л (100 мг/дл). Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). 2.4. Инструментальная диагностика Для оценки степени риска развития ССО рекомендуется обследование с целью оценки состояния органов-мишеней [9,39]. КР62 13 Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B) . Комментарии: оценка состояния ПОМ чрезвычайно важна, так как позволяет определить степень риска развития ССО и соответственно тактику лечения. Для выявления ПОМ целесообразно использовать дополнительные методы исследования сердца (ЭхоКГ с определением индекса массы миокарда левого желудочка), почек (определение МАУ и протеинурии), сосудов (определение толщины комплекса интима- медиа общих сонных артерий, наличие атеросклеротических бляшек в брахиоцефальных, почечных и подвздошно-бедренных сосудах, определение скорости пульсовой волны). Рекомендуется проведение электрокардиографии (ЭКГ) всем больным АГ для выявления гиперторофии левого желудочка [2,3,4,5]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B) . Комментарии: гипертрофию левого желудочка характеризуют - индекс Соколова-Лайона SV1+RV5-6 >35 мм; Корнельский показатель (RAVL+SV3) ≥ 20 мм для женщин, (RAVL+SV3) ≥ 28 мм для мужчин; Корнельское произведение (RAVL+SV5) мм х QRS мс > 2440 мм х мс), нарушения ритма и проводимости сердца и других поражения сердца. ЭКГ-тест с нагрузкой (физическая, фармакологическая, чреспищеводная электростимуляция) рекомендуется выполнять пациентам с нарушением ритма и проводимости сердца (в анамнезе, по данным физикального осмотра, холтеровского мониторирования ЭКГ или в случае подозрения на провоцируемые физической нагрузкой аритмии) [2,3,4,5]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B) . Проведение ЭхоКГ рекомендуется для уточнения наличия и выраженности ГЛЖ, дилатации левого предсердия (ЛП) и других поражений сердца [6,7,8,9,10]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B) . Комментарии: различают концентрическую и эксцентрическую ГЛЖ, прогностически более неблагоприятной является концентрическая ГЛЖ, При подозрении на наличие ишемии миокарда рекомендуется проведение ЭКГ- теста с нагрузкой (физическая, фармакологическая, чреспищеводная электростимуляция). Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C). Комментарии: при положительном или сомнительном результате рекомендуется проводить визуализирующий стресс-тест (стресс-ЭхоКГ, стресс-МРТ или стресс- сцинтиграфию миокарда). Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий рекомендуется для выявления утолщения стенки сосудов (ТИМ ≥ 0,9 мм) или наличия атеросклеротической КР62 14 бляшки, особенно у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет и у пациентов с высоким общим сердечно-сосудистым риском [11, 12–14, 15]. Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B) . Определение скорости пульсовой волны рекомендуется для определения жесткости артериальной стенки [11, 16, 17–20]. Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B) . Комментарии: риск развития ССО повышается при скорости пульсовой волны более 10 м/с. Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) рекомендуется определять при подозрении на периферический атеросклероз. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C). Комментарии: снижение его величины менее 0,9 свидетельствует об облитерирующем поражении артерий нижних конечностей и может расцениваться как косвенный признак выраженного атеросклероза. УЗИ почек рекомендуется проводить для оценки их размеров, структуры и врожденных аномалий. Уровень убедительности рекомендаций I Уровень достоверности доказательств C). Исследование глазного дна (геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва) рекомендуется проводить больным с рефрактерной АГ, а также пациентам с тяжелым течением АГ и высоким суммарным СС риском. Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C). Проведение рентгенографии органов грудной клетки рекомендуется проводить для выявления дилатации левого желудочка и признаков застоя в малом круге кровообращения. Уровень убедительности рекомендаций IIа (Уровень достоверности доказательств C). Внеофисное измерение АД: СКАД и/или СМАД рекомендуется для подтверждения диагноза АГ, установления типа АГ, выявления эпизодов гипотонии и максимально точного прогнозирования сердечно-сосудистого риска [31, 32, 33,34, 35, 36,37]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B). Комментарии: Пациент или его родственники могут измерять АД самостоятельно с помощью автоматических или полуавтоматических «бытовых» измерителей АД в домашних условиях. Данный метод, получивший большое распространение в последние КР62 15 годы, обозначается как метод СКАД. Суточное мониторирование АД (СМАД) проводят медицинские работники амбулаторно или в условиях стационара. Метод самоконтроля АД - показатели АД, полученные при проведении СКАД, могут стать ценным дополнением к клиническому АД при диагностике АГ и контроле за эффективностью лечения, но предполагают применение других нормативов (Таблица 2). Величина АД, полученная методом СКАД более тесно коррелирует с ПОМ и прогнозом заболевания, чем клиническое АД, и его прогностическая ценность сопоставима с методом суточного мониторирования АД после поправки на пол и возраст. Доказано, что метод СКАД повышает приверженность пациентов к лечению. Ограничением применения метода СКАД являются те случаи, когда пациент склонен использовать полученные результаты для самостоятельной коррекции терапии. Необходимо учитывать, что СКАД не может дать информацию об уровнях АД в течение «повседневной» (реальной) дневной активности, особенно у работающей части населения, и в ночные часы. Для СКАД могут быть использованы традиционные тонометры со стрелочными манометрами, а также автоматические и полуавтоматические приборы для домашнего применения, прошедшие сертификацию. Для оценки уровня АД в ситуациях резкого ухудшения самочувствия больного вне стационарных условий (в поездках, на работе и др.) можно рекомендовать использование запястных автоматических измерителей АД, но с теми же правилами измерения АД (2-3 кратное измерение, расположение руки на уровне сердца и т.д.). Следует помнить, что АД, измеренное на запястье может быть несколько ниже уровня АД на плече. Метод суточного мониторирования артериального давления имеет ряд определенных преимуществ: предоставляет информацию об уровне АД в течение «повседневной» активности (в реальной жизни пациента); предоставляет информацию об уровне АД в течение ночи; позволяет уточнить прогноз ССО; более тесно связан с поражением органов-мишеней, чем клиническое АД; более точно оценивает антигипертензивный эффект терапии. Только метод СМАД позволяет определить суточный ритм АД, ночную гипотензию или гипертензию, динамику АД в ранние утренние часы, равномерность и достаточность антигипертензивного эффекта препаратов. Для проведения СМАД могут быть рекомендованы только аппараты, успешно прошедшие клинические испытания по международным протоколам, подтверждающим точность измерений. При интерпретации данных СМАД основное внимание должно быть уделено средним значениям АД за день, ночь и сутки; суточному индексу (разница между АД в дневные и ночные часы); величине АД в утренние часы; вариабельности АД, в дневные и ночные часы (std) и показателю нагрузки давлением (процент повышенных значений АД в дневные и ночные часы). Клинические показания к применению СМАД и СКАД в диагностических целях: КР62 16 Подозрение на «гипертонию белого халата». Пациентам с АГ 1 степени по данным клинического АД. Высокое клиническое АД у лиц с отсутствием ПОМ и у лиц с низким общим сердечно-сосудистым риском. Подозрение на «маскированную» АГ. Высокое нормальное клиническое АД. Нормальное клиническое АД у лиц с ПОМ и у лиц с высоким общим сердечно- сосудистым риском. Выявление «гипертонии белого халата» у больных АГ. Значительные колебания клинического АД в ходе одного или разных посещений врача. Вегетативная, ортостатическая, постпрандиальная, лекарственная гипотония; гипотония во время дневного сна. Повышение клинического АД или подозрение на преэклампсию у беременных. Выявление истинной и ложной рефрактерной АГ. Специфические показания к СМАД: Выраженные расхождения между уровнем клинического АД и данными СКАД. Оценка суточного ритма АД. Подозрение на ночную АГ или отсутствие ночного снижения АД, например, у больных с апноэ сна, ХБП или СД. Оценка вариабельности АД. Исследование головного мозга методами КТ или МРТ у пациентов с АГ рекомендуется проводить с целью выявления осложнений АГ (бессимптомных инфарктов головного мозга, лакунарных инфарктов, микрокровоизлияний и поражения белого вещества при дисциркуляторной энцефалопатии, перенесенных транзиторных ишемических атаках/инсультах). Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C). 2.5 Оценка общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска У бессимптомных больных АГ без сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП и диабета рекомендуется стратификация риска с помощью модели Systemic coronary risk evaluation (SCORE) [38]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B) . Рекомендуется выявление поражения органов-мишеней, особенно у лиц из группы среднего риска [11,39]. Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B). Комментарии: Выявление поражения органов-мишеней рекомендовано поскольку есть данные о том, что поражение органов-мишеней является предиктором сердечно- сосудистой смертности независимо от SCORE. КР62 17 Решения о тактике лечения рекомендуется принимать в зависимости от исходного уровня общего сердечно-сосудистого риска [40, 41, 42]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B) . Комментарии: Величина АД является важнейшим, но не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска (ССР), степень которого зависит от величины АД, наличия или отсутствия сопутствующих ФР, субклинического поражения органов-мишеней и наличия сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний (Таблица 3). Повышенный уровень АД и ФР (Таблица 4) взаимно усиливают влияние друг на друга, что приводит к увеличению степени ССР, превышающего сумму отдельных его компонентов. Таблица 3 – Стратификация риска у больных артериальной гипертонией Другие факторы риска, бессимптомное поражение органов- мишеней или ассоциированные заболевания Артериальное давление (мм рт.ст.) АГ 1 степени САД 140-159 или ДАД 90-99 АГ 2 степени САД 160-179 или ДАД 100-109 АГ 3 степени САД ≥ 180 или ДАД ≥ 110 Других факторов риска нет Низкий риск Средний риск Высокий риск 1-2 фактора риска Средний риск Высокий риск Высокий риск 3 и более факторов риска Высокий риск Высокий риск Высокий риск Субклиническое ПОМ, ХБП 3 ст. или СД Высокий риск Высокий риск Очень высокий риск ССЗ, ЦВБ, ХБП≥4 ст. или СД с ПОМ или факторами риска Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск Примечание. АД - артериальное давление, АГ - артериальная гипертония, ХБП - хроническая болезнь почек, СД - сахарный диабет; ДАД - диастолическое артериальное давление, САД - систолическое артериальное давление. У лиц с высоким нормальным уровнем АД (Таблица 1) на приеме у врача и повышенными значениями АД вне медицинской организации (маскированная гипертония), при расчете ССР (сердечно-сосудистый риск) принимается во внимание повышенный уровень АД. Пациенты с высоким уровнем клинического (офисного) АД и нормальным уровнем АД вне медицинской организации («гипертония белого халата»), особенно если у них нет СД, КР62 18 ПОМ, ССЗ или ХБП, имеют более низкий риск, чем пациенты со стойкой АГ и такими же показателями клинического АД. Таблица 4 – Факторы риска, влияющие на прогноз, применяемые для стратификации общего сердечно-сосудистого риска Факторы риска Характеристика Пол мужской Возраст ≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин Курение ДА Липидный обмен дислипидемии (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена) Общий холестерин >4,9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или Холестерин липопротеинов низкой плотности >3,0 ммоль/л (115 мг/дл) >4,9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или >3,0 ммоль/л (115 мг/дл) и/или Холестерин липопротеинов высокой плотности у мужчин - <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин - <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) Триглицериды >1,7 ммоль/л (150 мг/дл |