согласие. Я проинформирован(а) и понимаю цель и суть процедуры контурной пластики
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
Я, доверяю врачу провести процедуру инъекционной контурной пластики с использованием внутридермальных имплантатов Stylage с целью коррекции эстетических недостатков моей внешности. Этот документ содержит необходимую для меня информацию, благодаря которой я могу ознакомиться с предлагаемой процедурой и на основании этого либо отказаться от нее, либо дать свое согласие на ее проведение в амбулаторных условиях. Я проинформирован(а) и понимаю цель и суть процедуры контурной пластики. Я знаю, что процедура предполагает внутрикожное введение имплантатов Stylage и согласен(а) на ее проведение. На консультации врач вместе со мной подробно обсудил все вопросы, касающиеся использования имплантатов Stylage, выбрал препараты для проведения процедуры и предварительной анестезии. На основании собранного анамнеза и проведенного осмотра врач в моем присутствии заполнил карту пациента. Мне объяснили, что существуют альтернативные возможности решения моих эстетических проблем, но я предпочитаю им процедуру инъекционной контурной пластики с использованием внутридермальных имплантатов Stylage. Врач подробно проинформировал меня о предполагаемом результате и о продолжительности эстетического эффекта, который будет после выполнения процедуры введения имплантатов Stylage. Мне понятна предоставленная информация и меня устраивает планируемый результат и продолжительность эстетического эффекта от процедуры. Понимая сущность предложенной мне процедуры и уникальность собственного организма, я согласен(а), что нет стопроцентной гарантии совпадения ожидаемого мною результата с результатом, который будет после введения имплантатов Stylage. ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ Я ознакомлен(а) с перечнем противопоказаний, при наличии которых врач не будет использовать этот метод для коррекции эстетических недостатков моей внешности. Врач подробно объяснил мне особенности течения восстановительного периода и предупредил, что сразу после процедуры в области инъекции появится покраснение кожи, отек мягких тканей и ощущение болезненности. Эти симптомы носят временный характер и в норме должны исчезнуть в течение 3–7 суток. Иногда отмечается уплотнение тканей в зоне введения препарата, а также появление гематом, которые рассасываются в течение 7–10 дней. Меня предупредили о возможном появлении нежелательных эффектов и осложнений, которые могут возникнуть после введения имплантатов Stylage. Я проинформирован(а) и обязуюсь выполнять рекомендации, данные мне врачом на время восстановительного периода после процедуры. Эти рекомендации подробно изложены в «памятке пациенту», которую я получил(a) от врача. Я сообщил(а) точные данные о своем физическом и душевном здоровье, проведенных мне ранее процедурах контурной пластики, применявшихся в этих процедурах препаратах и зонах проведения инъекций. Кроме того, я сообщил(а) обо всех имевших место случаях аллергических или необычных (парадоксальных) реакций на медикаментозные препараты, анестетики, пищевые продукты, предметы бытовой химии, косметические и другие средства. Я сообщил(а), что не состою на диспансерном учете у специалистов, и другие сведения, запрашиваемые доктором. Подпись пациента Подпись врача Дата 200 года. Индивидуальная непереносимость ингредиентов входящих в состав препарата. Беременность и период лактации. Злокачественные новообразования. Диффузные заболевания соединительной ткани. Склонность к келоидным и гипертрофическим рубцам. Анафилактический шок в анамнезе. Воспалительный процесс в области предполагаемой инъекции (акне, дерматит, псориаз, герпес и др.). Соматические заболевания в период обострения или в стадии декомпенсации. Наличие в анамнезе случаев отторжения инородного тела. Состояния сопровождающиеся повышением температуры. Гематологические заболевания. Кровотечения и склонность к ним. Сахарный диабет. Прием некоторых фармакологических препаратов (антикоагулянты, антиагреганты, нестероидные противовоспалительные препараты и др.). Наличие других материалов в области предполагаемой инъекции. |