Родовая травма 2 часть. Заболевания детей раннего возраста
 Скачать 36.58 Kb.
|
  Глава 7. Заболевания детей раннего возраста
?> КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Дайте определение асфиксии. Назовите причины развития асфиксии новорожденного. Опишите основные клинические проявления асфиксии новорожденных. Определение степени тяжести асфиксии. Укажите последовательность мероприятий при выведении ребенка из асфиксии. Расскажите об особенностях ухода за новорожденными, перенесшими асфиксию. Родовая травма Родовая травма — это болезнь, которая включает реакцию на родовые травматические повреждения, сопровождающуюся нарушением компенсаторно-приспособительных механизмов плода и новорожденного, развитием патологических процессов. Код по МКБ-10: Р10-Р15 - Родовая травма. Следует разграничивать понятия «родовая травма» и «родовые повреждения». Родовые повреждения включают в себя любые повреждения во время родов (гипоксические, токсические, биохимические, инфекционные и др.), а родовая травма — только повреждения механического характера. Например, повреждение головного мозга плода в родах вследствие преждевременной отслойки плаценты — это не родовая травма, а повреждение головного мозга в родах. Родовые повреждения механического характера относятся к родовой травме как патологический процесс к болезни. Нельзя отождествлять родовые травматические повреждения с родовой травмой. Основные виды родовой травмы — это родовая травма черепа и головного мозга, позвоночника, внутренних органов (печени, селезенки, надпочечников и др.), различных костей скелета (ключицы, бедренной кости и др.), плечевого сплетения и др. Механические родовые травмы возникают вследствие несоответствия размеров ребенка (крупный плод, диабетическая фетопатия, лицевое, теменное и тазовое предлежание, поперечное положение, переношенная беременность, пороки развития плода и др.) и родовых путей (пожилой возраст матери, аномалии таза). К родовым травматическим повреждениям относятся родовая опухоль (код по МКБ: Р12.3), кефалогематома (код по МКБ: Р12.0), перинатальные поражения нервной системы (кодпоМКБ: РЮ, Р11, Р14). Родовая опухоль — это отек и расстройство кровообращения в мягких тканях той части плода, которая первой проходит родовые пути (голова, ягодичная область, промежность, бедро, голень). Наиболее часто локализуется на голове (головное предлежание). Отек не имеет четких границ и распространяется за пределы одной кости. Проходит самостоятельно через 1—3 дня. Кефалогематома — это кровоизлияние под надкостницу плоских костей черепа (чаще теменных, реже затылочной), которое развивается при смещении кожи вместе с надкостницей и разрыве сосудов во время прохождения головки ребенка по родовым путям. Опухоль, появившись во время или вскоре после рождения, увеличивается в первые 2—3 дня, не выходит за пределы пораженной кости, кожа над ней не изменена. С 7—10-го дня опухоль уменьшается в размерах и исчезает на 3—8-й неделе. При значительных кровоизлияниях рассасывание крови задерживается и может затянуться на месяцы. Перинатальные поражения нервной системы (ППНС) — ряд состояний и заболеваний головного, спинного мозга и периферических нервов, объединенных в общую группу по времени воздействия повреждающих факторов (с 22-й недели внутриутробного развития до 7-го дня жизни ребенка).     Рис. 1 2. Родовая опухоль Рис. 13. Кефалогематома Перинатальное поражение центральной нервной системы Перинатальное поражение ЦНС (ППЦНС) — глубокие патоморфологические изменения, прежде всего в головном мозге, в виде кровоизлияний и деструкций ткани. Классификация. По этиопатогенезу: гипоксические, травматические, токсико-метаболические, инфекционные. По степени тяжести — легкая, средне-тяжелая, тяжелая. Этиология. Основная причина повреждения головного мозга у плода и новорожденного — внутриутробная гипоксия, развивающаяся при отягощенном соматическом и акушерско-гинекологическом анамнезе женщины, неблагополучном течении беременности. Другие повреждения (травматические, метаболические, инфекционные), как правило, вторичны. Их развитию способствует хроническая гипоксия плода. Основная причина повреждения периферической нервной системы и спинного мозга — травмирующие плод акушерские пособия при большой массе плода, неправильном вставлении головки, тазовом предлежании, чрезмерных поворотах головки при ее выведении, тракции за головку и т.д. Патогенез. Пусковой механизм при гипоксических поражениях ЦНС — дефицит кислорода, а непосредственные повреждающие мозг факторы — продукты клеточного метаболизма. Дисметаболические и токсико-метаболические нарушения (гипогликемия, гипомагниемия, гипокальциемия, гипонатриемия, гипермагниемия, гипернатриемия) чаще всего присоединяются к гипоксическому поражению ЦНС. Инфекционная патология перинатального периода, вызываемая персистирующей микробной флорой, также возникает при транзиторном иммунодефиците беременной и плода вследствие гипоксии. Травматические повреждения нервной системы развиваются, как правило, в родах и связаны прежде всего с механическим фактором. Клиника. Клиническая картина характеризуется как общемозговыми, так и очаговыми симптомами поражения ЦНС наряду с поражением функций внутренних органов. В остром периоде заболевания (7—10 дней) преобладают общемозговые нарушения. Наиболее часто наблюдается синдром угнетения ЦНС — вялость, гиподинамия, гипорефлексия, диффузная мышечная гипотония и т.д. Синдром гипервозбудимости ЦНС наблюдается реже и сопровождается усилением спонтанной мышечной активности, поверхностным беспокойным сном, тремором подбородка и конечностей. В этот период заболевания также могут быть судорожный синдром и гипертензионный синдром (напряжение или выбухание большого родничка, постанывание, «мозговой» монотонный крик, сходящееся косоглазие, горизонтальный нистагм) В ранний восстановительный период (до 4—6 месяцев) выраженность общемозговых симптомов уменьшается и становятся очевидными признаки очагового поражения головного мозга. Основные синдромы периода следующие. Синдром двигательных нарушений проявляется мышечной гипо- или гипертонией, парезами и параличами, гиперкинезами. Гипертензионно-гидроцефальный синдром проявляется увеличением окружности головы, расхождением швов, увеличением и выбуханием родничков, глазными симптомами (симптом Грефе, сходящееся косоглазие, горизонтальный нистагм), выраженной венозной сетью на голове, преобладанием размеров мозгового черепа над лицевым. Для вегето-висцерального синдрома характерны: нарушения микроциркуляции — мраморность и бледность кожных покровов, преходящий акроцианоз, холодные кисти и стопы; расстройства терморегуляции; желудочно-кишечные дискинезии — срыгивание, неустойчивый стул, метеоризм и др.; лабильность сердечно-сосудистой и дыхательной систем — тахикардия, реже брадикардия, нарушения ритма дыхания и др. Диагноз перинатального поражения головного мозга может ставиться только до конца периода новорожденное™, после 1 месяца жизни ребенка невролог должен определить точный характер и степень поражения центральной нервной системы. Особого внимания требуют недоношенные дети с мало- симптомным течением заболевания. Повреждение мозга у них становится очевидным лишь в 3—5 месяцев. В позднем восстановительном периоде (до 1—2 лет) постепенно происходит нормализация мышечного тонуса, статических функций. Полнота восстановления зависит от степени поражения ЦНС в перинатальный период. Прогностически неблагоприятным являются наличие симптома дряблых плеч, перекреста нижних конечностей и задержка психофизического развития. Период остаточных явлений (после 2 лет). Детей можно разделить на две группы: 1) с явными психоневрологическими расстройствами (около 20%); 2) с нормализацией неврологических изменений (около 80%). В то же время необходимо учитывать, что нормализация неврологического статуса не может быть равноценна выздоровлению. Наиболее тяжелым исходом являются детский церебральный паралич, гидроцефалия, эпилепсия. Многие дети, перенесшие перинатальные поражения ЦНС, страдают в дальнейшем головными болями. Диагностика. Диагноз основывается на данных анамнеза (социально-биологические факторы, состояние здоровья матери, течение беременности и родов), клиники и подтверждается инструментальными исследованиями (нейро- сонография, рентгенологические исследования черепа, позвоночника, КТ и МРТ). Лечение. Детям с ППЦНС показано этапное лечение: I этап выхаживания (реанимационное отделение) —> II этап выхаживания (отделение патологии новорожденных) —> III этап — реабилитация (отделения восстановительного лечения детей с перинатальной патологией, отделения патологии детей раннего возраста) —> IV этап — диспансерное наблюдение в амбулаторно-поликлинических условиях и наблюдение у специалистов. Лечение начинается с проведения реанимационных мероприятий в родзале и продолжается в ОРИТ. В острый период лечение направлено на ликвидацию отека мозга и кровотечения, создание щадящего режима. Лечебные мероприятия включают: дегидратацию (маннитол, лазикс); противосудорожную терапию (седуксен, фенобарбитал); укрепление сосудистой стенки (глюконат кальция, аскорбиновая кислота); нормализацию обменных процессов в нервной ткани и повышение устойчивости головного мозга к гипоксии (глюкоза, АТФ, липоевая кислота, альфа-токоферол, глютаминовая кислота). Проводится посиндромная терапия: борьба с дыхательной, сердечно-сосудистой и почечной недостаточностью, судорогами, гипертермией. Лечение в восстановительном периоде направлено на ликвидацию ведущего неврологического синдрома, одновременно проводятся рассасывающая терапия и стимуляция трофических процессов в нервных клетках (витамины группы В, церебролизин, алоэ). Применяют ноотропные препараты (пирацетам, аминалон, пантогам). Для улучшения мозгового кровообращения применяют кавинтон, стугерон, трентал. Хорошие результаты дает применение физиотерапевтического лечения, массажа, гимнастики, лечебной физкультуры. Принципы базисного ухода при ППЦНС. Цель: не допустить ухудшения состояния и развития осложнений. В острый период заболевания ребенку необходимо организовать тщательный уход. При этом должен строго соблюдаться охранительный режим', уменьшение интенсивности звуковых и световых раздражителей; максимально щадящие осмотры, пеленание и выполнение различных процедур; сведение до минимума болезненных назначений; «температурная защита», предупреждающая как охлаждение, так и перегревание. Ввиду большой потребности мозговой ткани в кислороде проводят оксигенотерапию. По назначению врача применяют краниоцеребральную гипотермию. Важным условием успешного лечения является естественное вскармливание. Кормят детей в зависимости от состояния — парентерально или энтерально. Необходимо помнить, что в первые дни заболевания кормление грудью матери и кормление из бутылочки — чрезмерная нагрузка для ребенка. Профилактика развития ППЦНС у новорожденных детей включает: оздоровление женщин детородного возраста; выявление и лечение патологии беременных; качественное и адекватное родовспоможение; эффективная первичная реанимация новорожденных детей; пропаганда здорового образа жизни; оздоровление подростков. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Дайте определение родовой травмы. Дайте определение ППЦНС. Расскажите об этиологии ППЦНС. Назовите клинические периоды ППЦНС. Опишите их основные клинические проявления. Расскажите об особенностях ухода при ППЦНС. Назовите принципы лечения ППЦНС. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного Код по МКБ-10: Р55 - Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБН) — это заболевание, в основе которого лежит гемолиз (разрушение) эритроцитов плода и новорожденного, вызванный несовместимостью крови матери и плода по эритроцитарным антигенам. Этиология. ГБН вызывается преимущественно несовместимостью крови матери и плода по резус-фактору, реже — по групповым антигенам (АВО) и еще реже — по другим антигенным системам. Резус-конфликт возникает при беременности резус-отрицательной женщины |