Ю. С. Шевченко доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Российской медицинской академии последипломного образования
 Скачать 1.76 Mb.
|
|
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Синдром дефицита внимания с гиперактивностью является одной из основных причин нарушений социальной адаптации (прежде всего школьной дезадаптации), а также рассматривается как один из факторов риска возникновения алкоголизма и наркоманий (Gerra G., Caccavari R., 1998; Modigh K. et al., 1998). Клинический полиморфизм заболевания обусловливает необходимость разработки дифференцированной терапии его разновидностей. Анализ литературных данных свидетельствует о социальной значимости проблемы в силу чрезвычайной распространенности заболевания. Ведущее звено в этиопатогенезе заболевания — повреждение лобной коры больших полушарий и подкорковых структур головного мозга. Предполагается, что выявленные нейроанатомические, гемодинамические, обменные нарушения могут обусловливать снижение тормозного контроля двигательной активности, обеспечиваемого главным образом лобной корой и хвостатым ядром и приводить к возникновению дисфункции контролирующего поведения (executive dysfunction). Несмотря на большое количество данных о роли генетических, нейроанатомических и нейрохимических факторов, не существует единой теории, объясняющей возникновения разнообразных поведенческих реакций, связанных с СДВГ. Клиническая оценка состояния пациентов, страдающих данным заболеванием, осложняется многочисленными сопутствующими расстройствами. Сложившаяся ситуация делает актуальным поиск новых методов лечения СДВГ. Для повышения эффективности оказания медицинской помощи детям с СДВГ и коморбидными расстройствами необходимо создание региональных медицинско- психологических консультативно-реабилитационных центров. В таких центрах необходимо проведение клинико-психофизиологической диагностики, включающей оценку объективных критериев состояния головного мозга. В рамках комплексного лечения данной патологии в таких центрах можно использовать психофармакотерапию, биологическую обратную связь, транс-краниальные электровоздействия, а также психокоррекционные мероприятия с пациентом и его семьей. Обучение детей с СДВГ нужно проводить с учетом их возрастных и индивидуальных особенностей, повышая их уровень мотивации и заинтересованности. Проводя психокоррекцию и психотерапию с детьми данной категории, следует вовлекать всех членов семьи в терапевтический процесс. Если семейное консультирование невозможно, то желательно привлекать родителей (или хотя бы одного из них) к участию в специальных лекториях или тренинге детско-родительских отношений и т. д. Приложения Приложение 1 МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО СОСТАВЛЕНИЮ КОРРЕКЦИОННОЙ ПРОГРАММЫ ДЛЯ РАБОТЫ С ГИПЕРАКТИВНЫМИ ДЕТЬМИ Обоснование программы Концепция создания программы опирается на фундаментальные труды отечественных психологов о психическом развитии ребенка (Леонтьев А. Н., Эльконин Д. Б., 1974; Выготский Л. С, 2002. Фельд-штейн Д. И., 1995), на общедидактические принципы обучения детей (Дидактика средней школы, 1982; Педагогика, 1998, идр.), на знание психологических и физиологических особенностей ребенка с СДВГ (Заваденко Н. Н., 1995; Шевченко Ю. С, 1981; Баркли Р. А., 1998; Ясюкова Л. А., 1997, и др.) и вместе с тем экспериментальная программа акцентирует внимание на необходимости реализации принципа индивидуализации (Рабунский Е. С, 1975, 1970; Унт И., 1990; Кирсанов А. А., 1963, 1980; Гагин Ю. А., 2003; Кулюткин Ю. Н., Су-хобская Г. С, 1971). Индивидуализация процесса взаимодействия с ребенком предполагает как учет и поддержку взрослым особых способов и способностей детей с СДВГ самостоятельно решать проблемы, так и передачу им ответственности в выявлении и разработке собственного стиля деятельности (Кулюткин Ю. Н., Сухобская Г. С, 1971; Марон А. Е., Кужанова Н. И., 2002; Монина Г. Б., 2004). Экспериментальная программа, составленная в соответствии с вышеизложенными позициями, базируется на следующих общедидактических принципах: взаимосвязь и внутреннее единство диагностических, коррекционных и развивающих дидактических задач как главная стратегия деятельности взрослого (психолога, педагога); деятельностный подход как основа стимуляции активности ребенка с СДВГ; учет возрастных и индивидуальных особенностей ребенка с СДВГ при условии активной самостоятельной познавательно-поисковой работы. Основными позициями по отношению к разработке программы были следующие: ориентация детей с СДВГ на поиск собственного индивидуального стиля деятельности; поиск психологом (педагогом) методов и технологий, способствующих развитию у детей способности к саморегуляции и самоконтролю своей деятельности на основе стимуляции самоутверждения и самореализации, к мотивации достижения успеха на основе учета индивидуальных особенностей ребенка; проектирование психологом дополнительных способов организации совместной работы при взаимодействии с детьми, требующими особого подхода (важную роль приобретает ра бота психолога с родителями, особенно на начальных этапах коррекционно-развивающей работы). Принципы построения программы являются общими, а варианты ее применения могут быть обусловлены перечисленными выше особенностями. Все занятия в предлагаемой программе построены по определенному алгоритму, который в зависимости от актуальных задач может быть изменен. Экспериментальная работа проводилась в двух группах детей с диагнозом СДВГ, испытывающих трудности в обучении. Каждая группа состояла из 20 детей 9— 11 лет. В течение семи месяцев с детьми экспериментальной группы (в подгруппах по десять человек) два раза в неделю психологом проводились занятия (на первом этапе — индивидуальные, на втором — групповые). До начала экспериментальной работы было проведено диагностическое исследование, которое включало в себя следующие блоки: Анализ уровня развития внимания. Для определения уровня концентрации внимания, его устойчивости и переключаемости, а также с целью оценки точности и скорости переработки информации, волевой регуляции, работоспособности ребенка использовался вариант теста Тулуз-Пьерона, разработанный Л. А. Ясюковой. Анализ поведенческих проявлений, обусловленных особенно стями эмоциональной сферы детей, проводился с помощью теста школьной тревожности Филипса. Он был применен для определения уровня тревожности, проявляющейся при выполнении учебных заданий, в процессе общения с педагогами и сверстниками. Отношение к различным видам деятельности (в том числе и учебной) выявлялось с помощью методики ЦТО (модификация методики Люшера). Анализ поведенческих проявлений, обусловленных особенно стями личностной сферы детей, проводился с помощью мето дики А. И. Высоцкого «Использование метода наблюдения для оценки волевых качеств», применение которой способствова ло выявлению способности учащихся к самостоятельности и саморегуляции. После завершения коррекционно-развивающей работы с детьми была проведена повторная диагностика с количественной и качественной обработкой полученных данных. Значимые различия выявлены по критерию тревожности детей экспериментальной группы по поводу проверки знаний в школе. Также зафиксировано снижение уровня фрустрации потребности достижения успеха и страха не соответствовать ожиданиям окружающих. На уровне положительных тенденций можно говорить и об изменениях по параметрам настойчивости и инициативности детей данной группы. В контрольной группе подобных изменений не отмечено. Качественный анализ результатов коррекционной работы показал разносторонние мнения всех субъектов экспериментальной работы. И психолог, и родители, и учителя, и сами дети, принимавшие участие в эксперименте, отметили позитивные изменения, произошедшие за период коррекционно-развивающей работы. Экспериментальное обучение учащихся осуществлялось в соответствии с ключевыми принципами организации обучения, сформулированными нами на основе анализа литературы и диагностического обследования учеников. Основной задачей обучения было формирование у ребенка с СДВГ собственной позиции и ответственного отношения к собственной деятельности, поиск им пути выявления собственных способов действия. Это и стало одним из важнейших условий индивидуализации педагогического процесса; Экспериментальная работа проводилась нами по нескольким направлениям, каждое из которых имело (кроме общих) свою наиболее значимую для данного направления цель, обеспеченную созданием психологом условий для: 1) формирования у учащихся мотивационной обусловленности путем включения каждого ученика в процесс осознания своей позиции как человека, сознательно и самостоятельно планирующего свою деятельность (опираясь на осознание ситуации успеха); 2) развития познавательной сферы ребенка, непосредственно значимой для освоения языка (объем восприятия, характеристики внимания, памяти, мышления); 3) постепенного перехода учеников к саморегуляции своей деятельности и самоконтролю, самостоятельному анализу деятельности; 4) снижения уровня негативных эмоциональных проявлений учащихся, снижения уровня школьной тревожности как фактора, влияющего на общую успешность. На всем протяжении экспериментального обучения с разной степенью представленности происходила постепенная передача функций психолога ребенку, нарастание уровня его самостоятельности. Так, сначала деятельность учащихся осуществлялась под руководством взрослого, главной задачей которого являлось «настроить» ребенка на дальнейшую работу. Игровые упражнения, многоуровневые задания для разных категорий детей, самостоятельный выбор учащимися вида деятельности, помощь взрослого в осознании ими успеха — все это способствовало формированию положительного отношения детей к занятиям. Создание условий для снижения уровня негативного эмоционального отношения детей с СДВГ к коррещионным занятиям, снижения уровня тревожности является одним из факторов, влияющих на общую успешность. Данное направление деятельности психолога реа- лизовывалось в процессе всего периода экспериментального обучения, на всех его этапах. Активизация позитивного настроя учащихся являлось одним из принципов построения разработанной нами программы. Этот прием стал базой для привлечения внимания детей, сосредоточенности на работе в классе, создания ситуации успеха, снижения уровня тревож- ности, снятия мышечных зажимов. На первых этапах обучения для создания положительного отношения к занятиям они проводились в игровой форме, но без элементов явно выраженной соревновательности. Поощрялась взаимопомощь при выполнении заданий. План работы специалистов с ребенком с СДВГ 1. Подготовительный этап: выявление запроса взрослых: ознакомление с медицинской картой ребенка (записи специалистов, результаты обследований и др.); анкетирование родителей (при необходимости); анкетирование педагогов (основных и дополнительных) (при необходимости); беседа с родителями; беседа с педагогами. 2. Диагностика состояния ребенка: наблюдение; использование психодиагностических методик на выявление импульсивности, агрессивности, невнимательности. 3. Составление программы: составление перечня проблем (Работа с родителями с плакатом «лестница»); выделение первоочередной задачи; координация планов специалистов (невролога, психолога, педагогов). 4. Коррекционная работа: индивидуальная; групповая. 5. Заключительный этап: диагностика состояния ребенка; беседа со специалистами; беседа с родителями; рекомендации родителям и педагогам по взаимодействию с ребенком. Приведенный нами план работы с ребенком носит условный характер. В каждом конкретном случае он может быть скорректирован. Так, если ребенок длительное время посещает детское дошкольное учреждение или школу, информация о нем собирается гораздо быстрее и легче, чем в случае оказания помощи в консультативном центре. Обследование ребенка может включать фиксированное наблюдение за ним, направление (при необходимости) к медицинскому специалисту, к логопеду, к дефектологу. Кроме того, психолог может провести с ребенком тест Тулуз-Пьерона, качественный анализ результатов которого даст дополнительную информацию о характере ошибок, о темпе деятельности ребенка, о способности переключать внимание и др. Коррекционная работа с ребенком с СДВГ проводится в соответствии с общими принципами обучения детей с данным синдромом, описанными нами выше (комплексность, поэтапность, индивидуальный подход). Как правило, гиперактивный ребенок гораздо эффективнее работает при взаимодействии один на один со взрослым. В этом случае он действует более сосредоточенно, допускает меньше ошибок. Кроме того, многие дети с СДВГ нуждаются в предварительной индивидуальной работе, в процессе которой у них формируются навыки общения, саморегуляции. Длительность индивидуального этапа определяется индивидуально- типологическими особенностями ребенка и характером нарушения. В некоторых случаях индивидуальная и групповая работы проходят параллельно. Приведенные варианты занятий рассчитаны на детей дошкольного и младшего школьного возраста. Продолжительность одного занятия — от 20 до 40 минут, в зависимости от индивидуальных и возрастных особенностей ребенка. Цель занятий: помощь ребенку в осознании собственных особенностей и адаптация к реальным условиям жизни. Предлагаемая нами структура занятия носит условный характер, что обусловлено гетерогенностью проявлений синдрома СДВГ у разных детей, спецификой группы, опытом работы психолога, который проводит коррекционную работу. 1. Приветствие Психолог (педагог) выбирает любую форму приветствия. Это может быть обычное «здравствуйте», а может быть игра, которая становится сигналом начала занятия. Как правило, дети с удовольствием играют в предложенную им взрослым игру. Но через несколько занятий им можно предложить самим придумать игру-приветствие. В качестве примеров таких игр можно предложить игры «Локотки», «Я сегодня вот такая...», «Двумя руками» и др. (Лютова Е. К., Мони-на Г. Б., 1999, 2000, 2002, 2005). Использование одних и тех же игр в начале занятия помогает ребенку настроиться на работу. После приветствия психолог может спросить ребят, что хорошего, приятного произошло с ними с момента предыдущей встречи. Если дети уже привыкли к таким вопросам, можно спросить их, произошли ли какие-то изменения в их поведении, учебе и заметил ли это кроме них самих еще кто-то (родители, учитель, воспитатель, друзья). 2. Игры и упражнения на снятие эмоциональных и мышечных зажимов Этот этап желательно проводить с целью научения ребенка способам управления своим телом, эмоциональным состоянием. В этом блоке используются дыхательные упражнения, массаж, упражнения на релаксацию. Прежде чем приступить к выполнению упражнений, психолог рассказывает детям цель их выполнения, объясняя, почему мышцы человека не должны быть напряжены, особенно в период выполнения какого-либо задания. 3. Рисование В данной программе рисование рассматривается нами не как развитие художественных способностей, а как средство выражения эмоционального состоянии ребенка, как источник получения информации о его достижениях и актуальных и скрытых проблемах. Как правило, комментарии ребенка в процессе рисования помогают взрослому лучше понять ребенка и помочь ему. 4. Игры на отработку дефицитарной функции В зависимости от симптоматики и основного запроса взрослых, обратившихся за помощью, психолог, следуя принципу поэтапности в работе с ребенком с СДВГ, отрабатывает в игровой форме ту или иную дефицитарную функцию. Как правило, на первых этапах взрослый адаптирует условия занятия к особенностям ребенка: если он не может усидеть 20 минут занятия, ему предлагается в процессе работы выполнить поручение психолога (стереть с доски, раздать индивидуальные листы детям и др.). Как показывает практика, ребенку с СДВГ необходима и помощь другого рода — осуществление индивидуализации II типа — помощь в осознании своих особенностей и в адаптации самого ребенка к условиям занятий. Чаще всего для подобной работы приходится проводить несколько индивидуальных занятий с ребенком. После этого можно начинать тренировку навыков саморегуляции (если это является главной проблемой данного ребенка). Отработав данную задачу, психолог переходит к работе над тренировкой внимания и т. д. Если на данном занятии психолог учит ребенка бороться с собственной импульсивностью, то в процессе игры он фиксирует внимание ребенка только на успешности/неуспешности именно этого навыка, не обращая внимания на то, что ребенок, может быть, допускает много ошибок. Желательно также использовать определенные, заранее оговоренные поощрения за маленькие достижения ребенка. Приведенные в программе названия игр, упражнений могут быть заменены ведущим группы и носят примерный характер. Кроме того, дети, как правило, любят играть несколько раз в одну и ту же игру, и ведущий группы может идти им навстречу. Однако после каждой игры желательно проводить хотя бы краткое обсуждение того, чему она научила. Поскольку приведенные нами занятия яв- ляются только частью большой программы, психолог сам решает, как долго необходимо останавливаться на том или ином этапе. Например, процедуре знакомства участников друг с другом может быть посвящено несколько занятий. Разработка правил группы также может занять больше времени, чем это описано нами. В данном случае дети не только предлагают свои и обсуждают предложенные другими правила, но и рисуют их: можно попросить их на двух листах нарисовать рисунки «Можно» и «Нельзя». Кроме того, психолог может пригласить всех детей к участию не только в разработке правил, но и к изготовлению «Кричалок-шепталок-молчалок», «Мешочка для криков», знака «Стоп» и других необходимых для занятия атрибутов. Упражнение по определению и вербализации своего эмоционального состояния может стать определенным ритуалом начала и завершения занятия. На отработку дефицитарных функций ребенка психологу тоже может потребоваться несколько занятий, поэтому в запасе у него должно быть большое количество игр и упражнений. 5. Игры на взаимодействие взрослого и ребенка Эти игры могут быть подобраны психологом специально, чтобы ребенок, играя в них, приобретал навыки конструктивного взаимодействия со сверстниками и со взрослыми («Сиамские близнецы», «Слепой и поводырь» и др.). Однако чтобы не перегружать занятие (особенно с дошкольниками), можно после проведения любой игры или упражнения обсудить с детьми удачные приемы общения, использованные ими. Если проблемы взаимодействия детей друг с другом являются актуальными для данной группы или для данного ребенка, можно одно или несколько занятий посвятить работе с плакатом «Как я решаю свои конфликты...» (Монина Г. Б., Лютова Е. К., 2006). 6. Заключительный этап Этот этап представляет собой обсуждение детьми занятия, того, что, по их мнению, им особенно хорошо удалось сделать (нарисовать, написать, выполнить инструкцию игры и др.). Чему они научились, что нового узнали друг о друге, какие стратегии выполнения тех или иных заданий они использовали и насколько это было эффективно. После обсуждения можно спросить ребят, что, на их взгляд, на следующем занятии можно сделать еще лучше. Если психолог использует в коррекционной работе жетонную систему, на заключительном этапе занятия, после того как все жетоны вручены, можно спросить у детей, кому бы они дали дополнительный жетон. Как правило, сначала некоторые дети предлагают свою кандидатуру, однако психолог просит отметить кого-либо из товарищей. Поскольку дети, особенно дошкольного возраста, иногда предлагают отметить друга или подругу, ведущий просит обосновать, за что именно можно отметить того или иного ребенка. Если остальные участники соглашаются с предложением, тот, кого назвали дети, получает дополнительный жетон (жетон за дополнительные заслуги может быть чуть большего размера или другого цвета, чем тот, который выдает сам психолог). Приложение 2 КОРРЕКЦИОННАЯ ПРОГРАММА ДЛЯ РАБОТЫ С ГИПЕРАКТИВНЫМИ ДЕТЬМИ Ниже приводится примерный план проведения занятий, рассчитанный на первое полугодие. Подробное описание всех этапов представлено только в первом и втором занятиях. Игры и упражнения, которые даны без описания и названия которых встречаются в плане последующих занятий, можно найти в наших предыдущих работах (Лютова Е. К., Монина Г. Б., 2000, 2002; Монина Г. Б., Лютова-Робертс Е. К., 2006). |