артериальная гипертония у взрослых. ВзрослыеID кр62Год утверждения 2016 (пересмотр каждые 3 года)
 Скачать 499.02 Kb.
|
|
Глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л (101–125 мг/дл) Нарушение толерантности к глюкозе 7,8 - 11,0 ммоль/л Ожирение индекс массы тела ≥30 кг/м2 Абдоминальное ожирение окружность талии: у мужчин - ≥102 см у женщин ≥88 см (для лиц европейской расы) Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин - <55 лет у женщин - <65 лет Субклиническое поражение органов-мишеней Пульсовое давление (у лиц пожилого и старческого возраста) ≥60 мм рт.ст. Электрокардиографические признаки ГЛЖ индекс Соколова-Лайона SV1+RV5-6>35 мм; Корнельский показатель (RAVL+SV3) КР62 19 для мужчин ≥ 28 мм; для женщин ≥ 20 мм, (RAVL+SV3), Корнельское произведение (RAVL+SV3) мм х QRS мс > 2440 мм х мс Эхокардиографические признаки ГЛЖ индекс ММЛЖ: у мужчин - >115 г/м2, у женщин - 95 г/м2 (площадь поверхности тела)* Утолщение стенки сонных артерий комплекс интима-медиа ≥ 0,9 мм) или бляшка в брахиоцефальных/почечных/подвздошно-бедренных артериях Скорость пульсовой волны («каротидно-феморальной») >10 м/сек Лодыжечно-плечевой индекс систолического давления <0,9 ** Хроническая болезнь почек 3 стадии с рСКФ 30–60 мл/мин/1,73 м2 (MDRD- формула) *** или низкий клиренс креатинина <60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта)**** или рСКФ 30–60 мл/мин/1,73 м2 (формула CKD-EPI)***** Микроальбуминурия (30–300 мг/л) или отношение альбумина к креатинину (30–300 мг/г; 3,4–34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи) Сахарный диабет Глюкоза плазмы натощак и/или HbA1c и/или Глюкоза плазмы после нагрузки ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при двух измерениях подряд и/или >7% (53 ммоль\моль) ≥11,1 ммоль/л (198 мг/дл) Сердечно-сосудистые, цереброваскулярные или почечные заболевания Цереброваскулярная болезнь: ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака Ишемическая болезнь сердца инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация методом чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования Сердечная недостаточность 2-3 стадии по Василенко-Стражеско КР62 20 Клинически значимое поражение периферических артерий Хронические болезни почек 4 стадии с рСКФ<30 мл/мин/1,73 м2; протеинурия (>300 мг в сутки) Тяжелая ретинопатия кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва Примечание. * Только для формулы, основанной на линейных измерениях и модели ЛЖ в виде вытянутого эллипсоида вращения, согласно рекомендациям, ASE: ИММЛЖ = 0,8 х (1,04 х [(КДР + ТЗСд + ТМЖПд)3 – (КДР)3]) + 06 г / ППТ (г/м2). При использовании других формул вычисления ММЛЖ, в том числе адаптированных для субъектов с повышенной массой тела, используются другие пороговые значения. ** определяется как методом ультразвуковой допплерографии, так и с помощью осциллометрических измерителей АД. *** 186 х (креатинин/88, мкмоль/л) -1,154 х (возраст, лет) -0,203, для женщин результат умножают на 0,742 **** 88 х (140 - возраст, лет) х масса тела, кг 72 х креатинин, мкмоль/л для женщин результат умножают на 0,85 женщины (возраст/креатинин) ≤62/ ≤0,7 СКФ = 144 x (креатинин/0,7) -0,329 x (0,993) возраст >62/ >0,7 СКФ = 144 x (креатинин/0,7) -1,209 x (0,993) возраст мужчины (возраст/креатинин) ≤80 /≤0,9 СКФ = 141 x (креатинин/0,9) -0,411 x (0,993) возраст >80 />0,9 СКФ = 141 x (креатинин/0,9) -1,209 x (0,993) возраст При определении общего ССР особое внимание необходимо уделять состоянию органов- мишеней, так как наличие их поражения способствует дальнейшему прогрессированию ССЗ, что существенно увеличивает риск смерти у таких больных по сравнению с пациентами, у которых имеются только ФР. Риск возрастает с увеличением числа пораженных органов-мишеней. Уровень СС риска у ряда больных может быть выше, чем он определен по выше представленной системе стратификации: КР62 21 При малоподвижном образе жизни у пациентов с центральным ожирением (увеличение относительного риска, ассоциированного с ожирением, более выражено у молодых, чем у пожилых пациентов). У лиц с низким социальным статусом и представителей этнических меньшинств. У пациентов с повышенным уровнем триглицеридов, фибриногена, аполипопротеина В, липопротеина (а) и высоко чувствительного С-реактивного белка. 2.6 Формулировка диагноза При формулировании диагноза по возможности максимально полно должны быть отражены наличие ФР, ПОМ, ССЗ, ЦВБ, ХБП сердечно-сосудистый риск. Степень повышения АД обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ. Если больной находился в стационаре, то в диагнозе указывается степень АГ на момент поступления. Необходимо также указать стадию заболевания. Согласно трехстадийной классификации ГБ, ГБ I стадии предполагает отсутствие ПОМ, ГБ II стадии – присутствие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней. Диагноз ГБ III стадии устанавливается при наличии ССЗ, ЦВБ, ХБП. Таблица 5 - Тактика ведения больных в зависимости от суммарного сердечно- сосудистого риска Факторы риска Артериальное давление (мм рт.ст.) АГ 1-й степени 140- 159/90-99* АГ 2-й степени 160- 179/100-109 АГ 3-й степени ≥180/110 Нет факторов риска Изменение образа жизни в течение нескольких месяцев При сохранении АГ назначить медикаментозную терапию Изменение образа жизни в течение нескольких недель При сохранении АГ назначить медикаментозную терапию Изменение образа жизни Назначить медикаментозную терапию 1-2 фактора риска Изменение образа жизни в течение нескольких недель При сохранении АГ назначить медикаментозную терапию Изменение образа жизни Назначить медикаментозную терапию Изменение образа жизни Назначить медикаментозную терапию 3 и более факторов риска Изменение образа жизни Назначить медикаментозную терапию Изменение образа жизни Назначить медикаментозную терапию Изменение образа жизни Назначить медикаментозную терапию КР62 22 Субклиническое ПОМ, ХБП 3 ст. или СД Изменение образа жизни Назначить медикаментозную терапию Изменение образа жизни Назначить медикаментозную терапию Изменение образа жизни Назначить медикаментозную терапию ССЗ, ЦВБ, ХБП≥4 ст. или СД с ПОМ или ФР Изменение образа жизни Назначить медикаментозную терапию Изменение образа жизни Назначить медикаментозную терапию Изменение образа жизни Назначить медикаментозную терапию Примечание. Точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько полно проведено клинико-инструментальное и биохимическое обследование больного. Без данных УЗИ сердца и сосудов для диагностики ГЛЖ и утолщения стенки (или наличия бляшки) сонных артерий и оценки функции почек больные АГ могут быть ошибочно отнесены к более низкой категории риска; * - у больных с 1 степенью АГ для уточнения наличия и выраженности повышения АД целесообразно проведение СКАД и/или СМАД 3. Лечение Цели терапии Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития осложнений АГ: фатальных и нефатальных ССЗ, ЦВБ и ХБП. Для достижения этой цели необходимо снижение АД до целевых уровней, коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемии, гипергликемия, ожирение и др.), предупреждение/замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение выраженности (регресс) ПОМ, а также лечение имеющихся сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний (таблица 5). Важнейшим аспектом оказания медицинской помощи пациенту с АГ является решение вопроса о целесообразности назначения АГТ. Показания к назначению АГТ определяются индивидуально на основании величины общего (суммарного) ССР (таблица 5). Незамедлительное назначение антигипертензивной терапии рекомендуется больным АГ 2 и 3 степени с любым уровнем сердечно-сосудистого риска [43, 44, 45]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A) . Медикаментозная АГТ также рекомендуется при наличии высокого и очень высокого общего сердечно-сосудистого риска [43, 45]. КР62 23 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B) . Рекомендуется назначение антигипертензивной медикаментозной терапии также у больных АГ 1 степени с низким и средним риском, если АД остается повышенным, несмотря на внедрение изменений в образ жизни [46, 47]. Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B) . У больных АГ старческого возраста медикаментозная терапия рекомендуется при САД ≥160 мм рт.ст. [44, 48]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A) . Больным старческого возраста (по крайней мере, до 80 лет) рекомендуется назначать АГТ также при САД в диапазоне 140–159 мм рт.ст., при условии ее хорошей переносимости. Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C). В качестве целевого значения САД рекомендуется <140 мм рт.ст.: больным с низким и средним сердечно-сосудистым риском [46, 49, 50]; Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B) . больным диабетом [50, 51, 52]; Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A) . больным, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА) [53, 54]; Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B) . больным ХБП [48, 44]. Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B) . Больным АГ пожилого и старческого возраста моложе 80 лет с уровнем САД ≥160 мм рт.ст. рекомендуется снижение САД до 140 – 150 мм рт. ст. [44]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A) . У больных АГ пожилого и старческого возраста моложе 80 лет, находящихся в удовлетворительном общем состоянии, рекомендуется снижение САД до <140 мм рт.ст. Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C). КР62 24 У лиц старше 80 лет с исходным САД ≥160 мм рт.ст. рекомендуется снижать САД до 140 – 150 мм рт.ст., при условии, что они находятся в удовлетворительном состоянии физического и психического здоровья [57]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A) . В качестве целевого значения ДАД всегда рекомендуется давление < 90 мм рт.ст., кроме больных диабетом, для которых рекомендуются целевые значения давления< 85 мм рт.ст. [49, 58, 59]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A) . Не рекомендуется назначать антигипертензивную медикаментозную терапию при высоком нормальном АД [44]. Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств A) . Не рекомендуется назначать АГТ молодым пациентам с изолированным повышением САД на плечевой артерии, однако таким пациентам следует рекомендовать изменение образа жизни и тщательно наблюдать за ними [109]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A) . Целевым для всех категорий больных является уровень АД <140/90 мм рт.ст. Исключение составляют больные АГ с СД, для которых целевой уровень АД <140/85 мм рт.ст. При плохой переносимости снижение АД рекомендуется в несколько этапов. На первом этапе АД снижается на 10-15% от исходного уровня за 2-4 недели с последующим возможным перерывом для адаптации пациента к более низким величинам АД. Далее темпы снижения АД определяются индивидуально, при этом необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых значений. Использование этапной (ступенчатой) схемы снижения АД с учетом индивидуальной переносимости позволяет достичь целевого уровня АД и избежать эпизодов гипотонии, с которыми связано увеличение риска развития ИМ и инсульта. При достижении целевого уровня АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения: САД до 110-115 мм рт.ст. и ДАД до 70-75 мм рт.ст. 3.1. Мероприятия по изменению образа жизни Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем пациентам с АГ. Немедикаментозные методы лечения АГ способствуют снижению АД, уменьшают потребность в АГП и повышают их эффективность, позволяют осуществлять коррекцию ФР, проводить первичную профилактику АГ у больных с высоким нормальным АД и имеющих ФР. Пациентам рекомендуется снижение потребления поваренной соли [60, 61–63,64]. КР62 25 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B) . Комментарии: Существуют убедительные доказательства связи между потреблением соли и уровнем АД. Избыточное потребление соли может играть роль в развитии рефрактерной АГ. Стандартное потребление соли во многих странах составляет от 9 до 12 г/сутки (80% потребляемой соли приходится на так называемую «скрытую соль»), уменьшение ее потребления до 5 г/сутки у больных АГ ведет к снижению САД на 4-5 мм рт. ст. Влияние ограничения натрия более выражено у больных пожилого и старческого возраста, у пациентов с СД, МС и ХБП. Ограничение соли может привести к уменьшению числа принимаемых АГП и их доз. Пациентам рекомендуется снижение потребления алкогольных напитков [60, 65, 66]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B) . Комментарии: Существует тесная связь между значительным употреблением алкоголя и АГ. Лицам с АГ, злоупотребляющим алкоголем, следует ограничить его прием <30 г алкоголя в сутки для мужчин и 20 г/сутки для женщин. Суммарное потребление алкоголя в неделю не должно превышать 140 г у мужчин и 80 г у женщин. Пациентам рекомендуется изменение режима питания [60, 67–69]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B). Комментарии: Необходимо увеличение потребления растительной пищи, увеличение в рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также уменьшение потребления животных жиров. Больным АГ следует рекомендовать употребление рыбы не реже двух раз в неделю и 300-400 г в сутки овощей и фруктов. Пациентам рекомендуется нормализация массы тела. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B) [60, 70–72]. Комментарии: АГ тесно связана с избыточной массой тела, а ее снижение сопровождается снижением АД. Снижение массы тела также улучшает эффективность АГТ. Для профилактики развития АГ лицам с нормальным АД и для снижения АД больным АГ рекомендуется поддержание массы тела с ИМТ около 25 кг/м2 и окружностью талии <102 см у мужчин и <88 см у женщин. У лиц с ожирением уменьшение массы тела на 5-10% от исходной приводит к достоверному снижению риска развития ССО. Наименьшая смертность от ССО наблюдается при ИМТ около 22,5–25 кг/мСнижению массы тела могут способствовать препараты для лечения ожирения, такие как орлистат, и, в большей степени, – бариатрическая хирургия, которая снижает СС риск у больных с тяжелым (морбидным) ожирением. КР62 26 Пациентам рекомендуется увеличение физической активности [60, 73, 74,75]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B) . Комментарии: Регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки могут быть полезными как для профилактики и лечения АГ, так и для снижения сердечно- сосудистого риска и смертности. Больным АГ следует рекомендовать умеренные аэробные нагрузки (ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание, фитнесс) продолжительностью не менее 30 минут в течение 5-7 дней в неделю. Изометрическая силовая нагрузка не рекомендуется из-за опасности повышения АД. Пациентам рекомендуется отказ от курения [76–78]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B) . Комментарии: Курение – один из главных факторов риска ССЗ атеросклеротического генеза. Курение вызывает острое повышение АД и увеличение частоты сердечных сокращений, которые сохраняются более 15 минут после выкуривания каждой сигареты. Существуют данные о неблагоприятном влиянии пассивного курения на здоровье. При каждом визите пациента следует оценивать статус курения и давать больным АГ рекомендации по отказу от него. При необходимости следует рекомендовать препараты, облегчающие отказ от курения, например, заместительную терапию никотином. |