Методички по хирургии. Заболевания молочной железы
 Скачать 337.5 Kb.
|
Заболевания ободочной кишкиКлассификацияВсе заболевания ободочной кишки в зависимости от причин возникновения разделяются на ряд групп. 1. Пороки развития - связанные с нарушением формирования кишечной трубки и аномальным ее расположением (атрезии, мегаколон, обратное расположение, подвижная слепая кишка, недостаточность баугиниевой заслонки). 2. Воспалительно-дегенеративные заболевания, связанные с развитием неспецифического или специфического воспалительного процесса и в результате дегенеративными изменениями кишечной стенки (флегмона кишки, туберкулез, сифилис, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона). 3. Опухоли ободочной кишки: а) доброкачественные опухоли (полипы, невриномы, липомы, фибромы); б) предраковые заболевания толстой кишки (распространенный полипоз); в) рак толстой кишки. 4. Повреждения ободочной кишки. 5. Кишечная непроходимость. Практическую значимость, обусловленную достаточным клиническим - представительством, имеют лишь болезнь Гиршпрунга, злокачественные заболевания ободочной кишки, неспецифические язвенный колит, болезнь Крона. Кишечная непроходимость разбирается в соответствующем разделе. Злокачественные опухоли ободочной кишкиЗлокачественные опухоли ободочной кишки являются наиболее распространенным заболеванием желудочно-кишечного тракта. Согласно классификации С А. Холдина (1977), по микроскопической картине выделяют 3 формы рака: эзофитная, эндофитная и диффузно-инфильтративная. Некоторые последние 2 формы объединяют. При первой форме опухоль растет в виде полипа, узла, напоминает “цветную капусту”. Эндофитная - инфильтрирует, приводя к изъязвлениям. По распространенности различают 4 стадии: I - небольшая ограниченная опухоль в толще слизистой и подслизистого слоя. IIа - опухоль значительных размеров, но не более полуокружности просвета, без регионарных метастазов и не выходящая за пределы кишки. II6 - то же + регионарные лимфоузлы. IIIа - опухоль, прорастающая всю стенку кишки без метастазов. III6 - то же + множественные регионарные метастазы. IV - прорастание опухоли в соседние органы или появление отдаленных метастазов. Симптоматика рака ободочной кишки отличается большим полиморфизмом. К ранним симптомам следует отнести “дискомфорт кишечника”. “Беспричинная анемия” и ускорение РОЭ дают основание заподозрить раковую опухоль. Рано к этим симптомам присоединяются боли, а впоследствии и кровь в кале. По клиническому течению выделяют шесть форм рака ободочной кишки:
В течении рака правой и левой половины ободочной кишки имеются определенные закономерности: для правой половины характерны 1,3,6 формы, при левосторонней локализации чаще - 2,4,5 формы. Опухоли правой половины чаще проявляются токсикоанемической клиникой, левой - обтурационной. Диагноз устанавливается обычно поздно и лишь у 7,6% больных выявляется I-II стадии. Трудности своевременного выявления болезни можно преодолеть, используя специальные методы обследования. Рентгенологическое - ирригоскопия, пероральный прием бария, селективная ангиография, лимфография, флебография. Эндоскопическое - с помощью фнброколоноскопа. Ректороманоскопия. Наряду с общеклиническими анализами производят копрологические исследования, в том числе: 1. химическое - на выявление крови, стеркобилина; 2. микробиологическое - на кишечную флору; 3. микроскопическое - на выявление детрита, лейкоцитов, эритроцитов и пр. Лечение. Хирургический метод лечения является основным в лечении опухолей ободочной кишки. Результаты хирургического лечения во многом зависят от своевременной диагностики и рационального полхода к выбору операции. Последние определяются следующими моментами: 1. Состоянием больного и эффективностью дооперационной подготовки. 2. Наличием осложнений. 3. Объем операции должен быть адекватным по цели и операционному риску с учетом состояния больного. 4. Полнотой анестезиологического обеспечения. 5. Квалификацией хирурга. Предоперационная подготовка имеет первостепенное значение для успешного исхода операции, независимо от ее характера и объема. Общая подготовка заключается в коррекции деятельности основных функциональных систем, ликвидации нарушений белкового и водно-электролитного баланса. Специальная подготовка направлена на механическое удаление фекалий из просвета кишечника (клизмы, слабительные) и ослабление или подавление патогенной флоры с помощью антибактериальных препаратов (энтеросептол, неомицин, канамицин). В последние годы получил распространение новый способе использованием элементной диеты, содержащей смесь легко усвояемых белков, жиров, углеводов, микроэлементов. При операции следует помнить о соблюдении онкологических принципов “зональности” и “абластичности”. Радикальные операции заключаются в удалении сегмента кишки вместе с брыжейкой и лимфатическими узлами. Объем операции определяется характером кровообращения, особенностями анатомического расположения, путей лимфооттока. При неосложненных опухолях слепой, восходящей и правой половины ободочной кишки производят правостороннюю гемиколэктомию с наложением илеотрансверзоанастомоза.. При раке средней трети ободочной кишки выполняется сегментарная резекция с формированием анастомоза. При раке левой половины ободочной кишки показана левосторонняя гемиколэктомия. Послеоперационная летальность высокая, достигает 18%, пятилетняя выживаемость до 50% радикально оперированных. Паллиативные операции направлены на устранение или профилактику возможных осложнений при неудалимых раковых опухолях и состоят в наложении обходного анастомоза или колостомы. Осложнения рака ободочной кишки: - кишечная непроходимость встречается у 20-40% всех больных раком ободочной кишки; - перфорация опухоли и разрывы кишечной стенки выше опухоли- встречаются в 15%;' - воспалительный процесс - встречается в 28-29% случаев; - кишечное кровотечение - встречается у 3% больных раком ободочной кишки. Хирургическая тактика при осложненном раке ободочной кишки имеет свои особенности. При раке слепой кишки восходящего отдела и правого изгиба ободочной кишки выполняют правостороннюю гемиколэктомию. При, значительных нарушениях в состоянии больного операцию расчленяют на 2 этапа: I этап - резекция с выведением концов подвздошной и поперечно-ободочной кишки на переднюю брюшную стенку; II этап - восстановление непрерывности кишки. Ряд авторов считают более целесообразным на I этапе наложить паллиативную цекостому или илеостому, во время II этапа произвести гемиколэктомию с формированием анастомоза. При осложненном раке средней трети резекция пораженного сегмента должна заканчиваться выведением проксимального отрезка в виде колостомы, без восстановления непрерывности кишки. При раке левой трети ободочной кишки, левого изгиба и нисходящего отдела операция выполняется в 2 этапа: первым этапом накладывается трансверзостома или цекостома и на последующем этапе - левосторонняя гомиколэктомия. Операции при осложненном раке сигмовидной кишки производят в 2 этапа. Операция Гартмана. Первый этап операции (резекция кишки, ушивание дистального конца наглухо, наложение колостомы на проксимальный конец кишки) у больных преклонного возраста выполняется и с паллиативной целью при наличии отдаленных метастазов. Второй этап производят по происшествии 6 месяцев - восстанавливают непрерывность ободочной кишки. Операция Цейдлера-Шлоффера - многомоментная. Первый этап заключается в наложении колостомы для отведения кала из проксимального отдела. Второй этап заключается в удалении участка кишки вместе с опухолью и восстановлением посредством анастомоза непрерывности толстой кишки. Третий этап - закрытие колостомы. Разрывы между этапами в 3-4 недели. Комбинированное и комплексное лечение сводится к использованию хирургической операции и химиотерапии. Появление фторпроизводных антиметаболитов, 5-фторурацила и фторафура расширило возможности продлить жизнь больным после операции. |