Методичкафизиотерапия перинатальной энцефалопатии. Физиотерапия перинатальной энцефалопатии. Методические указания
 Скачать 269 Kb.
|
|
Физиотерапия перинатальной энцефалопатии. Методические указания. Заболевания и повреждения нервной системы, приводящие к инвалидизации и дезадаптации детей, в 70 – 80% случаев обусловлены перинатальной патологией (Ю.И. Барашев с соавт., 1990). В период новорожденности наиболее частыми формами перинатальной патологии являются неонатальная (по терминологии H.B. Sarnat с соавт., 1976) или перинатальная (по терминологии Ю.Я. Кушина с соавт., 1979) энцефалопатия. В возникновении перинатальной энцефалопатии (ПЭП) существенную роль играют наследственные факторы, внутриутробная инфекция, родовые травмы, эндокринные, токсические и гипоксические факторы. В ряде случаев причиной заболевания могут быть сразу несколько факторов, а иногда причину выявить не удается (энцефалопатия неясной этиологии). В условиях нынешней социальной и демографической ситуации большинство детей получают перинатальные повреждения ЦНС разной степени тяжести. Патология ЦНС ведет к нарушению физиологических механизмов движений, характер которых зависит от того, на каких уровнях мозга произошло повреждение. Однако нарушение или выпадение какой-либо функции не является незаменимым и не ведет к безуспешности лечения. ЦНС ребенка пластична, в головном мозге имеетcя огромное количество проводников, соединяющих его с двигательными и чувствительными путями той же или противоположной стороны. Поэтому лечение детей с ПЭП должно начинаться как можно раньше, - с первых дней и месяцев жизни ребенка. Наиболее эффективно комплексное восстановительное лечение, - так наряду с медикаментозными средствами с успехом могут быть использованы и не медикаментозные средства реабилитации. Основная цель комплексного восстановительного лечения – стремление привести психомоторное развитие ребенка в соответствии с возможностями, присущими ребенку его возраста. Одним из основных средств является кинезотерапия, действие которой заключается в нормализации мышечного тонуса, восстановлении безусловных и установочных рефлексов, улучшении функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем, положительном воздействии на психоэмоциональное состояние ребенка. Как в зарубежной, так и отечественной практике, все шире стали применяться современные техники мануальной коррекции нейро-ортопедических и соматических дисфункций. Мануальная терапия улучшить ликвородинамику и венозный отток, уменьшить внутричерепное давление, восстановить правильную позицию позвонков и нормализовать мышечный тонус. Ортопедическая коррекция позволяет компенсировать недостаточность двигательных функций изменениями положения тела ребенка с помощью специальных укладок. При этом устанавливается обратная связь между двигательным анализатором и ЦНС, корригируются порочные положения в различных звеньях верхних конечностей, шеи, туловища, нижних конечностей, обеспечиваются условия для нормализации мышечного тонуса. Рефлексотерапия направлена на подавление патологической активности структур мозга, ответственных за развитие ригидности и спастичности, улучшение нервно-мышечной проводимости, гемодинамики, нормализацию деятельности мозга. Физиотерапевтические воздействия основаны на нейрогуморальных механизмах, возможности проведения трофикостимулирующей, репаративно-регенеративной и рассасывающей терапии, коррекции водно-минерального обмена и стимуляции антиоксидантной активности. Помимо влияния на функциональное состояние клеток головного мозга и периферический нервный аппарат, физиотерапевтические методы могут быть использованы для непосредственного воздействия на очаг поражения с целью ускорения обратного развития патологического процесса за счет улучшения крово- и лимфообращения, ликвидации отека, улучшения обмена веществ, возможную оптимизацию тонуса и тургора пораженных тканей. Фитотерапия в лечении детей с ПЭП повышает иммунитет, улучшает минеральный обмен и окислительно-восстановительные процессы в организме ребенка. Немаловажное значение в комплексной реабилитации ПЭП имеют такие методы, как гомеопатическое лечение и вопросы психологического консультирования. Таким образом, раннее комплексное восстановительное лечение детей с ПЭП высокоэффективно и должно широко внедряться в практическом здравоохранении. КОМПЛЕКСНОЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ПЭПВ течение заболевания различают несколько периодов, в каждом из которых выделяются определенные синдромы, важные для определения объема и тактики лечебного вмешательства. I. Острый период (до 7-10 дней). Тяжесть поражения в этот период определяется по шкале Aппгap в первые минуты после рождения ребенка (на 1-й , 5-й, 10-й минутах).
II. Ранний восстановительный период (до 3-4 месяцев). Тяжесть состояния в этот период определяется по динамике психомоторного развития, по выраженности неврологических и морфо-вегетативных процессов (по ежедневной прибавке массы тела, количеству потребленного грудного молока и по активности акта сосания, развитию рефлекторных, двигательных и других реакций). Состояние ребенка в этот период может оставаться еще довольно тяжелым, но, как правило, исчезают некоторые, наиболее тяжелые, синдромы, такие как коматозный, синдром угнетения нервной деятельности (последний может трансформироваться в другие синдромы). III. Поздний восстановительный период (до 1-1,5 лет). В этот период полностью исчезают коматозный синдром и синдром угнетения нервной деятельности. В конце позднего восстановительного периода начинают проявляться так называемые синдромы выхода из энцефалопатии:
При перинатальной патологии наряду с медикаментозными средствами с успехом могут быть использованы и немедикаментозные средства и методы реабилитации. В зависимости от периода заболевания, его выраженности (тяжести) и преобладания тех или иных симптомов используются следующие немедикаментозные методы:
В зависимости от периода заболевания и выраженности тех или иных симптомов в конкретном периоде сочетание различных средств и методов восстановительного лечения, последовательность их применения должны быть различными. острый период заболеванияМануальная терапия Мануальная терапия может быть использована на всех этапах ПЭП, но в остром периоде она занимает одно из ведущих мест в комплексной терапии. Основные задачи мануальной терапии: улучшение гемодинамики головного мозга за счет повышения кровоснабжения по позвоночной артерии; улучшение венозного оттока, снижение внутричерепного давления; восстановление корково-подкорковой взаимосвязи, т.е. нормализация функции стволовых структур мозга; улучшение функционирования диафрагмы и других внутренних органов; ликвидация спастической “кривошеи“, снижение патологического гипертонуса, улучшение тонуса мускулатуры, укрепление связочного аппарата позвоночника; улучшение психомоторного развития и выработка рефлексов; улучшение физического развития; повышение резистентности организма и его адаптационных возможностей. С помощью методик мануальной терапии может быть устранен подвывих в области С1-2 ПДС, улучшена гемодинамика, а тем самым улучшено функционирование всего виллизиева круга. Мануальные методики позволяют добиться уменьшения гипертензионного синдрома, а нередко и нормализации внутричерепного давления и венозного кровотока. В первые 10 дней для устранения болевого синдрома и восстановления нормального положения позвонков и формы позвоночного канала проводится мануальная терапия с применением “мягкой“ щадящей кранио-сакральной техники и миофасциальное расслабление мышц, находящихся в состоянии гипертонуса. Дополнительное воздействие оказывается на субокципитальный сустав, а также на область ограничения отведения бедер – сакро-илиакальный сустав. Для достижения лечебного эффекта, как правило, бывает достаточно одной-двух манипуляций. После этого, в обязательном порядке проводится иммобилизация шейного отдела позвоночника и головы, осуществляемая кольцевидной ватно-марлевой повязкой на период 2-3 недели. Поэтому, как самостоятельный метод лечения, а также в дополнение к мануальной терапии, на данном этапе лечения приобретают значение различные ортопедические методики. Ортопедические мероприятия Ортопедические мероприятия имеют большое значение, причем не только для профилактики контрактур и деформаций, но и для лечебного воздействия, способствующего наилучшему восстановлению и регулированию произвольной мышечной деятельности ребенка. Ортопедическое лечение также содействует нормализации процессов возбуждения и торможения. Важно правильное положение ребенка, как во время сна, так и в часы бодрствования в любом периоде заболевания. В острый и ранний восстановительный период проводится лечение положением: ребенку необходимо обеспечить правильное положение в постели. Характер положения зависит от функционального состояния мышц. Цель - создать массивное длительное корригирующее воздействие. Ребенок должен лежать на ровной, не очень мягкой постели, голова - на низкой подушке. Ортопедические укладки следует проводить только во время дневного, но не ночного сна, т.к. дети устают находиться в определенном положении, их сон становится тревожным. Лечение положением лучше проводить 3 раза в день: с 11 до 12 часов, с 13 до 14 часов и с 17 до 18 часов. При наличии нейрогенной кривошеи можно использовать специальные “бублики“, мешочки с песком, воротник Шанца или укладку по Козловскому, когда два мешочка с песком располагаются вдоль туловища от подмышечных впадин до гребней подвздошных костей для хорошей фиксации, а третий мешочек с подогретым песком между нижней челюстью и ключицей на стороне наклона в положении коррекции. При повышенном тонусе приводящих мышц нижних конечностей для разведения ног используют также мешочки с песком, подушку Фрейка. Главное - не производить грубой и насильственной, длительной гиперкоррекции, так как мышца в перерастянутом длительном положении после снятия фиксации реагирует парадоксально, то есть мышечным спазмом, усугубляющим еще в большей степени контрактуру суставов. В комплексной реабилитации эффективным методом на ранних этапах лечения и восстановления является физиотерапия. Физиотерапия. Задачи: антигипоксическая и антиишемическая терапия; оптимизация венозного оттока, снижение внутричерепного давления; восстановление корково-подкорковых взаимосвязей, седативная, спазмолитическая, рассасывающая и трофикостимулирующая терапия. Как метод лечения и реабилитации детей с наличием перинатальной энцефалопатии, физиотерапия может быть применена с первых дней жизни ребенка. Широко распространенные в последние годы методики электрофореза эуфиллина наряду с положительными эффектами (улучшение насыщения крови кислородом, стимуляция мозгового кровотока, стимуляция венозного и лимфатического оттока) могут обеспечить и такие негативные клинические проявления, как торпидное течение заболевания у детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния (эуфиллин является антиагрегантом), чрезмерно выраженный эффект вазодилятации, что приводит у некоторых детей к усугублению венозного и лимфатического застоя в ЦНС. Вместе с тем существуют различные альтернативные возможности проведения лечения методом электрофореза по глазнично-затылочным или лобно-затылочным методикам с введением препаратов:
Процедуры электрофореза проводятся при дозировании силы тока для местных методик, продолжительностью 7 – 8 минут, в режиме анодизации, предусматривающем помещение анода (положительного полюса) в области лба или век при закрытых глазах и катода (отрицательного полюса) в шейно-затылочной области. Продолжительность курса лечения 8 – 10 процедур при проведении их ежедневно (оптимально) или через день. При сочетанном повреждении шейного и поясничного отделов позвоночника и выраженных проявлениях гипертензионно-гидроцефального синдрома, синдома двигательных нарушений и гипервозбудимости применяется метод магнитотерапии – постоянное или переменное непрерывное магнитное поле - на область пояснично-крестцового отдела позвоночника. Дозирование напряженности магнитного поля проводится традиционно, с назначением минимальных значений, продолжительность процедуры 8 минут, процедуры проводятся в режиме монотерапии или в один день с электрофорезом (магнитотерапия, затем электрофорез с интервалом не менее 1 – 1,5 часов между ними), ежедневно или через день, на курс до 10 – 12 процедур. При слабо выраженных патологических изменениях в области шейного отдела позвоночника можно ограничиться применением только метода магнитотерапии. Курс лечения 10 – 12 процедур при ежедневном их проведении по 8 - 10 минут. Светолечение – фотохромотерапия - с использованием зеленой и синей матрицы (аппарат «Спектр»), или, соответственно, зеленого и синего светофильтров (лампы «Бионикс», «Биоптрон») применяется с целью оказания седативного и миорелаксирующего эффектов. Оптимально назначение непрерывного режима излучения на воротниковую область, стопы и ладони с целью проведения общего корригирующего воздействия на гомеостатические механизмы. Красная и оранжевая матрицы или светофильтры используются при необходимости получения тонизирующего и трофикостимулирующего эффектов. Удовлетворительные результаты для достижения трофикостимулирующего эффекта могут быть получены и при использовании желтой матрицы или светофильтра. Из рекомендуемых методик следует отметить:
На каждое поле воздействие проводится в сканирующем или стационарном режиме, по 1,5–2 - 4 минуты (в зависимости от избранного стимулирующего или седатирующего метода), не более2 –3 полей в течение одной процедуры, при проведении их ежедневно (оптимально) или через день и продолжительности курса лечения 5-6 (при проведении стимулирующей терапии) - 10–12 (при проведении седативной и миорелаксирующей терапии) процедур. Проведение инфракрасного облучения пояснично-крестцовой области и спастичных групп мышц актуально при гипертензионно-гидроцефальном синдроме и синдроме двигательных нарушений и проводится с использованием ламп Соллюкс, Минина, инфракрасной матрицы от аппарата «Спектр». В качестве альтернативной методики можно проводить лечение с использованием магнитного поля и инфракрасного излучения от аппарата МИЛТА при тех же локализациях воздействия. Процедуры проводятся ежедневно или через день, при необходимости их чередования с электрофорезом, на курс назначается до 5 – 6 процедур. Не следует забывать о возможностях пунктурной физиотерапии (фотохромотерапии, магнитотерапии, электропунктуры). Достаточно актуальным является проведение в остром периоде процедур ароматерапии с использованием эфирных ароматических масел белой лилии (при перенесенной родовой травме), лаванды и пупавки благородной (при кефалогематоме), цикория полевого и ломоноса (при синдроме торможения), тимьянового (при гипотонии), мимулуса и вербены (при синдроме гипервозбудимости, затруднении засыпания), лаванды, розмарина и апельсинового (при синдроме двигательных нарушений). Для проведения процедур в ароматическую смесь добавляется не более 3 капель каждого эфирного масла. При лечении пациентов с кефалогематомой, патологическим гипертонусом мышц возможна постановка компрессов с вышеназванными эфирными маслами, берущимися по 1 капле, помещающимися в воду с последующим традиционным приготовлением компресса и его локальной постановкой. На курс назначается до 10 – 15 процедур ароматерапии и до 2 – 5 компрессов. Рефлексотерапия В остром периоде использование рефлексотерапии мы не рекомендуем. Кинезотерапия и массаж Одним из методов, используемых в комплексной реабилитации детей с ПЭП, является кинезотерапия. Задачи кинезотерапии: нормализация мышечного тонуса; восстановление безусловных рефлексов; становление установочных рефлексов; нормализация функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем; закаливание; положительное воздействие на психо-эмоциональное состояние ребенка. Начинать занятия лечебной физкультурной можно с разрешения невропатолога и врача лечебной физкультуры. Проводить занятия необходимо под постоянным врачебным контролем. Врач лечебной физкультуры определяет последовательность, сочетанность и характер упражнений лечебной гимнастики, приемов массажа и лечения положением, а также количество повторений упражнений в одной процедуре, ее продолжительность. Методисту необходимо следить за самочувствием и состоянием ребенка. При правильно проводимом занятии ребенок выглядит спокойным и веселым, то есть занятия лечебной гимнастикой, массажем всегда должны вызывать у него положительные эмоции. При появлении признаков утомления, таких как: недовольство ребенка, возбуждение, ухудшение качества выполнения упражнений, значительное отвлечение от занятий, вялость (пассивность) необходимо уменьшить нагрузку в занятии. Это возможно сделать за счет уменьшения времени занятия, количества повторений упражнений и приемов массажа, темпа и амплитуды движений, включения пауз отдыха и дыхательных упражнений, дробного проведения основного комплекса в течение дня и использования исходного положения преимущественно лежа. Методика лечебной физкультуры строится, исходя из ее задач. Она включает в себя:
Методы лечебной физкультуры можно применять с самого рождения, но чаще они используются с месячного возраста, когда проведены реанимационные мероприятия по ликвидации отека мозга, снижению повышенного внутричерепного давления, когда улучшены функции основных жизненно важных органов и систем. Однако, с 5-ти дневного возраста, когда заживет пупочная ранка, возможно грудное плавание в ванне с температурой воды 36,5о С в течение 10-15 минут ежедневно или через день. Из приемов классического массажа на данном этапе можно использовать преимущественно поглаживание верхних и нижних конечностей, мышц спины, ягодиц, грудной клетки и живота. Длительность массажа составляет от 5 до 15 минут. Если массаж назначается в один день с плаванием, его проводят перед купанием. |