артериальная гипертония у взрослых. ВзрослыеID кр62Год утверждения 2016 (пересмотр каждые 3 года)
 Скачать 499.02 Kb.
|
|
Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C). Комментарии: Выбор тактики ведения больных с МС индивидуален и зависит от степени ожирения, наличия или отсутствия АГ и других проявлений МС. В случае повышения АД ≥140/90 мм рт.ст. у пациентов с МС необходима АГТ. При выборе АГП необходимо учитывать их влияние на углеводный и липидный обмены. ББ (кроме вазодилатирующих) и диуретики следует рассматривать только как дополнительные препараты, их применение предпочтительно в комбинации с ИАПФ и БРА. Доказано, что комбинации ИАПФ и БРА с АК и диуретиками снижают АД, благоприятно воздействуют на органы-мишени и снижают риск развития СД. Не рекомендуется больным АГ с метаболическими нарушениями назначать комбинацию ББ и диуретика, так как оба препарата неблагоприятно влияют на липидный, углеводный и пуриновый обмены. Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C). Больным АГ с МС рекомендуется особенно тщательно подходить к назначению антигипертензивных препаратов при АД ≥140/90 мм рт.ст. [48]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B) . 3.4.6. Артериальная гипертония у больных с сахарным диабетом КР62 42 Сочетание СД и АГ заслуживает особого внимания, поскольку оба заболевания существенно увеличивают риск развития микро- и макрососудистых поражений, включая диабетическую нефропатию, инсульт, ИБС, ИМ, ХСН, атеросклероз периферических артерий, и способствуют увеличению сердечно-сосудистой смертности. Меры по изменению (оздоровлению) образа жизни, особенно соблюдение низкокалорийной диеты, увеличение физической активности и ограничение потребления поваренной соли, должны быть рекомендованы в обязательном порядке, т.к. важную роль в прогрессировании СД 2 типа играет ожирение. Уменьшение веса у пациентов с АГ и СД помогает дополнительно снизить АД и повысить чувствительность тканей к инсулину. При лечении больных АГ с СД необходимо контролировать все имеющиеся у пациента ФР, включая дислипидемию (назначение гиполипидемической терапии). Развитие диабетической нефропатии сопровождается очень высоким риском развития ССО, при этом необходим более строгий контроль АД и уменьшение протеинурии до минимально возможных значений. Наиболее эффективными классами АГП для профилактики и лечения диабетической нефропатии в настоящее время являются БРА/ИАПФ, однако назначение двух блокаторов РАС одновременно, включая алискирен, противопоказано. У больных диабетом рекомендуется целевое значение САД <140 мм рт.ст. [50,51,52]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A) . Комментарии: АГ часто встречается при СД 1 и 2 типа. Нередко отмечается «маскированная» АГ, поэтому у больных СД даже с нормальным клиническим АД целесообразно проведение СМАД. АГТ у больных АГ с СД должна назначаться уже при I степени АГ. В качестве целевого значения ДАД больным диабетом рекомендуется < 85 мм рт.ст. [49, 58, 59]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A) . У больных СД рекомендуется и можно использовать все классы антигипертензивных препаратов. Возможно, предпочтительны блокаторы РАС, особенно при наличии протеинурии или микроальбуминурии [83,84,115]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A) . Комментарии: Препаратами первого выбора для этой категории пациентов являются БРА или ИАПФ, особенно при наличии протеинурии или микроальбуминурии, т.к. для них доказан наибольший ренопротективный эффект. Поскольку добиться контроля АД при СД бывает довольно трудно, именно комбинированная терапия чаще всего бывает целесообразной при лечении больных АГ с СД. В качестве комбинированной терапии к КР62 43 блокаторам РАС целесообразно добавлять АК, агонисты имидазолиновых рецепторов, тиазидные диуретики в низких дозах, ББ (бисопролол, небиволол или карведилол). Учитывая большой риск возникновения ортостатической гипотонии у этих больных необходимо дополнительно контролировать АД в ортостазе (положении стоя). У больных СД рекомендуется подбирать препараты индивидуально с учетом сопутствующих заболеваний. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). Одновременное назначение двух блокаторов РАС не рекомендуется, и у больных СД его следует избегать [85]. Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств B) . 3.4.7. Артериальная гипертония у больных с цереброваскулярной болезнью В первую неделю после острого инсульта антигипертензивное вмешательство не рекомендуется, независимо от уровня АД, хотя при очень высоких значениях САД следует действовать в соответствии клинической ситуацией [86,87]. Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств B) . Больным АГ, в анамнезе у которых имеется ТИА или инсульт, рекомендуется антигипертензивная терапия, даже если исходное САД находится в диапазоне 140– 159 мм рт.ст. [116]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B) . Комментарии: У больных АГ с ЦВБ (дисциркуляторная энцефалопатия II-III степени и/или ТИА/инсульт в анамнезе, гемодинамически значимый стеноз магистральных артерий головы) не следует резко снижать АД, так как у части больных может быть плохая индивидуальная переносимость более низких уровней АД вследствие нарушения ауторегуляции сосудов головного мозга. У этих пациентов целесообразно применение этапной (ступенчатой) схемы снижения АД . Для больных АГ, в анамнезе у которых имеется ТИА или инсульт, целевые значения САД рекомендуется устанавливать на уровне <140 мм рт.ст. [54,116]. Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B) . У больных АГ старческого возраста, в анамнезе у которых имеется ТИА или инсульт, значения САД, при которых назначается антигипертензивная терапия, а также целевые значения могут быть несколько выше [48,111]. Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B) . Для профилактики инсульта рекомендуются любые схемы антигипертензивной терапии, которые обеспечивают эффективное снижение АД [45]. КР62 44 Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B) . Комментарии: Установлено некоторое преимущество для АК, особенно у лиц пожилого и старческого возраста с изолированной систолической артериальной гипертонией. В популяционных исследованиях доказана взаимосвязь АГ с риском развития когнитивной дисфункции и/или деменции, и показано, что АГТ может отсрочить их развитие. 3.4.8. Артериальная гипертония у больных с ишемической болезнью сердца У больных АГ с ИБС целевым значением САД рекомендуется считать <140 мм рт.ст. [44,48]. Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B) . Комментарии: Контроль АД у больных АГ с ИБС имеет важное значение, поскольку риск развития повторных коронарных событий в значительной мере зависит от уровня АД. У больных АГ с ИБС, при проведении АГТ, следует помнить о пороговом значении уровня ДАД (70-75 мм рт. ст.), при котором дальнейшее снижение АД может сопровождаться ухудшением течения заболевания. Больным АГ, недавно перенесшим инфаркт миокарда, рекомендуются бета- блокаторы. При других проявлениях ИБС можно назначать любые антигипертензивные препараты, но предпочтительны бета-блокаторы и антагонисты кальция, купирующие симптомы (при стенокардии) [45]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A). Комментарии: При стабильной стенокардии препаратами выбора служат ББ, АК, а также рациональные комбинации АГП, доказавшие свою эффективность в плане улучшения прогноза заболевания. У больных АГ, перенесших ИМ, раннее назначение ББ, ИАПФ и в меньшей степени БРА уменьшает риск смерти. Доказана эффективность применения антагонистов альдостерона для лечения АГ у больных после ИМ. 3.4.9. Артериальная гипертония у больных с хронической сердечной недостаточностью Для снижения смертности и потребности в госпитализациях больным с сердечной недостаточностью или выраженной дисфункцией левого желудочка рекомендуется назначать диуретики, бета-блокаторы, ИАПФ, БРА и/или антагонисты минералокортикоидных рецепторов [88]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A) . Комментарии: У больных АГ для предупреждения прогрессирования ХСН рекомендованы диуретики, ББ (карведилол, метопролола сукцинат**, бисопролол** и небиволол), ИАПФ (зофеноприл после ИМ, каптоприл**, лизиноприл**, эналаприл**, рамиприл**, трандолаприл) и БРА (кандесартан, валсартан, лозартан**). АК по данным КР62 45 сравнительных исследований менее эффективны, особенно в тех случаях, когда их назначали вместо диуретиков. АК недигидропиридинового ряда больным АГ с дисфункцией ЛЖ (сниженной ФВ) противопоказаны, так как ухудшают сократительную функцию ЛЖ. ИАПФ имеют преимущество перед БРА, которые должны использоваться только при непереносимости ИАПФ. При развитии систолической дисфункции ЛЖ (снижение ФВ) у больных АГ с ХСН повышенное АД может снизиться вплоть до гипотонии. У этой категории пациентов не проводилось РКИ, которые были бы направлены на изучение эффектов снижения АД (из большинства исследований больные ХСН исключались). Польза назначения этим больным ББ, ИАПФ, БРА и антагонистов минералокортикоидных рецепторов основана на их способности устранять избыточную стимуляцию сердца СНС и РААС. Мета-анализ 10 проспективных обсервационных исследований у больных ХСН показал, что более высокие уровни САД ассоциировались с лучшими исходами. В связи с этим необходимо учитывать пороговые значения САД (85 мм рт. ст.), ниже которых ухудшается прогноз заболевания. У больных сердечной недостаточностью с сохранной фракцией выброса, как и пациентам с АГ и систолической дисфункцией, рекомендуется снижать АД до 140 мм рт.ст. Рекомендована терапия, направленная на устранение симптомов ХСН (диуретики для устранения застоя, бета-блокаторы – для купирования тахикардии и т.д.). Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C). Комментарии: Никаких доказательств пользы антигипертензивной терапии как таковой или какого-то конкретного препарата у больных сердечной недостаточностью с сохранной фракцией выброса не существует. 3.4.10. Артериальная гипертония у больных с атеросклерозом При наличии атеросклероза сонных артерий рекомендуется назначать антагонисты кальция и ИАПФ, так как эти препараты более эффективно замедляют прогрессирование атеросклероза, чем диуретики и бета-блокаторы [89,90]. Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B) . Комментарии: На основании данных РКИ установлено, что контроль АГ замедляет прогрессирование атеросклероза сонных артерий. АК, ИАПФ и их комбинация в этом случае более эффективны, чем диуретики и ББ. Следует учитывать, что снижение АД до низких значений у этих больных может приводить к нарастанию симптомов нарушения кровоснабжения головного мозга, особенно при физической нагрузке. Больным АГ со скоростью пульсовой волны (СПВ) более 10 м/сек рекомендуется назначать любые антигипертензивные препараты, при условии стойкого снижения уровня АД до <140/90 мм рт.ст. [16,91,92]. КР62 46 Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B) . Комментарии: Снижение повышенного АД (per se) способствует снижению показателей жесткости артериальной стенки (СПВ) за счет АД-зависимого компонента. Установлено, что ИАПФ и БРА уменьшают СПВ в большей степени, однако доказательства их преимущества перед другими АГП по влиянию непосредственно на жесткость артерий отсутствуют. Больным АГ и периферическим атеросклерозом рекомендуется антигипертензивная терапия с достижением целевого АД <140/90 мм рт.ст., так как у них имеется высокий риск инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти [45]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A). Для лечения АГ у больных с периферическим атеросклерозом рекомендуются бета- блокаторы, так как оказалось, что их применение не сопровождается обострением симптомов поражения пертферических артерий [93,117]. Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств A). 3.4.11. Артериальная гипертония у больных с поражением почек АГ является важнейшим фактором риска развития и прогрессирования хронической болезни почек (ХБП) любой этиологии адекватный контроль АД замедляет ее развитие. В свою очередь ХБП является важным независимым фактором риска развития и прогрессирования ССЗ, в том числе фатальных. При наличии протеинурии рекомендуется снижение САД до уровня менее <130 мм рт.ст., при условии регулярного контроля рСКФ. Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B) [56, 95,96]. Блокаторы РАС более эффективно уменьшают альбуминурию, чем другие антигипертензивные препараты, и рекомендуются больным АГ с микроальбуминурией или протеинурией. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A) [84,97]. Комментарии: Препаратами выбора являются ИАПФ или БРА с внепочечным путем элиминации. Достижение целевого АД у этой категории больных обычно требует комбинированной терапии; рекомендуется комбинировать блокаторы РАС с другими антигипертензивными препаратами. КР62 47 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A) [98]. Комментарии: Для достижения целевого уровня АД при поражении почек часто требуется комбинированная терапия, включающая диуретик (при нарушении азотовыделительной функции почек – петлевой диуретик) и/или АК. Исследование ACCOMPLISH [125], показало, что комбинация ИАПФ с АК (амлодипин**) более эффективно, чем комбинация с ТД, снижает протеинурию, предотвращает удвоение уровня креатинина в сыворотке крови и терминальную стадию ХБП. Хотя комбинация двух блокаторов РАС более эффективно уменьшает протеинурию, использовать ее не рекомендовано. У больных с поражением почек, особенно при СД, с учетом повышенного риска развития ССО часто показана комплексная терапия – АГП, статины, антиагреганты и др. У больных на гемодиализе АГ существенно влияет на выживаемость. Для ведения больных на гемодиализе крайне важно точное и правильное измерение АД, однако АД до сеанса гемодиализа может не отражать средний уровень АД, так как большие колебания натрия и воды в организме способствуют большей вариабельности АД. Доказано, что АД, измеренное методом СКАД, более информативно, чем показатели АД перед сеансом гемодиализа. У больных с терминальной стадией ХБП, находящихся на диализе, снижение САД и ДАД сопровождается уменьшением частоты СС осложнений и общей смертности. Больным, находящимся на гемодиализе, можно назначать все АГП, кроме диуретиков, при этом их дозы зависят от стабильности гемодинамики и способности конкретного препарата проходить через диализные мембраны. При ХБП не рекомендуются антагонисты альдостерона, особенно в комбинации с блокатором РАС, в связи с риском резкого ухудшения функции почек и гиперкалиемии. Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств С) 3.4.12. Артериальная гипертония у женщин Не рекомендуется применять оральные контрацептивы (ОК) женщинам с неконтролируемой АГ. Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C). Комментарии: Хотя заболеваемость ИМ и ишемическим инсультом в возрастной группе женщин, пользующихся ОК, низка и связанный с их применением абсолютный риск мал, прием этих препаратов может оказывать серьезное влияние на здоровье женщин в целом. Прием ОК женщинами с АГ диктует необходимость их тщательного выбора и начала приема после сопоставления риска и пользы индивидуально у каждой пациентки. Необходимо использовать только прогестеронсодержащие препараты, хотя КР62 48 доказательная база пока недостаточна. Отмена комбинированных ОК у женщин с АГ может улучшить контроль АД. Курящим женщинам старше 35 лет ОК нужно рекомендовать с осторожностью. Беременным женщинам, имеющим ФР, ПОМ, СД или поражение почек, рекомендуется проведение СМАД для подтверждения АГ. |