Эпилепсия. Ярославская государственная медицинская академия
 Скачать 44.13 Kb.
|
|
Отсутствие признаков первичного поражения мозга, по данным ПЭГ, КТ, МРТ, также не должно служить основанием для отказа от проведения терапии АЭП. Как уже говорилось выше, диагностика первичного поражения мозга при “височной” эпилепсии иногда достигается только с помощью МРТ-исследования гиппокампа. Наличие вышеперечисленных критериев (особенно двух и более) у пациента существенно повышает риск того, что первый “неспровоцированный” эпилептический припадок представляет собой дебют эпилепсии и что в последующие 5 лет (чаще 3 года) у данного пациента возникнут повторные эпилептические припадки. Все это является достаточно веским основанием для начала терапии АЭП, хотя однократный “неспровоцированный” эпилептический припадок не является абсолютным показанием для лечения этими препаратами. Они отнюдь не безвредны для организма, о чем, в частности, свидетельствует довольно высокая (10-30%) частота развития побочных эффектов, возникающих уже в течение года после начала терапии АЭП, которая требует их замены или отмены (Hauser W.А., 1992). Решение не назначать АЭП лицам с однократным неспровоцированным припадком возможно и при наличии одного из вышеперечисленных критериев, что может быть связано с целым рядом причин: ранние сроки беременности, невозможность регулярного приема АЭП, негативное отношение пациента и (или) его родственников к приему лекарств и т. п. В подобных ситуациях за больным необходим длительный врачебный контроль; если же у него впоследствии развивается повторный неспровоцированный эпилептический припадок, это является абсолютным показанием для назначения терапии АЭП. Показания к началу терапии АЭП при актуальной церебральной патологии с эпилептическими припадками. Данный этиопатогенетический вариант эпилептических припадков преобладает у лиц старше 20 лет. Как уже говорилось выше, под маской эпилепсии с первым или первыми эпилептическими припадками могут протекать острая церебральная патология (острая черепно-мозговая травма, острые нарушения мозгового кровообращения, менингоэнцефалиты), а также очаговые или многоочаговые заболевания головного мозга с подострым или хроническим течением (опухоль, артериовенозная мальформация, абсцесс мозга и т. п.). О наличии очаговой актуальной церебральной патологии могут свидетельствовать парциальный тип припадков, очаговая неврологическая симптоматика, общемозговые и ряд других симптомов основного заболевания. Если актуальная церебральная патология выявлена, то параллельно с лечением основного заболевания целесообразно проведение терапии АЭП уже после первого эпилептического припадка для предупреждения развития серийных припадков и эпилептического статуса. В дальнейшем (после излечения основного заболевания) АЭП желательно отменять постепенно под контролем ЭЭГ, поскольку у 5-10% этих больных можно в течение 1 - 5 лет ждать рецидива припадка (Porter R.J., 1992). Так, ряд американских нейрохирургов рекомендует после удаления опухоли головного мозга с эпилептическими припадками в анамнезе достаточно длительный (1 - 3 года) курс АЭП с постепенным снижением дозы препарата — на 1/4 каждые 6 месяцев (Эди М.Ж., Тайрер Дж.X., 1983). Показания к началу терапии АЭП при ситуационно обусловленных эпилептических припадках. Ситуационная обусловленность первого эпилептического припадка у детей встречается довольно часто и обычно проявляется фебрильными судорогами. Терапию АЭП при простых фебрильных судорогах рекомендуется назначать только на период гипертермии (Болдырев А.И., 1990, Гузева В.И. и др., 1994) или не назначать вообще, ограничиваясь лишь курсами антипиретиков при повышении температуры (Murphy J.V., 1992). Сложные фебрильные судороги требуют постоянной и длительной терапии АЭП аналогично эпилепсии (Rosman N.Р., 1992). Если же у ребенка со временем появляются повторные припадки без повышения температуры, то не следует затягивать с постановкой как диагноза эпилепсии, так и с началом терапии АЭП. У взрослых ситуационно обусловленные припадки составляют всего 15 - 20% от всех случаев первого эпилептического припадка (Baumhackl U. et al., 1994). К ситуационно обусловленным припадкам у взрослых следует относить только припадки, возникающие вследствие тяжелых экстремальных воздействий. Тем не менее лица с однократным ситуационно обусловленным припадком также нуждаются в углубленном клиническом и параклиническом обследовании, которое желательно провести после выхода из экстремального воздействия (например, на фоне выздоровления после тяжелого перегревания, переохлаждения, электротравмы, острой алкогольной интоксикации и т. п.). При этом наличие эпилептической активности на ЭЭГ, ее соответствие по локализации очаговой церебральной патологии целесообразно рассматривать в качестве показаний к началу терапии АЭП. Если в процессе дальнейшего наблюдения эти показатели нормализуются, то курс АЭП можно постепенно отменять. Некоторые врачи склонны считать ситуационно обусловленным первый припадок, возникающий у подростков или взрослых после пребывания на солнце, переутомлений, недосыпания, психотравмирующей ситуации. Подобные воздействия можно рассматривать у лиц данной возрастной группы лишь как факторы, провоцирующие дебют заболевания, но не как его причину. Задерживая постановку диагноза эпилепсии и начало лечения АЭП, особенно после повторных припадков, врач тем самым провоцирует дальнейшее развитие эпилептического процесса. Подобная тактика может нанести пациенту с эпилепсией гораздо больший вред, нежели своевременная и адекватная терапия АЭП. Показания к началу терапии АЭП при неустановленности причины первого эпилептического припадка. В клинической' практике нередко возникает ситуация, когда развитие первого эпилептического припадка не может быть объяснено актуальной церебральной патологией, ситуационной обусловленностью припадка, дебютом эпилепсии. В этих случаях риск второго эпилептического припадка составляет в последующие 5 лет (чаще в первые 3 года) около 20%. Он достоверно ниже аналогичного показателя у лиц с первым эпилептическим припадком в общей популяции (36%), с органическим поражением головного мозга (51%), при наследственной отягощенности (40 - 50%), перинатальной патологии в анамнезе (50 - 60%), при парциальных припадках (75 - 80%). Если же первый судорожный припадок длился более 30 мин (эпилептический статус) и (или) закончился преходящими симптомами выпадения, риск повторения припадка приближается к 100% (Hauser W.A., 1992). В случаях, когда причина первого эпилептического припадка не установлена, у врача имеется значительно меньше оснований для назначения терапии АЭП. Ряд эпилептологов (Эди М.Ж., Тайрер Дж.X., 1983, Бруни Дж., Уилдер Б.Дж., 1984, Porter R.J., 1992) считают целесообразным назначение АЭП у этих пациентов лишь в ситуациях, когда повторный эпилептический припадок “грозит им социальной или экономической катастрофой”. Повторный эпилептический припадок также становится абсолютным показанием для назначения терапии АЭП. Сам же поиск причины первого припадка следует продолжать до тех пор, пока она не будет определена. ВЫБОР АНТИЭПИЛЕПТИЧЕСКОГО ПРЕПАРАТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ЭПИЛЕПТИЧЕСКОГО ПРИПАДКА По химическому строению и механизму действия выделяют следующие классы АЭП (Воронина Т. А., 1994). 1. Производные гидантоинов — дифенин (фенитоин). 2. Производные барбитуровой кислоты — фенобарбитал, гексамедин (примидон), бензонал, бензобамил. 3. Производные оксализолиндиона — триметин. 4. Производные бензодиазепина — клоназепам (антелепсин), диазепам (седуксен, сибазон, реланиум), нитразепам (эуноктин), клобазам. 5. Производные сукцинимида — этосуксимид (суксилеп), метосуксимид. 6. Производные иминостильбена — карбамазепин (финлепсин), окскарбазепин. 7. Производные вальпроевой кислоты — вальпроат натрия (конвулекс, депакин),вальпроат кальция (конвульсофин). 8. Производные сульфонамида — сультиам (осполот). 9. АКТГ и глюкокортикоиды. 10. Агонисты ГАМК — вигабатрин, прогабид. 11. Антагонисты возбуждающих аминокислот — ламотриджин (ламиктал). 12. Разные антиэпилептические препараты — хлоракон, метиндион, хлоралгидрат, фелбамат, топирамат, зонизамид, габапентин. В каждый из этих 12 классов АЭП входит большое количество антиэпилептических средств, отличающихся от традиционного АЭП данного класса модификацией его молекулярной структуры. Кроме того, в качестве вспомогательных (дополнительных) средств при лечении эпилепсии используются: блокаторы Са++-каналов (нимодипин, нимотоп, флунаризин), антиоксиданты и антигипоксанты (никотинамид и его производные, альфа-токоферол, ноотропные препараты), витамин B6, L-ДОФА, L-триптофан, холинолитики (экстракт беладонны), психостимуляторы (кофеин, сиднокарб, ацефен), нейролептики седативного спектра. При таком обилии средств с антиэпилептическим действием неизбежно возникает проблема с выбором первого АЭП. Основное положение, которым в этих случаях необходимо руководствоваться — это соответствие выбранного АЭП типу эпилептического припадка (припадков) у данного больного. Подобный принцип выбора первого АЭП связан с тем, что каждый АЭП имеет выраженную в той или иной степени селективность действия в отношении определенного типа припадков. Так, большинство АЭП эффективны по отношению либо к судорожным, либо к бессудорожным припадкам. Более того, один и тот же препарат способен препятствовать развитию одного типа припадков, однако может провоцировать припадки другого типа. Так, фенобарбитал и дифенин контролируют судорожные припадки, однако часто вызывают учащение абсансов. Противоположным действием обладает этосуксимид — контролирует абсансы, однако провоцирует генерализованные судорожные припадки (Бурд Г.С., 1995, Карлов В.А., 1996). Исключение составляют карбамазепин, вальпроат натрия, ламиктал, обладающие терапевтическим эффектом как при судорожных, так и при бессудорожных припадках. Конкретный выбор первого АЭП следует проводить в соответствии с типами эпилептических припадков по их международной классификации 1981 г. На основании многочисленных клинических исследований для каждого типа припадка установлены препараты первой очереди выбора — 1 - 3 АЭП (в зависимости от типа припадков), обладающие в этих случаях наибольшим терапевтическим эффектом. Определены также препараты второй очереди и резерва, которые у большинства пациентов с данным типом припадков имеют меньшую терапевтическую эффективность по сравнению с препаратами первой очереди. Сведения об этих группах АЭП представлены в табл. 1, где, по данным различных авторов, препараты расположены в порядке их использования для каждого из типов припадков. Исследователи рекомендуют выбирать больному с впервые выявленной эпилепсией препарат, указанный в таблице первым по отношению к имеющемуся у него типу припадка. Если же терапевтическая эффективность препарата отсутствует (низка) или к нему имеется индивидуальная непереносимость, то переходят на препарат, указанный в таблице вторым. Необходимо иметь в виду, что для конкретного больного даже третий или четвертый препарат в списке АЭП может оказаться эффективнее первого или второго. Таблица 1. Последовательность выбора антиэпилептического препарата в зависимости от типа эпилептических припадков, определенная различными авторами Тип эпилептического припадка Геладзе Т. Ш. (1988) Бадалян Л. О. и др.(1990) Гусель В. А. (1990) Громов С. А., Лобзин В. С. (1993) Janz D., Christe W., Callaghan N. (1992) Парциальные (простые, сложные, со вторичной генерализацией) Карбамазепин Дифенин Гексамидин Фенобарбитал Бензонал Метиндион Карбамазепин Фенобарбитал Вальпроат натрия Дифенин Клоназепам Карбамазепин Дифенин Гексамидин Фенобарбитал Вальпроат натрия Гексамидин Фенобарбитал Карбамазепин Дифенин Бензонал Вальпроат натрия Диазепам Хлоракон Карбамазепин Дифенин Вальпроат натрия Фенобарбитал Гексамидин Генерализован-ные абсансы (типичные, атипичные) Этосуксимид Клоназепам Сибазон Нитразепам Триметин Фенобарбитал Диакарб Этосуксимид Вальпроат натрия Клоназепам Метсуксимид Триметадион Этосуксимид* Вальпроат натрия Клоназепам Клоназепам Этосуксимид Вальпроат натрия Фенобарбитал Гексамидин Нитразепам Диазепам Этосуксимид Вальпроат натрия Клоназепам Тонико-клонические Фенобарбитал Бензонал Гексамидин Дифенин Карбамазепин Вальпроат натрия Хлоракон Фенобарбитал Дифенин Карбамазепин Гексамидин Вальпроат натрия Дифенин Карбамазепин Гексамидин Фенобарбитал Вальпроат натрия Дифенин Бензонал Карбамазепин Вальпроат натрия Дифенин** Фенобарбитал Вальпроат натрия Гексамидин Карбамазепин Тонические Фенобарбитал Бензонал Гексамидин Дифенин Карбамазепин Вальпроат натрия Хлоракон — Дифенин Карбамазепин Гексамидин Фенобарбитал Вальпроат натрия Фенобарбитал Вальпроат*** натрия Клоназепам Нитразепам Клонические Фенобарбитал Бензонал Гексамидин Дифенин Карбамазепин Вальпроат натрия Хлоракон — Дифенин Карбамазепин Гексамидин Фенобарбитал Вальпроат натрия Гексамидин — Миоклонические — Клоназепам Вальпроат натрия Нитразепам Этосуксимид — Вальпроат натрия Клоназепам Нитразепам Гексамидин Фенобарбитал Вальпроат**** натрия Клоназепам Нитразепам Гексамидин Атонические Вальпроат натрия Клоназепам Сибазон Нитразепам — — — Вальпроат*** натрия Клоназепам Нитразепам * Подобная последовательность выбора АЭП дается автором для простых абсансов. ** Последовательность выбора АЭП по данным авторов различна в зависимости от условий возникновения ГТКП . *** Выбор АЭП дается авторами в соответствии с лечением синдрома Леннокса-Гасто, для которого характерны тонические и атонические припадки. **** Препаратом выбора при синдроме Веста является АКТГ. В зависимости от типа эпилептического припадка назначают следующие АЭП. I. Парциальные припадки (ПП). Базисными для больных с этим типом припадков являются пять АЭП: карбамазепин, дифенин, вальпроат натрия, фенобарбитал, гексамидин. Большинство исследователей рекомендует в качестве первого препарата для пациентов со впервые выявленной эпилепсией карбамазепин. Данный препарат имеет высокую терапевтическую эффективность при всех типах ПП, обладая при этом значительно меньшей токсичностью по сравнению с АЭП других групп. Если терапевтическая эффективность карбамазепина низка (отсутствует) и (или) к нему имеется индивидуальная непереносимость, для лечения следует выбрать другой из четырех АЭП. Здесь мнения эпилептологов расходятся: одни (Бадалян Л.О. и др., 1990, Громов С.А., Лобзин В.С., 1993) предлагают в этих случаях переходить на фенобарбитал или гексамидин, другие (Hauser W.А., 1992) — на дифенин или вальпроат натрия. Исследования последних лет свидетельствуют об отсутствии существенных различий в способности всех этих АЭП контролировать ПП, хотя W.A. Hauser (1992) относит фенобарбитал и гексамидин к препаратам второй очереди при ПП (после карбамазепина, дифенина, вальпроата натрия). В последние годы на лекарственном рынке России появились два новых АЭП — вигабатрин и ламотриджин. За рубежом их довольно широко и с успехом назначают уже в начале лечения как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими базисными АЭП при различных типах ПП. В качестве дополнительной терапии при ПП используются также габапентин, клобазам, прогабид, зонизамид, фелбамат. В России эти препараты можно рассматривать лишь как АЭП резерва из-за их довольно высокой стоимости и ограниченной доступности, назначая их лишь при ПП, резистентных к базисным АЭП. II. Генерализованные тонико-клонические припадки (ГТКП). Базисными для больных с этим типом припадков также являются пять вышеперечисленных АЭП: фенобарбитал, дифенин, карбамазепин, гексамидин, вальпроат натрия. В литературе отсутствует единое мнение о первом АЭП у больного с ГТКП, Так, во Франции и Канаде чаще начинают лечение фенобарбиталом, в США и Великобритании — дифенином, в Германии и Скандинавии — карбамазепином (Карлов В.А., 1996) Подобное обстоятельство, по-видимому, объясняется тем, что по данным последних лет, у этих АЭП отсутствуют существенные различия в терапевтической эффективности при ГТКГ (Murphy J.V., 1992, Chadwick D., 1994). В одном из последних зарубежных руководств по медикаментозному лечению эпилепсии авторы рекомендуют использовать три критерия для выбора первого АЭП (Janz D. Christe W., 1992). 1. Фокальное или нефокальное начало припадка. Вальпроат натрия и дифенин предпочтительней в качестве первых АЭП при первично генерализованных припадках, а карбамазепин — при ПП со вторичной генерализацией. 2. Отношение ГТКП к циклу сон-бодрствование. По данным авторов дифенин предпочтительней фенобарбитала и гексамидина при ГТКП сна. Фенобарбитал, в свою очередь, более показан, чем дифенин и гексамидин, при ГТКП после пробуждения. Гексамидину отдается предпочтение при наличии у пациента как ГТКП во сне, так и после пробуждения. 3. Возраст пациента и возможные побочные эффекты. Авторы рекомендуют назначать в первую очередь вальпроат натрия или дифенин детям и подросткам с идиопатической эпилепсией, поскольку, по их данным, эти АЭП имеют большую терапевтическую эффективность при ГТКП идиопатической природы. Кроме того, они подчеркивают, что при длительном применении фенобарбитала и гексамидина у детей и подростков часто развиваются нежелательные симптомы хронической интоксикации — отрицательное влияние на когнитивные функции, поведенческие расстройства, гепатотоксичность и т. п. III. Абсансы, миоклонические, атонические припадки. Базисными для лечения абсансов являются четыре АЭП: этосуксимид, вальпроат натрия, клоназепам, триметин. Этосуксимид рекомендуется в качестве первого АЭП у лиц с эпилепсией, протекающей только по типу абсансов. Если же абсансы сочетаются с ГТКП, то препаратом выбора становится вальпроат натрия, поскольку этосуксимид может провоцировать развитие ГТКП (Бурд Г.С., 1995, Murphy J.V., 1992). В случаях, когда абсансы рефрактерны к монотерапии этосуксимидом или вальпроатом натрия, терапевтический эффект может быть достигнут либо при их совместном применении, либо при переходе на клоназепам. |