Эпилепсия. Ярославская государственная медицинская академия
 Скачать 44.13 Kb.
|
|
Ярославская государственная медицинская академия Основные принципы и положения медикаментозного лечения эпилепсии Ярославль 2003 Ярославская государственная медицинская академия Основные принципы и положения медикаментозного лечения эпилепсии Учебно-методические рекомендации для студентов старших курсов медицинского вуза, в качестве дополнительного источника информации могут быть рекомендованы для врачей психиатров, невропатологов. Ярославль 2003 Учебно-методические рекомендации подготовлены доцентом кафедры психиатрии, психотерапии и клинической психологии ЯГМА Н.В.Шалыго, ассистентом кафедры П.Б.Заряжко Учреждение разработчик: Ярославская государственная медицинская академия Рецензенты: 1. профессор кафедры психиатрии, психотерапии и клинической психологии д.м.н. Л.К. Хохлов 2. доцент кафедры нервных болезней с курсом нейрохирургии к.м.н. Е.В. Курапин Эпилепсия представляет собой самое частое из серьёзных расстройств функций мозга с распространенностью в популяции около 1%. Между тем, как следует из повседневной практике, констатируемой Европейской декларацией по эпилепсии 1998 года, уровень знаний в этой области в большинстве своем недостаточен. От 50 до 90 процентов пациентов получают патогенетически неоправданное лечение, что влечёт нерациональные расходы и невосполнимые социальные потери. Настоящие учебно-методические рекомендации существенно восполняют этот пробел. На основе собственного опыта и опираясь на отработанные мировой практикой стандарты, авторы дают в чёткой, доступной форме необходимые и достаточные знания для практического лечения эпилепсии. Рекомендации будут полезными для студентов, врачей и клинических ординаторов, изучающих психиатрию и неврологию. Утверждено и рекомендовано к изданию Центрально-координационным методическим и редакционно-издательским советом ЯГМА (протокол № 3 от 24 марта 2003 г.) Председатель ЦКМС и РИС – проректор ЯГМА профессор Ю.П. Троханов Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы. Заболеваемость эпилепсией составляет 50 - 70 случаев на 100 тыс. человек, распространенность 5 - 10 на 1 тыс. человек, не менее 1 припадка в течение жизни переносят 5% населения, у 20 - 30% больных заболевание является пожизненным. В 1/З случаев причина смерти больных связана с припадком (Е.И. Гусев, ГС. Бурд, 1994; W. Hauser, 1983, 1995). По сравнению с первой половиной XX столетия значительно увеличилась заболеваемость среди пожилых (А.Б. Гехт и соавт.,1997; P. Jallon, P. Loiseau, 1995). По данным ВОЗ, отсутствие должной информации об эпидемиологических характеристиках эпилепсии во многих странах обусловливает существенные недостатки организации медицинской помощи. Так, более 75% из 40 млн. больных эпилепсией в мире не получают адекватного лечения. Согласно рекомендациям Международной противоэпилептической лиги, выделена эпилептология - междисциплинарная наука, объединяющая различные аспекты неврологии, педиатрии, психиатрии, нейрохирургии, нейрофизиологии, нейрорадиологии, клинической фармакологии, нейропсихологии и социальной медицины. Врач-эпилептолог - как правило, невролог, педиатр или психиатр, обладающий специальными знаниями и опытом в диагностике, исследовании, лечении и ведении больных эпилепсией. Всемирная организация здравоохранения, Международная противоэпилептическая лига и Бюро по эпилепсии объявили в 1997 г. кампанию "Эпилепсия - из тени" ("Out of Shadows - A Global Campain"). Она обращена к политическим деятелям, законодателям, органам здравоохранения, медицинским и немедицинским организациям всех стран. Цель ее - вывести больных эпилепсией из "тени" социальной стигматизации, а само заболевание - из "тени" на "свет" одного из приоритетных направлений в здравоохранении. Задачи кампании: повышение уровня знания и понимания эпилепсии в обществе; привлечение внимания органов здравоохранения к проблеме эпилепсии, ее изучению и профилактике; обеспечение всех потребностей больных, включая образование, обучение, обслуживание. В 1998 г. в Гейдельберге (Германия) принята Европейская Декларация по эпилепсии. Современные стандарты ведения больных эпилепсией, разработанные Всемирной противоэпилептической лигой (Epilepsia, 1997), предусматривают использование Международной классификации эпилепсии и эпилептических синдромов (1989), а также Международной классификации припадков в качестве основы постановки диагноза и выбора тактики лечения больных. При клиническом обследовании больных особое внимание должно быть обращено на тщательный сбор анамнеза с описанием деталей припадка, проведенной терапии, ее эффективности и побочных явлений, выявление неврологических и психиатрических нарушений, а также повреждений, обусловленных припадками. Особое внимание должно быть обращено на повторяемость припадков, наличие различных их типов, хронобиологические особенности (приуроченность к определенному времени суток, фазе менструального цикла и т. д.), наличие ауры, первые объективные признаки развития припадка, последовательность и вариабельность симптомов, изменение сознания во время припадка, состояние пациента после припадка. В 1981 г. Комиссия по терминологии и классификации Международной противоэпилептической лиги приняла Международную классификацию эпилептических припадков, согласно которой выделяют парциальные (фокальные, локальные) припадки и генерализованные. I. Парциальные припадки подразделяются на простые, сложные (происходящие с нарушением сознания) и вторично генерализованные. Среди простых парциальных припадков могут быть выделены следующие, характеризующиеся наличием: - моторных признаков; - соматосенсорных или специфических сенсорных симптомов (звуки, вспышки света или молнии); - вегетативных симптомов или признаков (своеобразные ощущения в эпигастрии, бледность, потение, покраснение кожи, пилоэреция, мидриаз); - психических симптомов. Для сложных припадков характерна та или иная степень нарушений сознания. При этом сознание может быть не полностью утрачено, однако больной лишь частично понимает происходящее вокруг и впоследствии не может это воспроизвести. Сложные парциальные припадки подразделяются на простые припадки с последующим нарушением сознания и нарушением сознания в начале припадка. Часто сложные парциальные припадки обусловлены фокусом в височной или лобной доле и начинаются с ауры. В ряде случаев при парциальных припадках, простых или сложных, патологическая биоэлектрическая активность, изначально фокальная, распространяется по всему мозгу - при этом развивается вторично-генерализованный припадок. II. При первично-генерализованных припадках в патологический процесс изначально вовлекаются оба полушария головного мозга. Выделяют следующие типы генерализованных припадков: 1. Абсансы и атипичные абсансы. 2. Миоклонические. 3. Клонические. 4. Тонические. 5. Тонико-клонические. 6. Атонические. III. Неклассифицируемые припадки Международная классификация эпилепсии, эпилептических синдромов была принята в 1989 г. Международной противоэпилептической лигой. Классификация эпилепсии основана на двух принципах. Первый состоит в определении, является ли эпилепсия фокальной или генерализованной. Согласно второму принципу, выделяют идиопатическую, симптоматическую или криптогенную эпилепсию. 1. Локализационно-обусловленные (фокальные, локальные, парциальные) эпилепсии: - идиопатические (первичные); - симптоматические (вторичные); - криптогенные. 2. Генерализованные эпилепсии: - идиопатические (в том числе детская абсансная эпилепсия и ювенильная абсансная эпилепсия) - см. далее; - симптоматические или криптогенные. 3. Недетерминированные эпилепсии. 4. Особые синдромы. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭПИЛЕПСИИ ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ПОЛОЖЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭПИЛЕПСИИ Медикаментозное лечение — основной компонент лечебных мероприятий при эпилепсии. По данным ILАЕ, медикаментозная терапия антиэпилептическими препаратами (АЭП) позволяет достичь полного купирования или существенного урежения припадков у 75% пациентов с данным заболеванием. Благодаря правильно спланированной и адекватной терапии АЭП, у большинства больных удается не только достичь контроля над припадками, но и существенно снизить риск возникновения осложнений эпилепсии (психозы, изменения личности, эпилептический статус). Успех медикаментозного лечения во многом определяет эффективность реабилитационных мероприятий, направленных на частичное или полное восстановление доболезненного биологического и социального статуса больного (Громов С. А., Лобзин В.С., 1993, Бурд Г.С., 1995, Карлов В.А., 1996). К настоящему времени в отечественной и зарубежной эпилептологии постулированы такие принципы медикаментозного лечения эпилепсии, как индивидуальность, непрерывность, преемственность, длительность, комплексность (Болдырев А.И., 1984, Карлов В.А., 1990). Соблюдение всех этих принципов обеспечивается на основе выполнения следующих положений антиэпилептической терапии: 1) раннее начало лечения антиэпилептическими препаратами; 2) предпочтительность монотерапии одним АЭП; 3) выбор АЭП в соответствии с типом эпилептических припадков у данного больного; 4) использование рациональных комбинаций АЭП в случаях, когда контроль над припадками не достигается одним препаратом; 5) назначение АЭП в дозах, обеспечивающих терапевтический эффект, вплоть до максимально переносимых; 6) учет фармакокинетических и фармакодинамических особенностей назначаемого АЭП; 7) контроль уровня АЭП в крови; 8) недопустимость одномоментной отмены или замены АЭП (кроме случаев индивидуальной непереносимости препаратов); 9) длительность и непрерывность терапии АЭП с постепенной отменой препарата только при достижении полной ремиссии эпилепсии; 10) проведение повторных курсов терапии препаратами, оказывающими положительное воздействие на различные патогенетические механизмы эпилепсии. Знание и соблюдение вышеперечисленных принципов и положений антиэпилептической терапии чрезвычайно важно в процессе планирования и проведения медикаментозного лечения, поскольку только на их основе можно добиться значительной улучшения и даже полного выздоровления многих больных с эпилепсией. ПОКАЗАНИЯ К НАЧАЛУ ТЕРАПИИ АНТИЭПИЛЕПТИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ Большинство отечественных и зарубежных эпилептологов придерживаются на сегодняшний день позиции, согласно которой вопрос о назначении АЭП может обсуждаться только при наличии однократного или повторных эпилептических припадков. Несмотря на большое количество исследований, пока не получены достоверные данные о способности АЭП предотвращать развитие эпилепсии или влиять на ее течение в случаях их назначения на этапе предболезни. Это, прежде всего, относится к лицам, имеющим повышенный риск развития эпилепсии после черепно-мозговой травмы, острых нарушений мозгового кровообращения, менингоэнцефалитов, перинатальной патологии. Назначать этим пациентам АЭП без припадков в целях профилактики эпилепсии, по мнению многих исследователей, не следует, хотя в процессе лечения данных больных целесообразно более широко использовать ряд лекарственных средств, обладающих “вторичным” антиэпилептическим действием, а также антиоксидантов, антигипоксантов, блокаторов Са++ - каналов мозга и т. п. У лиц с первым эпилептическим припадком прежде всего, необходимо установить его причину, поскольку она является определяющим фактором для решения вопроса о терапии АЭП. Здесь возможны четыре клинические ситуации: дебют эпилепсии, проявление актуальной церебральной патологии, ситуационная обусловленность, неустановленность причины первого припадка. Показания к началу терапии АЭП при эпилепсии. На сегодняшний день в отечественной и зарубежной эпилептологии бесспорно положение, согласно которому раннее начало терапии АЭП является одним из важнейших условий, определяющих эффективность лечения эпилепсии. Данное положение обосновывается тем, что каждый последующий эпилептический припадок способствует нарастанию эпилептического процесса. Это, в свою очередь, отрицательно сказывается на эффективности лечения, поскольку на стадии формирования вторичных эпилептических очагов и эпилептизации мозга удается значительно реже достичь ремиссии эпилептических припадков и эпилепсии (Громов С.А., 1987, Воронина Т.А., 1994). Некоторые авторы (Вольф П., 1993, Hauser W.A., 1992) считают, что для лиц с первым “неспровоцированным” (не связанным с актуальной церебральной патологией и не являющимся ситуационно обусловленным) эпилептическим припадком имеется мало оснований как для постановки диагноза эпилепсии, так и для начала терапии АЭП. Подобная позиция, на наш взгляд, недостаточно корректна. Собственный опыт, а также данные других исследователей (Коровин А.М., 1984, Болдырев А.И., 1990, Громов С.А., Лобзин В.С., 1993) свидетельствуют о том, что существует ряд критериев (анамнестических, клинических, параклинических), позволяющих обосновать диагноз эпилепсии и назначение АЭП уже после первого эпилептического припадка. Такие критерии рассмотрены ниже. 1. Тип эпилептического припадка. Тщательное изучение структуры первого эпилептического припадка, а также пароксизмальных расстройств сознания в анамнезе имеет большое значение как для ранней диагностики эпилепсии, так и для своевременного начала терапии АЭП. В этой связи важно, прежде всего, учитывать, что эпилепсия у детей и подростков почти в половине случаев дебютирует в виде бессудорожных припадков — абсансов, автоматизмов, эмоционально-аффективных пароксизмов (Коровин А.М., 1984). Раннее начало терапии АЭП при данных формах детской и подростковой эпилепсии позволяет существенно повысить эффективность лечения, однако на практике распознавание подобных припадков часто “запаздывает” из-за того, что врачи путают бессудорожные эпилептические припадки с пароксизмальными расстройствами сознания неэпилептической природы. В связи с этим представляется желательным проводить углубленное электроэнцефалографическое и нейрорентгенологическое обследования в тех случаях, когда у врача возникают малейшие подозрения относительно эпилептической природы пароксизмов. Наличие ауры в структуре вторично генерализованного судорожного припадка и (или) преходящих симптомов выпадения после припадка свидетельствует о том, что такой припадок, как правило, не является ситуационно обусловленным. В подобной ситуации возможны две причины припадка: актуальная церебральная патология или локально обусловленная эпилепсия. Поэтому после исключения актуальной церебральной патологии целесообразно начинать терапию АЭП даже при отсутствии проявлений эпилептической активности и признаков первичного поражения мозга (анамнестических, клинических и нейрорентгенологических). 2. Взаимосвязь первого эпилептического припадка с факторами приобретенной предрасположенности к эпилепсии. Ранее перенесенные заболевания головного мозга являются основным этиологическим фактором эпилепсии у взрослых. О наличии данной взаимосвязи обычно свидетельствуют сроки развития первого припадка (в среднем от 1 до 5 лет, у большинства больных — в течение 2 лет после перенесенного заболевания), его тип (парциальные или вторично генерализованные с соответствующей им областью первичного поражения мозга), тяжесть ранее перенесенного заболевания. В подобных случаях диагноз эпилепсии подтверждается выявлением первичного поражения головного мозга по данным нейрорентгенологических исследований, хотя выявить эпилептическую активность на ЭЭГ удается далеко не всегда. Тем не менее терапию АЭП следует назначать этим больным уже после первого эпилептического припадка даже при отсутствии эпилептической активности на ЭЭГ. 3. Взаимосвязь первого эпилептического припадка с факторами врожденной предрасположенности к эпилепсии. Пери- и антенатальная патология являются основным этиологическим фактором эпилепсии у детей и (реже) подростков. О подобной взаимосвязи обычно свидетельствует достаточно выраженный неврологический дефицит и (или) задержка психомоторного развития, имевшаяся у ребенка еще до первого эпилептического припадка. Эпилептическая активность выявляется обычно уже на фоновой ЭЭГ, а нейрорентгенологически, как правило, обнаруживают достаточно выраженное (диффузное или очаговое) поражение головного мозга. Такие дети, естественно, нуждаются в незамедлительном назначении АЭП уже после первого эпилептического припадка. Установить взаимосвязь между первым эпилептическим припадком и факторами врожденной предрасположенности к эпилепсии у подростков удается далеко не всегда, поскольку вышеперечисленные данные клинического и параклинического исследований часто оказываются негативными. В этих случаях следует обратить особое внимание на поиск первичного поражения головного мозга в височной доле, где у 60 – 75% подростков с первым припадком и перинатальной патологией в анамнезе при МРТ диагностируется склероз гиппокампа (Spencer S.S. et al., 1995). Его обнаружение подтверждает в этих случаях диагноз “височной эпилепсии” и служит довольно важным критерием для решения вопроса о начале терапии АЭП. 4. Взаимосвязь первого эпилептического припадка с факторами наследственной предрасположенности к эпилепсии. О подобной взаимосвязи может свидетельствовать наличие у одного из родственников пациента эпилепсии, фебрильных судорог в анамнезе, эпилептической активности на ЭЭГ у одного из родителей при отсутствии припадков. Выявление факторов наследственной предрасположенности к эпилепсии у пациента с первым эпилептическим припадком не следует рассматривать в качестве прямого показания к назначению АЭП, однако сочетание данного критерия хотя бы с одним из других можно оценивать в качестве весомого аргумента для начала терапии АЭП. 5. Данные электроэнцефалографического, нейрорентгенологического и нейрохимического исследований у лиц с первым неспровоцированным эпилептическим припадком. При решении вопроса о начале терапии АЭП следует, прежде всего, учитывать данные ЭЭГ, поскольку наличие эпилептической активности является одним из ведущих параклинических критериев диагностики эпилепсии. Тем не менее у многих лиц с первым эпилептическим припадком при эпилепсии не выявляются специфические изменения как на фоновой ЭЭГ, так и при ЭЭГ с функциональными нагрузками. В подобной ситуации показания к терапии АЭП должны основываться на вышеперечисленных клинических и анамнестических критериях, а для повышения информативности ЭЭГ-исследования целесообразно использовать ряд специальных электроэнцефалографических методик (ЭЭГ с депривацией сна, ЭЭГ-мониторинг). |