9 занятие. Xvi. Внутриутробные инфекции
 Скачать 0.59 Mb.
|
|
у 106 новорожденных с симптоматической ЦМВИ (StagnoS., 1995) Признаки Недоношенность (менее 38 нед.) ЗВУР Петехии Желтуха Гепатоспленомегалия Пурпура Неврологические отклонения, из них микроцефалия летаргия/гипотония • слабость сосания судороги Повышение активности АСТ/АЛТ Тромбоцитопения: менее 100 000 в 1 мкл менее 50 000 в 1 мкл Неконъюгированная гипербилирубинемия Конъюгированная гипербилирубинемия (более 4 мг%) Уровень белка в спинномозговой жидкости более 120 мг 50 76 67 60 13 68 53 27 19 7 83 77 53 51 69 46 Внутриутробные инфекции 85 Последствия у детей с врожденной Ц МВ И, Таблица Последствия, осложнения Сенсоневральное снижение слуха Двусторонняя глухота Порог речи средний или глубокий (60-90 дб) Хориоретинит IQ менее Микроцефалия, судороги или параличи/парезы Микроцефалия Судороги Парезы/параличи Смерть по окончании неонатального периода Дети с симптомной ЦМВИ, % 58 37 27 20,4 55 51,9 37,5 23,1 12,5 Дети с асимптомной ЦМВИ, % 7,4 2,7 1,7 2,5 3,7 2,7 1,8 0,9 0 0,3 Неонатальный герпес в США, согласно данным Red Book (2003), в 75% случаев вызывается вирусом простого герпеса I типа ив вирусом герпеса типа. Частота носительства теней вируса в гениталиях гораздо большая, чем самого вируса у детей же таких матерей риск неонатального герпеса составляет менее 0,5%. В тоже время, поданным Центра по контролю за болезнями США, только 22% матерей, у детей которых был выявлен неонатальный герпес, имели в анамнезе рецидивирующую генитальную герпетическую инфекцию. Различают четыре клинических формы неонатального герпеса. Врожденный герпес (антенатальное инфицирование) — мертворожденность, недонашивание, поражение ЦНС (микроцефалия, гидроцефалия, кальцифи- каты в мозге, кожные рубцы, микрофтальмия, гепатоспленомегалия, тромбо- цитопения, неонатальный бактериальный сепсис. Герпетические высыпания на коже очень редки. Встречается очень редко (1:200 000—400 000). Диссеминированный неонатальный герпес (интранатальное инфицирование) обычно проявляется вначале середине второй недели жизни, хотя отдельные симптомы могут быть замечены и раньше повышенная возбудимость, высокочастотный крик, судороги, сменяющиеся на признаки угнетения ЦНС (проявление энцефалита, желтуха (следствие тяжелого гепатита, респираторный ди- стресс-синдром, далее развиваются пневмония с перихилярными инфильтрата- ми, сердечная недостаточность, и клиническая картина, типичная для неона- тального бактериального сепсиса с обязательным развитием ДВС-синдрома. Типичными симптомами являются герпетические везикулярные высыпания на коже, афтозный стоматит, кератоконъюнктивит, но они могут и отсутствовать у 20—30% больных. Считается, что эта форма герпеса составляет 25—50% всех случаев неонатального герпеса (Freij B.J., Sever J.L., 1988; Red Book, Церебральная форма интранатально приобретенного неонатального герпеса может клинически четко проявиться лишь на й неделе жизни ребенка ти- Глава личными признаками энцефалита — лихорадка, различной выраженности симптомы угнетения ЦНС (летаргия, ступор, кома) или гипервозбудимости (судороги, высокочастотный крики др, изменения в цереброспинальной жидкости. Поданным разных авторов, вначале развития неонатального герпетического энцефалита от 20 до 50% детей могут и не иметь везикулярных высыпаний на коже. Однако герпетические высыпания появляются позже (в том числе и на фоне специфической терапии) и рецидивируют многие годы. Церебральная форма составляет примерно 30—35% всех случаев неонатального герпеса, 1988). Кожно-слизистая форма интранатально приобретенного неонатального герпеса характеризуется, наряду с типичными везикулярными высыпаниями на коже, поражениями слизистой полости рта (афтозный стоматиту, глазу 40% детей - конъюнктивит, кератит, хориоретинит, катаракта, атрофия зрительного нерва. Следует обратить внимание на то, что даже при благоприятном для жизни прогнозе у большинства детей с кожно-слизистой формой не- онатального герпеса в катамнезе находят признаки перенесенного энцефалита, поэтому неонатальные герпетические везикулярные поражения кожи являются абсолютным показанием для специфического антигерпетического лечения. Данная форма составляет 20—40% всех случаев неонатального герпеса. Врожденный токсоплазмоз В таблице 16.9 приведены результаты проспек- тивного анализа клинической картины у 108 новорожденных детей с доказанным в дальнейшем врожденным токсоплазмозом. Таблица Клиническая картина врожденного токсоплазмоза G. и соавт., 1987) Признак Недоношенность: • масса тела при рождении менее 2500 г масса тела при рождении более 2500 г Задержка внутриутробного развития Переношенность Желтуха Гепатоспленомегалия Тромбоцитопеническая пурпура Анемия, эозинофилия Микроцефалия Гидроцефалия Гипотония Судороги Задержка психомоторного развития Внутричерепные кальцификаты на рентгенограмме Аномальная ЭЭГ Изменения в цереброспинальной жидкости плеоцитоз • протеинорахия Микрофтальмия Страбизм Хориоретинит: • односторонний двусторонний Частота обнаружения, % 3,7 2,5 2,7 8,3 11,2 4,6 1,8 4,8 8,3 3,7 6,5 4,6 4,6 15,5 8,4 34,0 34,0 3,7 8,3 19,4 5,5 Внутриутробные инфекции 87 Классическая тетрада, характерная для перенесенного внутриутробного токсоплазмоза (гидроцефалия, кальцификаты в мозге, хориоретинит и гепато- спленомегалия), встречается лишь у 3% детей с доказанным в дальнейшем врожденным токсоплазмозом (Коскиниеми Ми др, Стрептококковая В-инфекция — см. таблицу Болезнь Лайма, вызываемая спирохетой Borrelia burgdorferi (природно-оча- говое заболевание, возникающее летом и ранней весной, возбудитель которого передается при укусе клещей, и характеризующееся кожной сыпью, конъюнктивитом, периорбитальным отеком, эритемой, вначале появляющейся на мес- Таблица Симптоматика, ассоциированная со стрептококковой В-инфекцией (ХиллХ., 1990) Признаки Частота на 1000 живорожденных Частота осложнений у матери, % Недоношенность беременности Преждевременное отхождение вод Хориоамнионит Перинатальная лихорадка Время начала, дни Раннее начало 50 59 17 59 Позднее начало 19 10 0 0 Клинические симптомы у новорожденных, Респираторные нарушения Апноэ Шок Лихорадка Желтуха Кома Выбухание родничка Менингит 90-100 80-90 50-60 30-40 15-20 50-60 5-10 30 10-15 10-15 10-15 80-90 15-20 20-25 60-70 Обнаружение культуры, Цереброспинальная жидкость Кровь Другие Летальность, Неврологические последствия, % 20-30 80-90 85-90 30-50 - 80-90 90-95 10-15 15-20 50 * Раннее начало - обычно впервые сутки жизни (колебания 0—6 дней, позднее начало обычно на 3—4 неделях жизни (колебания 7 дней — 3 месяца) (Red Book, 2003). ** После проведения интранатальной профилактики пенициллином или ампициллином частота 0,5 на 1000 (Red Book, 2003). 88 Глава те укуса, а затем мигрирующей, а в дальнейшем хронической мигрирующей анулярной эритемой, артритом, поражениями глаз, сердца, нервной системы асептический менингит, радикулонейропатия), перенесенная беременными женщинами, может в ряде случаев приводить к мертворождению, недоношен- ности беременности, ау родившихся детей — к синдактилии, врожденным кар- диопатиям, кортикальной слепоте. Диагноз ВУИ обосновывают совокупностью анамнестических, клинических и лабораторных данных. Обследованию подлежат новорожденные из групп высокого риска ВУИ. Факторами риска антенатальных ВУИ являются отягощенный акушерский анамнез (выкидыши, мертворождения, невы- нашивание предыдущих беременностей, рождение детей с множественными пороками развития или умерших в раннем возрасте аномалии течения настоящей беременности иродов (угроза прерывания беременности, многоводие, преждевременное отхождение вод, невына- шивание, приращение, неполная или преждевременная отслойка плаценты заболевания мочеполовой системы у матери (эрозия шейки матки, эндо- цервицит, кольпит, вульвовагинит, киста яичников, сальпингит, сальпингоофорит, пиелонефрит, пиелит, мочевая инфекция, уретрит перенесенные матерью вовремя беременности инфекции, в том числе ОРВИ; • рождение ребенка с признаками ЗВУР, гипотрофии, дизэмбриогенетиче- скими стигмами, пороками развития острая неонатальная гидроцефалия кожные экзантемы при рождении желтуха неясного генеза появление лихорадки в первый день жизни неврологическая симптоматика, появляющаяся впервые через несколько дней после рождения. Факторами высокого риска развития интранатальной ВУИ являются хронические очаги инфекции мочеполовой сферы у матери длительный безводный период (более 12 ч многоводие, наличие околоплодных вод с запахом лихорадка и развитие тяжелых инфекционных процессов у матери до, в родах или сразу после родов недоношенность; • акушерские пособия в родах рождение ребенка в асфиксии, потребовавшей оказания реанимационных пособий ухудшение состояния ребенка впервые часы жизни, лихорадка впервые дня жизни. При подозрении на ВУИ проводят следующий комплекс обследований клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов (тром- боцитопения, анемия и повышенная СОЭ часто развиваются при любых перинатальных инфекциях для интранатальных инфекций типичны лейкопения за счет нейтропении впервые дня жизни и далее нейтрофиль- Внутриутробные инфекции 89 ный лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево при антенатальных вирусных и микоплазменных ВУИ нередко бывают лейкопения, а затем лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз клинический анализ мочи (инфекция мочевыводящих путей, пиелонефрит, интерстициальный нефрит очень часты при любых перинатальных инфекциях определение в сыворотке крови уровня общего белка, белковых фракций С-реактивного белка и других острофазовых белков при раннем начале инфекционного процесса и у новорожденных из группы высокого риска по ВУИ отсасывание желудочного содержимого и содержимого слухового прохода и микроскопия с окраской по Грамму (можно обнаружить грамположительные палочки — листерии вне или в полиморфно-ядерных лейкоцитах, а также другие микробы, бактериологическое исследование посевы крови, кала, мочи рентгенография грудной клетки придыхательной недостаточности, черепа- при неврологической симптоматике определение активности в крови гепатоспецифических энзимов — при ге- патомегалии; • осмотр офтальмологом — при ряде ВУИ обнаруживают специфические изменения (хориоретинит или энцефалит, особенно с кальцификатами, обусловленные цитомегаловирусной инфекцией у ребенка любого возраста, свидетельствуют об антенатальном возникновении инфекционного процесса токсоплазменный хориоретинит у детей раннего и дошкольного возраста также можно считать признаком внутриутробного токсоплазмоза нейросонография; поданным А.П.Скоромец (Шумилиной), при перинатальных нейроинфекциях (ЦМВ, сифилис, герпес, микоплазмоз, токсоплазмоз, стрептококковая В, наряду с поражением перивентрикулярной субэпендимальной зоны (уплотнения, геморрагии, кальцификаты, кисты, отмечаются признаки незрелости и задержки развития мозга (сохранность эмбриональных ликворных полостей, расширение прозрачной перегородки, наличие полости Верге, субкаллезных полостей, кистообра- зование, гипоплазия мозолистого тела и/или лобных долей обычно показана люмбальная пункция (если у больного есть любая неясная неврологическая симптоматика, учитывая высокую частоту поражения мозга и его оболочек при ВУИ. К неспецифическим методам диагностики ВУИ относится определение функциональных свойств нейтрофилов и уровня иммуноглобулинов сыворотки крови в пуповинной крови повышен уровень иммуноглобулинов Μ (более 0,03 г/л), появляются иммуноглобулины Ау здоровых новорожденных они отсутствуют), резко активируется гексозомонофосфатный шунт в нейтрофилах (по тесту с ни- тросиним тетразолием), но снижается уровень катионных белков в них. Диагноз ВУИ подтверждает' Выделение возбудителя из крови (бактерии, респираторные вирусы, мочи (цитомегаловирус, микоплазмы, бактерии, смывов носоглотки (вирусы 90 Глава краснухи, герпеса, энтеровирусы, респираторные вирусы, желудочного сока, кала (энтеровирусы, бактерии, содержимого везикул (вирусы герпеса, цереброспинальной жидкости (токсоплазмы, вирусы краснухи, герпеса, энтеровирусы, микоплазмы, бактерии обнаружение его в маз- ках-отпечатках из выделяемого глаз (хламидии. При вирусных и мико- плазменной инфекциях результаты выделения возбудителя могут быть получены лишь через несколько недель Обнаружение ДНК или антигенов возбудителя при помощи полимеразной цепной реакции энзимного иммуносорбентного анализа антигенов вирусов простого герпеса, цитомегалии и других, также как и хламидий, микоплазм, бактерий в биологическом материале, полученном от больного (кровь, мокрота и другой Выявление антител к возбудителю при помощи различных методик. Серологические исследования в динамике через 10—14 дней (парные сыворотки) у материи ребенка, проводимые с целью выявления наличия антител к вирусам, микоплазмам, листериям, токсоплазмам, спирохете, — важный вспомогательный метод диагностики, но результаты их надо трактовать с учетом изменения титра антител, клинических данных как ребенка, таки матери, помня, что однократное обнаружение антител может быть свидетельством инфицирования матери до беременности и не являться доказательством ВУИ. Лишь при увеличении титра антителу ребенка через 10—14 дней в 4 раза и более можно говорить об активном инфекционном процессе, вызванном возбудителем, к которому обнаружено нарастание титра антител. Выявленные таким образом антитела относятся к иммуноглобулинам класса G, однако при первичном иммунном ответе, те. на ранних сроках первичного инфицирования, синтезируются иммуноглобулины класса МВ настоящее время разработан метод, когда путем иммуносорбентной энзимной методики выявляют специфические антитела к тому или иному возбудителю, относящиеся к иммуноглобулинам класса М. Обнаружение специфических IgM к тому или иному возбудителю у ребенка первой недели жизни может быть свидетельством как внутриутробного, таки постнатального инфицирования, например, при гемотрансфузиях, трансфузиях свежезамороженной плазмы. Для диагностики ряда ВУИ разработана реакция иммунного блота для выявления специфических антител как IgG, таки При подозрении на цитомегалию пытаются обнаружить цитомегалы в окрашенном мазке или при фазово-контрастной микроскопии в осадке мочи, слюны, цереброспинальной жидкости, содержимом желудка, кала При подозрении на хламидиоз в мазках конъюнктивы при помощи прямой иммунофлюоресценции или твердофазного иммуноферментного анализа пытаются обнаружить антигены хламидий. Вместе стем необходимо 1) проведение нескольких методов исследования (сочетание методов первой и второй групп 2) обследование пары ребенок мать 3) повторное обследование ребенка с интервалом две недели. При бактериологической диагностике интранатальных ВУИ необходимо использовать селективные среды для вьщеления и дифференцировки грамотри- Внутриутробные инфекции 91 цательной и анаэробной флоры, твердофазный встречный иммуноэлектрофо- рез для выявления бактериальных антигенов в крови. При подозрении на врожденный сифилису материи ребенка проводят серологическое исследование в динамике, слизь износа, содержимое пузырей методом бактериоскопии исследуют на наличие бледной трепонемы. Очень важными косвенными методами диагностики и дифференцировки различных ВУИ являются патоморфологическое исследование плаценты и гинекологическое обследование матери Выявление плацентита, идентификация при помоши иммунофлюоресцентных специфических антисывороток антигенов возбудителя подтверждает предположение о ВУИ и позволяет говорить также об этиологии. Согласно данным мировой литературы, у большинства детей от таких матерей инфекционного процесса нет, те. плацента — эффективный проти- воинфекционный барьер. Причем при плацентите лишь примерно в 10% случаев можно говорить об этиологии процесса, а в 90% — генез плацентита неясен. Выявление гинекологом патологии половой сферы воспалительного характера, обнаружение в выделениях, мазках-отпечатках возбудителя при использовании специфических антисывороток также может подтвердить диагноз ВУИ у новорожденного. В Санкт-Петербургском центре патологии новорожденных (ДГБ при обследовании более 700 новорожденных с подозрением на ВУИ у 65,8% детей и их матерей выявлены антицитомегаловирусные антитела, относящиеся к иммуноглобулинам класса G и у 5,5% новорожденных — антицитомегалови- русные антитела, относящиеся к иммуноглобулинам класса М. Антитоксоплаз- менные антитела класса G обнаружены у 34,4% матерей и 22,6% обследованных детей, тогда как соответствующие антитела класса Μ выявлены у 0,9% больных новорожденных. Таким образом, 65,8% обследованных новорожденных имели материнские антицитомегаловирусные, 22,6% — материнские антитоксоплаз- менные антитела, у 5,5% — можно диагностировать внутриутробную цитомега- лию и у 0,9% — врожденный токсоплазмоз. У матерей больных новорожденных антицитомегаловирусные и антитоксоплазменные антитела класса Μ выявляются вдвое чаще, чему их детей. Это свидетельствует о том, что первичное инфицирование матери вовремя беременности указанными возбудителями не всегда приводит к инфицированию ребенка. С другой стороны, однократное отсутствие специфических антител, относящихся к иммуноглобулинам класса в периоде новорожденное, достоверно не свидетельствует об отсутствии антенатального инфицирования. Это справедливо для ВИЧ-инфекции, гепатита В. При подозрении на эти инфекции необходимо прибегнуть к методам выявления генома вируса или его антигенов в крови новорожденного ребенка. Дифференциальный диагноз ВУИ проводят с неинфекционными эмбрио- и фетопатиями, постгипоксической энцефалопатией, внутричерепной родовой травмой, пневмопатиями, наследственной патологией, гипербилирубине- миями неинфекционной этиологии, первичными геморрагическими синдромами и самое главное — с сепсисом и приобретенными гнойно-воспалитель- ными заболеваниями. Лечение. При отсутствии у матери клиники острого инфекционного процесса кормить детей надо материнским молоком. Менее эффективно кормление донорским молоком и крайне нежелательно искусственное вскармливание |