артериальная гипертония у взрослых. ВзрослыеID кр62Год утверждения 2016 (пересмотр каждые 3 года)
 Скачать 499.02 Kb.
|
|
3.2. Медикаментозная терапия 3.2.1. Выбор антигипертензивного препарата Для лечения АГ рекомендуется использовать пять основных классов АГП: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II (блокаторы рецепторов ангиотензина II, БРА), блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция, АК), бета-адреноблокаторы (ББ) и диуретики [49,75]. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A). Комментарии: способность предупреждать развитие ССО для них доказана в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях (РКИ). Все эти классы препаратов подходят для стартовой и поддерживающей терапии, как в виде монотерапии, так и в составе определенных комбинаций. В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться агонисты имидазолиновых рецепторов (АИР), прямые ингибиторы ренина (ПИР) и альфа- адреноблокаторы. Для этих классов препаратов не проводились крупные РКИ с целью изучения их влияния на жесткие конечные точки, они были изучены в обсервационных исследованиях, где были установлены показания для их предпочтительного назначения. КР62 27 В таблице 6 представлены абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп АГП. Таблица 6 – Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов Класс препаратов Абсолютные противопоказания Относительные противопоказания Тиазидные диуретики Подагра МС, НТГ, гипер- и гипокалиемия, беременность Бета-адреноблокаторы (ББ) Атриовентрикулярная блокада 2-3 степени БА МС, НТГ, спортсмены и физически активные пациенты, ХОБЛ (за исключением ББ с вазодилятирующим эффектом) Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция, АК) дигидропиридиновые - Тахиаритмии, ХСН Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция, АК) недигидропиридиновые Атриовентрикулярная блокада 2-3 степени, ХСН, сниженная ФВ ЛЖ - Ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента (ИАПФ) Беременность, Гиперкалиемия, Двусторонний стеноз почечных артерий, Ангионевротический отек Женщины способные к деторождению Антагонисты рецепторов ангиотензина II (блокаторы рецепторов ангиотензина II, БРА) Беременность, Гиперкалиемия, Двусторонний стеноз почечных артерий Женщины способные к деторождению Диуретики антагонисты альдостерона Гиперкалиемия, острая и хроническая почечная недостаточность (СКФ<30 мл/мин/1,73 м2) - КР62 28 Примечание. МС – метаболический синдром, НТГ – нарушение толерантности к глюкозе, ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких. В таблице 7 представлены рекомендации по выбору антигипертензивного препарата, в зависимости от поражения органов-мишеней. Таблица 7 – Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных артериальной гипертензией в зависимости от наличия поражения органов-мишеней и клинического статуса Критерии выбора терапии Рекомендуемая группа лекарственных препаратов Поражение органов-мишеней ГЛЖ Бессимптомный атеросклероз Микроальбуминурия Поражение почек БРА, ИАПФ, АК АК, ИАПФ ИАПФ, БРА ИАПФ, БРА Наличие ССЗ, ЦВБ и ХБП Предшествующий МИ Предшествующий ИМ ИБС, стабильная стенокардия ХСН Мерцательная аритмия пароксизмальная Мерцательная аритмия постоянная Почечная недостаточность/протеинурия Заболевания периферических артерий Аневризма аорты Любые антигипертензивные препараты ББ, ИАПФ, БРА ББ, АК Диуретики, ББ, ИАПФ, БРА, антагонисты альдостерона БРА, ИАПФ, ББ или антагонисты альдостерона (при ХСН) ББ, недигидропиридиновые АК ИАПФ, БРА ИАПФ, АК ББ Особые клинические ситуации Пожилые, ИСАГ Метаболический синдром БРА, АК, диуретики БРА, ИАПФ, АК, диуретики (дополнительно) КР62 29 Сахарный диабет Беременность БРА, ИАПФ, АК метилдопа, АК (нифедипин), ББ (бисопролол, небиволол) Примечание. БРА – блокаторы рецепторов к ангиотензину, ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, АК – антагонисты кальция, ББ – бета-блокаторы. Рекомендуется некоторые препараты считать предпочтительными для конкретных ситуаций, так как они использовались в этих ситуациях в клинических исследованиях или продемонстрировали более высокую эффективность при конкретных типах поражения органов-мишеней. Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C). Комментарии: В каждой конкретной клинической ситуации необходимо учитывать особенности действия различных классов АГП, установленных в РКИ. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермета и антагонисты рецепторов ангиотензина II. ИАПФ и БРА являются мощными и наиболее часто используемыми классами препаратов для лечения АГ с большой доказательной базой в отношении кардио-, нефропротекции и снижения риска ССО. В РКИ показана их способность замедлять темп развития и прогрессирования ПОМ (ГЛЖ, включая ее фиброзный компонент, уменьшение МАУ и протеинурии, замедление темпа снижения функции почек). Для ИАПФ показана способность снижения риска развития ССО, связанных с атеросклерозом. К дополнительным свойствам ИАПФ и БРА относится их способность улучшать прогноз при ХСН [88]. Наиболее выраженное антигипертензивное действие ИАПФ оказывают у пациентов с повышенной активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Но ИАПФ не могут полностью подавить избыточную активность РААС, т.к. до 70-80% ангиотензина II синтезируется в органах и тканях без участия ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) с помощью других ферментов (химаза, катепсин и т.д.), а при лечении ИАПФ синтез ангиотензина II может переключаться с АПФ-зависимого пути на химазный. Это объясняет возможность феномена "ускользания" антигипертензивного эффекта (АГЭ) при лечении ИАПФ, особенно на фоне высокосолевой диеты и служит обоснованием для применения препаратов, подавляющих активность ангиотензина II, независимо от пути его образования. Помимо этого, ИАПФ влияют на деградацию брадикинина, что с одной стороны усиливает их антигипертензивный эффект (АГЭ), а с другой приводит к развитию побочных эффектов (сухой кашель и ангионевротический отёк). АГЭ БРА не зависит от активности РААС, пола и возраста пациента. У БРА нет феномена "ускользания" АГЭ, т.к. их действие не зависит от пути образования ангиотензина II. Для этого класса препаратов характерна наиболее высокая КР62 30 приверженность пациентов к лечению за счет высокой эффективности и меньшего числа побочных эффектов (кашель). Не рекомендуется (абсолютное противопоказание) назначение ИАПФ и БРА при беременности, высокой гиперкалиемии, двустороннем стенозе почечных артерий и ангионевротическом отеке. Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C) Блокаторы кальциевых каналов. АГЭ АК обусловлен замедлением тока Са через α1 и α2 адренергические пути и кальциевые каналы периферических сосудов, уменьшением чувствительности артериальных сосудов к эндогенным влияниям прессорных аминов, что приводит к снижению общего периферического сосудистого сопротивления и АД. АК разделяются на 3 подгруппы в зависимости от химической структуры: 1) дигидропиридины (нифедипин**, амлодипин**, фелодипин и др.); 2) фенилалкиламины (верапамил**) и 3) бензотиазепины (дилтиазем). Имеются значительные различия в способности АК, в зависимости от подгруппы, влиять на миокард, сосудистую стенку и проводящую систему сердца. Дигидропиридины оказывают выраженное селективное действие на мускулатуру сосудов, приводя к расширению периферических артерий, не влияют на проводящую систему сердца и не вызывают значимого снижения сократительной функции миокарда. Для недигидропиридиновых АК (верапамил** и дилтиазем) характерно отрицательное ино- и дромотропное действие. Все АК метаболически нейтральны и не оказывают отрицательного действия на углеводный, липидный и пуриновый обмен. Помимо антигипертензивного они оказывают антиангинальное и органопротективное действие, тормозят агрегацию тромбоцитов, достоверно уменьшают риск развития инсульта (эффективнее, чем ББ). АК продемонстрировали высокую эффективность в отношении замедления прогрессирования атеросклероза сонных артерий и уменьшения ГЛЖ. Рекомендуется назначение АК как препаратов первого выбора у пациентов с изолированной систолической артериальной гипертензией (ИСАГ). Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C). Не рекомендуется(абсолютное противопоказание) назначение недигидропиридиновых АК при атриовентрикулярной блокаде 2-3 степени, ХСН, сниженной ФВ ЛЖ. Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C). Комментарии: Для дигидропиридиновых АК абсолютных противопоказаний нет (таблица 8). Диуретики тиазидные и не тиазидные. Данные диуретики (гидрохлоротиазид**, хлорталидон, индапамид**) оказывают выраженный антигипертензивный эффект, сопоставимый с ИАПФ, БРА, АК и ББ. АГЭ диуретиков обусловлена их способностью КР62 31 ингибировать транспортный белок, обеспечивающий перенос натрия и хлора в клетки канальцевого эпителия, вследствие чего увеличивается выведение этих электролитов с мочой, что сопровождается усилением диуреза и уменьшением ОЦК. Эффективность лечения данными диуретиками в отношении снижения АД и сердечно- сосудистой смертности доказана в многочисленных РКИ [79]. Высокие дозы ТД (гидрохлоротиазид** 50-100 мг/сут) оказывают неблагоприятное влияние на углеводный, липидный, пуриновый обмены и уровень калия в плазме крови (снижение). Низкие дозы ТД (12,5-25 мг гидрохлоротизида**/сут и 1,25-2,5 мг/сут индапамида**) метаболически нейтральны и не приводят к росту числа новых случаев СД по сравнению с плацебо. Рекомендуется назначение низких доз тиазидных и не тиазидных диуретиков, в составе комбинированной терапии с БРА или ИАПФ для усиления АГЭ и достижения целевого АД, в том числе у больных с СД и МС. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C). Не рекомендуется (абсолютное противопоказание) назначение тиазидных и не тиазидных диуретиков при подагре. Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств A). Другие диуретики. АГЭ антагонистов альдостероновых рецепторов (спиронолактон**, эплеренон), связан с тем, что они, имея стероидную структуру, конкурентно по отношению к альдостерону, связываются с его рецепторами, блокируя биологические эффекты альдостерона. Аналогично блокаторам натриевых каналов спиронолактон повышает экскрецию натрия и хлора и снижает экскрецию калия, водорода, кальция и магния. Рекомендуется назначение антагонистов альдостероновых рецепторов как препаратов третьей или четвертой линии лечения. Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C). Комментарии: Спиронолактон** оказывает положительный эффект при сердечной недостаточности и рефрактерной АГ и, хотя он никогда не изучался в РКИ у больных АГ. Эплеренон также продемонстрировал положительный эффект при сердечной недостаточности и рефрактерной АГ и может использоваться как альтернатива спиронолактону**. Не рекомендуется (абсолютное противопоказание) назначение антагонистов альдостероновых рецепторов при острой и хронической почечной недостаточности (риск гиперкалиемии). Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C). КР62 32 Бета-адреноблокаторы. АГЭ ББ обусловлен их способностью блокировать β1- и β2- адренорецепторы и уменьшать адренергическое влияние на сердце (снижение частоты и силы сердечных сокращений), а также снижать секрецию ренина (блокада β1- рецепторов юкстагломерулярного аппарата). Рекомендуется назначение бета-адреноблокаторов у больных АГ, сочетанной со стенокардией, перенесенным ИМ, а также ХСН (бисопролол**, метопролол сукцинат**, карведилол**, небиволол) и тахиаритмией. Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C). Комментарии: Известны неблагоприятные метаболические эффекты ББ (нарушения углеводного, липидного обменов, прибавка массы тела), поэтому их не рекомендуется назначать лицам с МС и высоким риском развития СД, особенно в сочетании с ТД (за исключением высокоселективных ББ и ББ с вазодилятирующими свойствами). В многоцентровых исследованиях была показана несколько меньшая эффективность ББ по предупреждению инсульта в сравнении с другими АГП. Однако все эти данные были получены при анализе исследований, где применялся атенолол**, поэтому указанные ограничения не распространяются на ББ, имеющие дополнительные свойства (небиволол и карведилол**), а также высокоселективные ББ (бисопролол** и метопролола сукцинат** замедленного высвобождения). Не рекомендуется (абсолютное противопоказание) назначение бета- адреноблокаторов при атриовентрикулярной блокаде 2-3 степени и БА. Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств A). Другие (дополнительные) классы антигипертензивных препаратов Агонисты имидазолиновых рецепторов. Моксонидин** и рилменидин стимулируют имидазолиновые рецепторы, расположенные в вентролатеральном отделе продолговатого мозга. Моксонидин** уменьшает активность симпатической нервной системы (СНС) и тем самым приводит к снижению АД и урежению частоты сердечных сокращений (ЧСС). Важным свойством моксонидина** является положительное влияние на углеводный и липидный обмены. Моксонидин** повышает чувствительность тканей к инсулину за счет улучшения инсулинзависимого механизма транспорта глюкозы в клетки, снижает уровень инсулина, лептина и глюкозы в крови, уменьшает содержание триглицеридов и свободных жирных кислот, повышает уровень ХС ЛПВП. У пациентов с избыточной массой тела прием моксонидина** приводит к снижению веса. Моксонидин** обладает органопротективным действием: уменьшает ГЛЖ, улучшает диастолическую функцию сердца, когнитивные функции мозга, снижает МАУ. Рекомендуется назначение моксонидина** для лечения АГ у больных с МС или с СД 2 типа в комбинации с ИАПФ, БРА, АК. КР62 33 Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C). Не рекомендовано (абсолютное противопоказание) назначение агонистов имидазолиновых рецепторов при синдроме слабости синусового узла, брадикардии <50 ударов в минуту, ХСН, ХПН, ОКС. Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C). Прямые ингибиторы ренина. Ингибиторы ренина (алискирен) за счет блокады рениновых рецепторов повышают уровень проренина и ренина, но снижают АПФ, АТІ, АТІІ в плазме и, возможно, АТІІ в тканях. Алискирен подавляет РААС в начальной точке ее активации, действуя на стадию, лимитирующую скорость остальных реакций. При этом алискирен приводит к значительной блокаде секреции ренина даже в относительно низких дозах и при ограниченной биодоступности. В проведенных к настоящему времени исследованиях доказана способность алискирена оказывать антигипертензивный, кардиопротективный и нефропротективный эффекты, а в экспериментальных доклинических исследованиях еще и вазопротективный эффект (ингибирование атеросклеротического поражения и стабилизация бляшки). Рекомендуется назначение алискирена вместе с тиазидными и не тиазидными диуретиками, АК, бета-адреноблокаторами. Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C). Не рекомендуется (абсолютное противопоказание) комбинация алискирена с ИАПФ, БРА у пациентов с СД и/или сниженной функцией почек (СКФ <60 мл/мин). Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C). Комментарии: По данным исследования ALTITUDE [128]. С осторожностью следует комбинировать алискирен с ИАПФ и БРА (риск снижения функции почек, гипотензии, гиперкалиемии). Альфа-адреноблокаторы. Альфа-адреноблокаторы улучшают углеводный и липидный обмены, повышают чувствительность тканей к инсулину, улучшают почечную гемодинамику. Ввиду того, что эти препараты вызывают постуральную гипотензию, их с осторожностью применяют у пациентов с диабетической нейропатией и у больных пожилого и старческого возраста. Рекомендуется назначение альфа-адреноблокаторов (доксазозин**, празозин) в лечении АГ в составе комбинированной терапии третьим или четвертым препаратом. |