ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ У ДЕТЕЙ. Язвенная болезнь у детей. Язвенная болезнь у детей язвенная болезнь(ЯБ)

• Название: Язвенная болезнь у детей язвенная болезнь(ЯБ)
• Анкор: ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ У ДЕТЕЙ
• Дата: 10.02.2023
• Размер: 6.93 Mb.
• Имя файла: Язвенная болезнь у детей.pptx
• Тип: Документы; #929602

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ У ДЕТЕЙ

Язвенная болезнь(ЯБ)

- полигенно наследуемое хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся развитием язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке или желудке с возможным прогрессированием и развитием осложнений.

Шифр по МКБ-10:

К 25 – язва желудка (язвенная болезнь желудка)

К 26 – язва 12-перстной кишки (язвенная болезнь 12-перстной кишки)

Распространенность язвенной болезни составляет 1 случай на 1000 детей. До периода полового созревания заболевание с одинаковой частотой встречается у детей обоего пола, в дальнейшем чаще отмечается у юношей, что объясняется защитным действием женских половых гормонов.
В структуре ЯБ у детей значительно превалирует ЯБ 12-перстной кишки (ЯБДК), она составляет около 81 % всех случаев заболевания, ЯБ желудка (ЯБЖ) составляет 13 %, сочетание ЯБЖ и ЯБДК встречается у 6 % больных.

Этиология язвенной болезни

Важнейший фактор развития ЯБ – наследственная предрасположенность (семейная отягощенность 60 - 80 %, а повышение агрессивных свойств желудочного сока у одного из родителей выявляют практически в 100 % случаев)

Предрасполагающие факторы

Инфицирование НР
Ранний перевод на искусственное вскармливание (при этом индуцируется увеличение гастринпродуцирующих клеток и гистаминпродуцирующих клеток слизистой оболочки антрального отдела желудка)
Алиментарные погрешности
Длительный прием некоторых лекарственных средств (салицилаты, глюкокортикоиды, цитостатики)
Особенности семейного уклада – организация быта и воспитания детей, семейные особенности питания, взаимоотношения в семье
Гиподинамия и физические перегрузки
Очаги хронической инфекции
Кишечные паразиты
Нервно-психические перегрузки
Курение и токсикомания
Пищевая аллергия


В ульцерогенезе имеют значение штаммы НР первого типа, обладающие наибольшей цитолитической активностью. Этот штамм в 4 раза превосходит по вирулентности другие штаммы НР. У 90 % больных с ЯБ выявляют именно этот штамм.

Патогенез

Наследственная предрасположенность при ЯБ проявляется в:

Генетически детерминированных особенностях строения слизистой оболочки желудка – в повышенном количестве гастрино-гистаминопродуцирующих клеток, гиперплазии фундальных желез с увеличением числа главных и обкладочных клеток.
Повышенной кислотно-пептической агрессии, связанной с наследованием повышенной секреции слизистой оболочкой желудка пепсиногена А (ген локализован в 11-й паре хромосом), а также с качественными особенностями пепсиногена А – доминирование в его структуре 3-й фракции (Pg 3).
Снижение защитных свойств слизистой оболочки – пониженной интенсивности муцинообразования, а также сниженной секреции бикарбонатов.
Особенностях моторной функции желудка – снижение запирательного рефлекса, препятствующего поступлению в 12-перстную кишку кислого содержимого до его ощелачивания в антральном отделе

Весы Шиайа- соотношение основных протективных и агрессивных факторов, определяющих возможность язвообразования

Факторы агрессии

Гиперподукция соляной кислоты и пепсина
Нарушение моторики
Лекарственные средства
Helicobacter pylori
Гиперпродукция гастрина
Гиперплазия фундальной слизистой
Травматизация гастродуоденальной слизистой


Защитные факторы

Слизисто-бикарбонатный барьер
Достаточный кровоток
Регенерация эпителия
Иммунологическая защита
Простагландины
Антродуоденальный кислотный тормоз


Нет язвы

Язва

Нейроэндокринная регуляция

Генетические факторы

Классическая картина типичного болевого синдрома при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки была впервые описана в начале 20 века Мойниганом

КЛАССИЧЕСКАЯ КЛИНИКА

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

БОЛЬ ВОЗНИКАЕТ НАТОЩАК ИЛИ СПУСТЯ 1,5-2 Ч ПОСЛЕ ПРИЕМА ПИЩИ (МОЙНИГАНОВСКИЙ РИТМ)
НОСИТ НОЧНОЙ ХАРАКТЕР
ИНТЕНСИВНОСТЬ – ОТ СЛАБЫХ ДО НЕСТЕРПИМЫХ БОЛЕЙ
ЛОКАЛИЗУЕТСЯ В ЭПИГАСТРИИИ, ПРИ СОПУТСТВУЮЩЕМ ГЭРБ С ИИРАДИАЦИЕЙ ЗА ГРУДИНУ ИЛИ В ОБЛАСТЬ СЕРДЦА

ДИСПЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

ИЗЖОГА (СОЧЕТАНИЕ ЯБ С РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТОМ)
ОТРЫЖКА КИСЛЫМ
РВОТА ОДНОКРАТНАЯ, ПРИНОСЯЩАЯ ОБЛЕГЧЕНИЕ

ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА

Болезненность в эпигастрии, иногда локальная, чаще в пилородуоденальной зоне.

СИМПТОМЫ ВАГОТОНИИ (ЧАЩЕ У ПОДРОСТКОВ):

ХОЛОДНЫЕ, ВЛАЖНЫЕ ЛАДОНИ
ГИПЕРГИДРОЗ
АКРОЦИАНОЗ
ТЕНДЕНЦИЯ К СНИЖЕНИЮ АД
ЛАБИЛЬНОСТЬ ПУЛЬСА

ТИПИЧНЫ ДЛЯ ЯБ СЕЗОННЫЕ ОБОСТРЕНИЯ (ОСЕННЕ-ВЕСЕННИЕ)

Различия между язвой двенадцатиперстной кишки и язвой желудка

Признак	Язва двенадцатиперстной кишки	Язва желудка
Частота встречаемости у детей	81 %	13 %
Пол	Мальчики	Между мальчиками и девочками нет разницы
Семейственость	В 2 раза чаще, чем при язве желудка	Не наблюдается
Группа крови	Особенно часто 0 (I) группа	Связи нет
Количество обкладочных клеток	Заметно увеличено	Уменьшено
Течение	Строго периодичное и сезонное (осенне-весеннее)	Периодичность и сезонность наблюдается не всегда
Интенсивность боли	Сильные режущие, приступообразные, колющие	Разной интенсивности, часто слабые

Характер боли	Голодные, ночные, поздние (через 1,5-2 часа после еды)	После еды
Локализация боли	Справа от средней линии живота	Слева от средней линии живота
Облегчающие боль средства	Пища и щелочи	Щелочи и рвота
Диспепсия	Выраженные	Незначительные
Моторика желудка	Усиленная (быстрое опорожнение)	Вялая или в норме
Кислотность	Повышена	Понижена или в N
Базальная секреция	Повышена	Не изменена
Ночная секреция	Повышена	Не изменена

Диагностические исследования

Эндоскопическое
Рентгенологическое (не обязательно для неосложненной язвы).
Исследование секреторной функции (повышение показателей базальной и стимулированной фракций) – позволяет выявить функциональные нарушения, но не язву.
Исследование на хеликобактер пилори (иммунологический метод)

Проведение хелик-теста

Внутрижелудочная Рн -метрия

Эндоскопическая картина язвенной болезни

Гастропанель

Показатели, которые входят в анализ гастропанель

- присутствие антител к хеликобактер пилори

уровень пепсиногена. По нему можно определить уровень белков, которые синтезируются железами желудка. Когда на пепсиногены действует соляная кислота, они преобразуются в пепсины. Это ферменты, которые необходимы для расщепления белков.

Пепсиноген I, гормон вырабатывается только шеечными слизистыми и доминирующими клетками слизистых оболочек дна и тела желудка, можно судить о состоянии слизистой тела желудка. Если она атрофирована (из-за хеликобактер пилори), то количество клеток, которые вырабатывают этот фермент, снижается ниже 30 мг/л. Если воспаление не привело к атрофии слизистой, то показатель растёт и указывает на гастрит тела желудка.
Пепсиноген II, этот гормон вырабатывается главными клетками, находящимися во всех отделах желудка, а так же в железах двенадцатиперстной кишки.

Гастропанель

Пепсиноген II - Если уровень концентрации пепсиногена II растёт, - это гастрит, ассоциированный с хеликобактериями. Если значение этого фермента выше 10 мг/л, это говорит о том, что слизистые воспалены. А если показатель фермента не меняется или же совсем чуть-чуть увеличивается, то это указывает на атрофическое поражение.

Уровень гастрина - это полипептидный гормон, он влияет на секрецию соляной кислоты, созревание, моторику клеток, входящих в состав слизистой оболочки желудка. А гормон гастрин-17, который вырабатывается некоторыми клетками желудка во время стимуляции, присутствует в крови.Если показатели гастрина-17 выше нормы, это указывает на пониженную кислотность пищеварительного сока, на атрофический гастрит. А если уровень гастрина-17, наоборот, ниже нормы, это указывает на повышенную кислотность, гастроэзофагеальный рефлюкс.

Гастропанель

Симптом «ниши» при язвенной болезни

Классификация язвенной болезни

Степень тяжести (впервые выявлена, легкая степень – рецидивы 1 раз в год и реже, средняя – рецидивы 2 раза в год, тяжелая – рецидивы более 2 раз в год и осложнения).
Фаза – обострения, затухающее обострение, ремиссия.
Клинико-эндоскопическая стадия – свежая язва, рубцующаяся язва, зарубцевавшаяся язва, рубцово-язвенная деформация.
Локализация язвы – желудок (кардиальный, субкардиальный отдел, малая кривизна, большая кривизна, пилорический отдел), 12-перстная кишка (луковица, постбульбарная).
Характер гастрита (поверхностный, атрофический, локализация), гасродуоденита (активный, эрозивный, гиперпластический, ассоциированный с HELICOBACTER PYLORI).
Функциональная характеристика (с пониженной кислотообразующей функцией желудка, сохраненной, повышенной).
Осложнения – пенетрация (в поджелудочную железу, гепатодурденальную связку, желчный пузырь, печень, толстую кишку), острое кровотечение, перфорация, стеноз (компенсированный субкомпенсированный, декомпенсированный), рефлюкс-эзофагит.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЯБ У ДЕТЕЙ

КЛАССИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ЯБ НАБЛЮДАЕТСЯ МЕНЕЕ, ЧЕМ У 50% ДЕТЕЙ
У 15% ДЕТЕЙ ЖАЛОБЫ ОТСУТСТВУЮТ (СПЯЩАЯ ИЛИ НЕМАЯ ЯЗВА)
У 3% ДЕТЕЙ ЗАБОЛЕВАНИЕ ВПЕРВЫЕ ПРОЯВЛЯЕТСЯ ОСЛОЖНЕНИЕМ (КРОВОТЕЧЕНИЕ, ПЕРФОРАЦИЯ)
ЧЕМ МЛАДШЕ РЕБЕНОК, ТЕМ МЕНЕЕ ТИПИЧНО ТЕЧЕНИЕ ЯБ

Осложнения ЯБ

Кровотечение - самое частое (80 %) осложнение.

Клиника: кровавая рвота, мелена, симптомы острой кровопотери.
Рвота «кофейной гущей» (гемоглобин под влиянием HCl преобразуется в гематин, имеющий черный цвет)
Мелена – черный стул, наблюдается после потери 60 мл. крови (освобождается сернистое железо под влиянием пищеварительных ферментов).
Симптомы кровопотери возникают в случае потери большого количества крови: слабость, тошнота, бледность, тахикардия, холодный, липкий пот, снижение АД, головокружение, иногда – обморок.
Кровотечение может быть скрытым. В кале определяется скрытая кровь (положительная реакция Грегерсена).


Перфорация (8 %) – внезапная «кинжальная» боль в эпигастрии, тошнота, доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки, рвота, не приносящая облегчение.
Пенетрация (1,5 %) – распространение язвы в окружающие ткани. Определяется рентгенологтчески и изменением функции сопряженных пострадавших органов.
Пилородуоденальный стеноз (11 %). Формируется постепенно. Чувство переполнения в желудке, тошнота, отрыжка, изжога, рвота, после которой наступает облегчение. Шум плеска в эпигастрии. Рентгенологически – расширение желудка, замедление его опорожнения.

Дифференциальный диагноз

Стрессовые. Возникают при ожогах, травмах, обморожениях. Клиника скудная, первый признак – остро возникающее кровотечение, реже – перфорация.
Медикаментозные. Развиваются после приема средств, нарушающих барьерные функции слизистой оболочки (нестероидные и стероидные противовоспалительные препараты, цитостатики и др.). Бессимптомное течение. Манифестируют кровотечениями.
Гепатогенные. Развиваются при снижении инактивации в печени гастрина и гистамина. Клиническая картина стертая и атипичная, течение торпидное, плохо поддается терапии
Панкреатогенные. Развиваются при снижении продукции бикарбонатов и повышении продукции кининов. Выражен болевой синдром, который связан с приемом пищи. Течение упорное.


Эндокринные. Встречаются редко. При диабете, гипотиреозе. По течению похожи на тяжелую язвенную болезнь.
Синдром Золлингера- Эллисона - гастринпродуцирующая опухоль (гастринома), чаще локализуется в антральном отделе желудка или в поджелудочной железе, в 16% случаев злокачественная. Ригидность к противоязвенной терапии. Скрининговый тест – повышение натощак концентрации гастрина в сыворотке крови
Аллергические изъязвления наиболее часто развиваются при пищевой аллергии.
При хронической почечной недостаточности вследствие нарушения разрушения гастрина в почках и нарушения защитного барьера желудка.
При диффузных заболеваниях соединительной ткани в результате нарушения мироциркуляции.

Цель лечения

Купировать симптомы ЯБ и обеспечить репарацию язвенного дефекта.
Устранить контаминацию НР СО.
Добиться восстановления не только целостности, но функциональной состоятельности слизистой оболочки.
Предупредить развитие обострений и осложнений.

Лечение язвенной болезни

Лечение ЯБ направлено на подавление факторов агрессии, ведущими из которых являются кислотно-пептический фактор и инфицированность слизистой желудка HELICOBACTER PYLORI .

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ:

Отказ от курения, употребления алкоголя.
Отказ от применения стероидных и нестероидных противовоспалительных средств, при невозможности отмены – ограничение дозы.
Рациональное питание. Предусматривается дробное питание 5-6 раз в день с исключением острых, маринованных и копченых продуктов. Щадящая диета

ПРИНЦИПЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ.

Эрадикация HELICOBACTER PYLORI
Подавление кислотно-пептической агрессии.
Коррекция моторно-эвакуаторных нарушений.
Стимуляция репаративных процессов.

Фармакотерапия ЯБ

ЯБ является обязательным показанием к эрадикации НР независимо от стадии заболевания
Лечение должно включать первую и вторую линию эрадикационной терапии.
Первая линия терапии проводится сразу после установки диагноза ЯБ независимо от периоде (обострение, ремиссия) и осложнений.
Контроль не ранее, чем через месяц неинвазивными методами: дыхательный (углеродный С13 или Хелик-тест) или тест определения хеликобактер пилори в кале.
При положительном результате на НР назначают терапию второй линии. При отрицательном – терапия не показана.

ПРЕПАРАТЫ С АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ АКТИВНОСТЬЮ – фуразолидон, кларитромицин, амоксициллин, коллоидный субцитрат висмута.

ПРИМЕРНЫЕ ЭРАДИКАЦИОННЫЕ СХЕМЫ (детям старше 12 лет)

Омепразол + кларитромицин + фуразолидон
Омепразол + амоксициллин + кларитромицин
Омепрозол + коллоидный субцитрат висмута + фуразолидон+ амоксициллин

КОМБИНИРОВАННЫЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Гастростат (коллоидный субцитрат висмута + тетрациклин ) – детям старше 6 лет
Пилорид (ранитидин + висмута цитрат)

Терапию по схемам продолжают в течение 7 дней, затем оставляют только антисекреторную терапию.

Точки приложения основных противоязвенных средств

Париетальная клетка

Н+/K+-АТФаза

протонная помпа

Гистамин

Гастрин

Ацетилхолин

язва

H.pylori

Слизисто-бикарбонатный барьер

Н2-блокаторы

Проглумид

Атропин

Гастроцепин

простагландины

Омепразол

HCl

Антациды

Антибактериальные

средства

Сукральфат

Де-нол

АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Селективные М-холинолитики (пирензепин, гастроцепин)
Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин)
Ингибиторы протонной помпы – блокаторы Н+/К+АТФазы париетальной клетки (омепразол) – детям старше 12 лет

Цитопротекторы

1. Пленкообразующие (уменьщают обратную диффузию ионов водорода):

Коллоидный субцитрат висмута, де-нол (трибимол, вентриксол). Усиливает выработку простагландинов, адсорбирует пепсины, обладает антихеликобактерной активностью.
Сукральфат (вентер, антепсин). Соединяет алюминий с сульфатированным полисахаридом, в кислой среде приобретает клейкие свойства, на поверхности язв и эрозий образует комплексное соединение с белком – хелат, создавая механический защитный барьер.

Пленкообразующие препараты являются базисными препаратами при язвах желудва с нормальной секреторной функцией.

Критерием эффективности терапии является клинико-эндоскопическая ремиссия с исчезновением симптомов обострения, зарубцевавшейся язвой и отсутствии признаков воспаления при эндоскопии. Снимаются с диспансерного учета при полной ремиссии в течение 5 лет.


Наблюдение педиатра 2-4 раза в год, в зависимости от особенностей течения болезни.
При отсутствии обострения - ФГДС 1 раз в год, а также при неэфективности терапии “по требованию” в период обострения.
Исследование желудочной секреции методом рН-метрии 1 раз в год.
Анализ кала на скрытую кровь 1 раз в 6 мес.