9 занятие. Xvi. Внутриутробные инфекции
 Скачать 0.59 Mb.
|
|
100 Глава ранних ее сроках, следует проконтролировать уровень противокраснушных антител и далее проанализировать уровни специфических противокраснуш- ных IgG- и антител на й неделе беременности для решения вопроса о тактике ведения беременной. Сифилис. Если вовремя беременности на основе комплексных серологических реакций (РСК с кардиолипидным антигеном или с трепонемным антигеном) и специфических тестов (РИФ, РПГА, ИФА, РИБТ) диагностирован сифилис при беременности до 18 нед, проводят 10-дневный, а при большем сроке 20-дневный курс терапии пенициллином или одним из препаратов бета- лактамов в полной суточной дозе. Комплексная терапия дисбиоценозов влагалища и кишечных дисбактерио- зову беременной женщины — существенное звено наряду с соблюдением асептики в родильной комнате, профилактики интранатальных бактериальных инфекций и кандидозов. ПРОФИЛАКТИКА ПЕРЕДАЧИ ВИРУСА ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА ОТ МАТЕРИ РЕБЕНКУ Общие сведения об эпидемиологии, диагностике и лечении ВИЧ-инфекции у детей изложены нами в главе XXIV учебника Детские болезни (СПб: Питер. Более подробную информацию о ВИЧ-инфекции у детей можно получить в книге А.Г.Рахмановой, Е.Е.Воронина и Ю.А.Фомина «ВИЧ-инфекция у детей» (СПб: Питер, В настоящее время никто не сомневается, что в России наблюдается эпидемия ВИЧ-инфекции. Согласно данным В.В.Покровского и соавт. (2002), еженедельно в Российский центр борьбы со СПИДом поступает информация о 1000—1500 новых случаях заражения ВИЧ, аза весь период эпидемии в России зарегистрировано более 6000 ВИЧ-позитивных беременных. К сожалению, в дальнейшем цифры нарастания числа инфицированных увеличились. К середине 2003 г. в Санкт-Петер- бургском научно-практическом центре профилактики и лечения ВИЧ инфекции у женщин и детей МЗ РФ уже было зарегистрировано 460 ВИЧ-инфицированных детей (Рахманова А.Г., 2003). Поданным ЮНЭЙДС, в мире ежедневно инфициру- ется ВИЧ 1600—18 000 новорожденных (около 600 000 в годик концу 2000 г. в мире умерло от СПИДа 3,8 млн. детей и 1,3 млн. живых детей были больны ВИЧ/СПИДом. В России же в 2000 г. было около 800 ВИЧ-инфицированных детей детей заразилось от своих матерей. Как известно, перинатальная ВИЧ-инфекция является основным источником ВИЧ в педиатрической практике. Перинатальное ВИЧ-инфицирование подразделяют на антенатальное (ВИЧ проникает через плаценту интранатальное (вовремя родов ВИЧ может проникнуть трансплацентарно и через повреждения на коже при контакте с инфицированными материнской кровью или выделениями, либо в результате заглатывания материнской крови и других жидкостей постнатальное при грудном вскармливании. По данным многочисленных исследований, вовремя беременности, особенно во второй ее половине, заражение ВИЧ происходит в 15—23% всех случаев перина Внутриутробные инфекции 101 тального ВИЧ-инфицирования, вовремя родов — в 63—70% случаев и при грудном вскармливании, в зависимости от его продолжительности, — около 12% (Покровский В.В. и др, 2002), хотя, поданным Европейского бюро ВОЗ (2000), грудное вскармливание практически удваивает частоту ВИЧ-инфекции. Разработка и внедрение в практику профилактических мероприятий, направленных на снижение риска перинатальной передачи ВИЧ, позволили уменьшить число рождений ВИЧ- инфицированных детей от ВИЧ-инфицированных матерей с 25—50 дои менее (табл. Факторы риска передачи ВИЧ представлены в таблицах Диагностика Схема обследования детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, приведена в таблице 16.17, а лабораторные тесты и их интерпретация в таблице Ребенок до 18 мес. считается инфицированным, если у него в двух или нескольких тестах получена культура ВИЧ, положительная ПЦР или выявлен р24-антиген ВИЧ. Ребенок, рожденный от ВИЧ-инфицированной матери, считается неинфици- рованным, если получены два или более негативных результатов ИФА на ВИЧ-ан- титела в возрасте от 6 до 18 месили один негативный результат — в возрасте старше мес. при других отрицательных в отношении ВИЧ лабораторных тестах и нет СПИД-индикаторных болезней (Рахманова А.Г., Воронин ЕЕ, Фомин ЮА, Профилактика перинатального инфицирования ВИЧ поданным Европейского бюро ВОЗ (2000), сводится к первичной профилактике ВИЧ-инфекции у женщин репродуктивного возраста, а также предупреждению нежелательных беременностей у ВИЧ-положительных женщин; Риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в зависимости от профилактических мероприятий (Европейское бюро ВОЗ, Таблица 16.12 Мероприятия Отсутствие любых вмешательств Кесарево сечение и грудное вскармливание Отказ от грудного вскармливания Короткий курс зидовудина матери Короткий курс зидовудина материи грудное вскармливание Короткий курс зидовудина материи ребенку + ранний отказ от грудного вскармливания Невирапин + оптимально замещающее грудное вскармливание питание Длительный курс зидовудина матери Короткий курс зидовудина + невирапина матери + оптимально замещающее грудное вскармливание питание Длительный курс зидовудина матери + плановое кесарево сечение+ оптимально замещающее грудное вскармливание питание Риск передачи ВИЧ % 30 23 20 20 15 10 9 7,6 6,4 2 102 Глава Таблица Потенциальные факторы риска перинатальной ВИЧ трансмиссии M.,WilfertC, Материнские поведенческие факторы незащищенный сексуальный контакт вовремя беременности курение наркомания Пищевые/связанные с ВИЧ низкий уровень витамина А продвинутая стадия заболевания Иммунологические: • низкий уровень СО4-лимфоцитов, • высокий уровень CD8, • низкий титр или низкая активность ВИЧ-1-специфических антител низкий ВИЧ-1-специфический клеточный иммунитет Вирусологические: • высокая вирусная нагрузка вирусный гепатит избирательная трансмиссия иммуноускользающих вирусных мутантов вирусный фенотип продукция синцития медленная/низкая репликация тропизм макрофагов Плацентарные факторы дифференцировка СО4-рецепторов, представляемых плацентарными клетками чувствительность плацентарных клеток к ВИЧ экспрессия цитокинов плацентарными клетками хориоамнионит, • сифилис и другие инфекции, передаваемые половым путем другие причины (курение, кокаин) Факторы плода незрелая функциональная иммунная комплементарность чувствительность лимфоцитов плода к ВИЧ-1-инфекции, • генетические HLA-гаплотип, • генотип ВИЧ-1 Факторы в родах: Цервиковагинальные/маточные: • цервиковагинальная вирусная нагрузка ВИЧ-1-специфический иммунный ответ слизистой ВИЧ IgG, IgM, секреторный IgA, • клеточный микро/макро трансфузии крови от матери плоду. Акушерские факторы продолжительность разрыва мембраны вид родоразрешения, • инвазивные акушерские процедуры/мониторинг плода. Факторы новорожденного целостность кожи уровень секреции желудочного сока ВИЧ-1-специфический иммунный ответ генотипические Внутриутробные инфекции 103 Таблица 16.13 (продолжение) Факторы грудного вскармливания ассоциированная с клетками вирусная нагрузка в молоке вирусная нагрузка вне клеток в молоке время прикладывания, продолжительность вскармливания ВИЧ-1-специфический локальный иммунный ответ (ВИЧ IgG, IgM, секреторный неспецифическая защита (лактоферритин) Таблица Факторы, способствующие вертикальной передаче ВИЧ-инфекции (Европейское бюро ВОЗ, 2000) Вирусные Материнские Акушерско-гинекологические Плода Новорожденного Уровень виремии Генотип и фенотип вируса Вирусная резистентность Иммунологический статус Клиническое состояние Поведенческие факторы Антиретровирусное лечение Состояние продолжительного разрыва плодной оболочки (более 4 ч) Характер родов Геморрагии Акушерские процедуры Недоношенность Генетические факторы Множественная беременность Грудное вскармливание Факторы, касающиеся функции желудочно-кишеч- ного тракта Незрелая иммунная система Таблица Факторы, влияющие на риск передачи ВИЧ инфекции от матери ребенку (Европейское бюро ВОЗ, Уровень виремии матери. Чем выше концентрация вируса в крови у матери, тем выше риск перинатальной передачи ВИЧ. Родоразрешение ВИЧ-положительной женщины путем планового кесарева сечения снижает риск передачи ВИЧ приблизительно в 2 раза. Преждевременный разрыв/вскрытие плодного пузыря (более чем зач до родов) почти в 2 раза увеличивает риск передачи ВИЧ. Снижение количества клеток CD4+ (см. табл. 16.16) свидетельствует об увеличении риска передачи ВИЧ. Патология плаценты увеличивает риск передачи ВИЧ (внутриутробно). Факторы, связанные с плодом (масса тела при рождении менее 2500 г или гестаци- онный возраст менее 38 нед, повышают риск передачи ВИЧ. добровольному и конфиденциальному консультированию беременных женщин дои после анализа на ВИЧ, консультированию относительно возможности прерывания беременности и грудного вскармливания Глава Таблица Доверительные границы лимфоцитарного иммунофенотипа (Европейское бюро ВОЗ, 2000) Показатели CD3 CD4 CD8 CD4: CD8 В-клетки Лимфо- циты Число лейкоцитов й цен- тиль 95-й центиль 5-й цен- тиль 95-й центиль 5-й цен- тиль 95-й центиль 5-й цен- тиль 95-й центиль 5-й цен- тиль 95-й центиль 5-й цен- тиль 95-й центиль 5-й цен- тиль 95-й центиль 0-4 2070* 69** 6540* 87** 1460* 41** 5110* 64** 650* 16** 2450* 35** 1,32 3,47 680* 13** 2890* 44** 2920* 55** 8840* 78** 4400 16 000 4-9 2280* 57** 6450* 84** 1690* 36** 4600* 61** 720* 16** 2490* 34** 1,2 3,48 635* 12** 2789* 42** 3610* 45** 8840* 79** 640 15 Возраст в 1870* 55** 5945* 83** 1355* 34** 4100* 58*· 645* 16** 2360* 36** 1,08 3,22 1067* 17** 3275* 42** 2895* 45** 8555* 76** 5650 15 месяцах 1460* 53** 5440* 81** 1020* 31** 3600* 54** 570* 16** 2230* 38** 0,95 2,95 480* 15** 2819* 40** 2180* 44** 8270* 72** 4900 14 800 24-60 1610* 62*· 4230* 80** 900* 35** 2860* 51** 630* 22** 1910* 38** 1,05 2,07 260* 12** 1510* 35** 2400* 38** 5810* 64** 3900 15 400 6 0 - взрослые 3,8 90* 5** 543* 21** 1320· 23·* 3216· 47** 3600 10 200 * Абсолютное количество клеток в 1 мкл крови Процент от числа лимфоцитов. назначению беременной профилактического лечения антиретрови- русными препаратами при обнаружении у нее ВИЧ-инфекции, атак- же ее ребенку после рождения, безопасному родовспоможению (табл. уходу и помощи ВИЧ-инфицированным детям, женщинами их семьям, в частности, к обеспечению необходимым детским питанием, медикаментами для профилактики и лечения оппортунистических инфекций Внутриутробные инфекции 105 Таблица Схема обследования детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей (Рахманова А.Г., Воронин ЕЕ, Фомин Ю.А., 2003) Обследование Физикальное обследование Антропометрия Оценка результатов физического и психомоторного развития Регистрация связанных с ВИЧ заболеваний Рентгенография органов грудной клетки Уровень СО4-лимфоцитов ДНК ВИЧ РНК ВИЧ Иммуноферментный анализ (ИФА) и иммунный блот (ИБ) анти-ВИЧ-антител класса Общий анализ крови Биохимический анализ крови Общий анализ мочи Исследование на маркеры гепатитов В и С Содержание иммуноглобулинов (протеинограмма) Серологические исследования на сифилис, вирусы гепатитов В и С, простого герпеса, ЦМВ, токсоплазмоз исследование на ЦМВ слюны и мочи Сроки (недели) при рождении клиническим показаниям + + + + + + + + + После получения положительного результата исследования на ДНК ВИЧ Исследование проводится в случае выявления при предыдущем обследовании клинических и лабораторных признаков ВИЧ Исследование проводится при положительном результате предыдущего исследования Исследование проводится при отрицательном результате предыдущего исследования Исследование является обязательным для снятия ребенка с учета (либо для начала антиретро- вирусной терапии 106 Глава»/! Таблица Лабораторные тесты и их интерпретация для диагностики ВИЧ-инфекции (Рахманова А.Г., Воронин ЕЕ. и Фомин Ю.А., Лабораторные тесты Выделение ВИЧ в культуре Определение анти-ВИЧ-антител класса Определение антигена р24 Определение анти-ВИЧ-антител класса Полимеразная цепная реакция Определение анти-ВИЧ-антител класса IgA Поликлональная гипергаммаглобулине- мия Лейкопения,тромбоцитопения Уменьшение количества СО4+-лимфоци- тов и соотношения CD4/CD8 Интерпретация Специфичный, высоко информативный тест Положительный результат впервые мес. жизни (ИФА, И Б) может быть обусловлен материнскими антителами Специфичность около 65% Тоже Высокоспецифична и чувствительна после мес. жизни Высокочувствительный тест, ноне впервые мес. жизни С первых месяцев жизни, неспецифична Тоже Тоже Таблица Тактика родоразрешения для ВИЧ-инфицированных (Европейское бюро ВОЗ, Избегать длительного безводного периода, поскольку передача ВИЧ от матери ребенку возрастает при безводном периоде более 4 ч. Не проводить амниотомии, если роды протекают без осложнений. Избегать любой процедуры, при которой нарушается целостность кожных покровов, слизистых оболочек и повышается возможность контакта плода с кровью матери (инвазивного мониторинга). Не проводить эпизиотомию или перинеотомию как рутинную методику. Избегать наложения акушерских щипцов, вакуум-экстрактора. Нежелательно проводить родовозбуждение и родоусиление. Проводить санацию родовых путей на протяжении всего родового акта (лаваж раствором хлоргексидина каждые 2 ч). Новорожденного желательно вымыть в дезинфицирующем (0,25% растворе хлогек- сидина) или мыльном растворе, избегать повреждений кожи и слизистых. Кесарево сечение выполнять по акушерским показаниям или в плановом порядке, взвешивая риски преимущества для материи плода. Решение относительно операции кесарева сечения должно приниматься в индивидуальном порядке с учетом наличия доступных средств лечения, состояния здоровья материи прогноза для плода. При выборе метода ведения путем операции кесарева сечения рекомендуется внутривенное назначение азидотимидина (АЗТ) беременной зач до начала операции и новорожденному — АЗТ-сиропа на протяжении первых 6 нед. жизни, согласно протоколу 076. Операцию рекомендуется выполнить до начала родовой деятельности и разрыва плодных оболочек. Невирапин (вместо АЗТ) назначают зач дона- чала предполагаемой операции с последующим назначением сиропа новорожденному впервые ч жизни. В послеоперационном периоде рекомендуется профилактика инфекционных осложнений путем назначения антимикробных препаратов Внутриутробные инфекции Эффективный метод профилактики вертикальной передачи ВИЧ — лишь назначение антиретровирусной терапии. Схемы химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ с доказанной эффективностью (Европейское бюро ВОЗ, 2000): • длительный курс АЗТ (матери — с 14 нед. беременности, в родах новорожденному в течение первых 6 нед. жизни короткий курс АЗТ без или в сочетании с ламивудином (матери с 36 нед. беременности, в родах новорожденному — в течение первой недели жизни короткий курс АЗТ в сочетании с ламивудином (матери — в родах новорожденному в течение первой недели жизни короткий курс невирапина (матери — в родах новорожденному — в течение первой недели жизни). А.Г.Рахманова — научный руководитель Центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у женщин и детей МЗ РФ, обобщая данные литературы и собственный опыт (2001), рекомендует, в соответствии с протоколом ACTG для профилактики передачи ВИЧ назначать противовирусную терапию до родов орально АЗТ — 300 мг 2 раза вдень или 100 мг χ 5 разв день, начиная с 14—34 нед. беременности вплоть до родов в период родов АЗТ — внутривенно в дозе 2 мг/кг в первый час, далее в дозе мг/кг/ч вплоть до рождения ребенка новорожденному АЗТ орально в сиропе — 2 мг/кг массы тела каждые 6 ч в течение первых 6 нед. жизни, начиная сч после рождения. Если ребенок не может принимать препараты орально, АЗТ вводят внутривенно в дозе 1,5 мг/кг массы тела каждые 6 ч. В английской неонатальной фармакопее (Neonatal Formulary 3, BMJ, 2000) рекомендовано недоношенным детям гестационного возраста 32—36 нед. впервые нед. жизни давать туже дозу препарата каждые 8 ч, а детям гестационного возраста менее 32 нед. — каждые 12 ч. В.В.Покровский и соавт. (2002) считают, что «если химиопрофилактика не была начата ребенку в течение первых трех суток жизни, назначение ее в дальнейшем бессмысленно. Побочными эффектами зидовудина могут быть анемия, лейкопения кроме того, препарат обладает гепатотоксическими свойствами. Во время родов одним из вариантов химиопрофилактики является назначение невирапина — 200 мг однократно вначале родовой деятельности и новорожденному водной дозе — 2 мг/кг в течение 72 ч от рождения. Такая профилактика целесообразна у женщин с впервые выявленной в роддоме ВИЧ-инфекцией. По данным А.Г.Рахмановой (2001), назначение невирапина в такой ситуации более эффективно, чем АЗТ. Схемы химиопрофилактики передачи ВИЧ постоянно совершенствуются, в частности А.Г.Рахманова (2001) пишет, что, поданным литературы, полный курс лечения ВИЧ-инфицированных беременных осуществляется последующей схеме сочетание двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскрипта- зы — АЗТ + ламивудин с ненуклеозидным ингибитором обратной транскрип- тазы, например невирапином, и ингибитором протеазы, например саквина- ром, более эффективен в отношении вертикальной передачи ВИЧ, чем описанные выше длительный курс АЗТ или короткий курс невирапина. 108 Глава Более подробную информацию о профилактике вертикальной передачи ВИЧ можно найти в книге А.Г.Рахмановой Противовирусная терапия ВИЧ- инфекции. Химиопрофилактика и лечение ВИЧ-инфекции у беременных и новорожденных (СПб: 2001), а о лечении детей с доказанной ВИЧ-инфек- цией — в вышеупомянутой книге А.Г.Рахмановой и соавт. (Профилактика профессионального инфицирования ВИЧ не входит в задачу настоящего издания она подробно изложена в руководствах и монографиях В.В.Покровского и соавт. (2000), А.Г.Рахмановой и соавт. (2000—2003) и др |