Методички по хирургии. Заболевания молочной железы

• Название: Заболевания молочной железы
• Анкор: Методички по хирургии.doc
• Дата: 28.01.2017
• Размер: 337.5 Kb.
• Имя файла: Методички по хирургии.doc
• Тип: Документы; #906
• страница: 19 из 19

Стадии рака пищевода

Для правильной оценки и сравнения различных данных суще­ственное значение имеет вопрос о распределении больных раком пищевода по стадиям процесса.

В I стадии рак располагается в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя.

Во II стадии опухоль имеет вид узла или язвы, проросших всю стенку пищевода, но не вышедших за ее пределы.

III стадия характеризуется опухолью любых размеров, но про­растающей околопищеводную клетчатку. При этом возможно рас­пространение на медиастинальную плевру и спаяние с соседними органами и тканями, но технически во время операции опухоль удается мобилизовать без вскрытия просвета трахеи, бронха или аорты.

В IV стадии опухоль выходит далеко за пределы органа, про­растает трахею, бронхи, аорту, корень легкого и т. д. Оперативно иссечь ее без вскрытия просвета другого органа или сосуда невоз­можно. К этой же стадии относятся и опухоли, перфорировавшие в окружающие органы и ткани.

Реабилитация, экспертиза трудоспособности, диспансеризация

В раннем послеоперационном периоде большинство больных должны питаться через назогастральный зонд или гастростому трубочным столом. Обязательна специальная дыхательная гим­настика у больных, оперированных торакальным доступом, по возможности ранние активные движения. Во всех случаях следует сократить пребывание больного на больничном листке, т. к. 1-2 года он будет нетрудоспособен и поэтому следует через ВТЭК оформить I-II группу инвалидности, что связано с наличием гастростомы. Диспансерное наблюдение осуществляется по II кл. гр. лиц, подлежащих специальному лечению при неблагоприятном прогнозе заболевания, в IV ст. - IV кл. гр. под наблюдением уча­сткового терапевта. В условиях диспансерного наблюдения хирург-онколог должен контролировать этапность хирургического лече­ния и соблюдения принципов комбинирования методов.

Составление плана лечения больного

В настоящее время рак пищевода лечат хирургическим и луче­выми методами.

Показания к операции при раке пищевода определяются уров­нем поражения органа, стадией процесса и совокупностью отяг­чающих обстоятельств (преклонный, возраст, сопутствующие заболевания, низкие функциональные показатели). Чем выше поражен пищевод, тем чаще приходится хирургу отступать ,и передавать больного на лучевое лечение.

Хирургическое лечение рака пищевода один из самых сложных разделов хирургии и онкологии. Пищевод, как известно, лежит в средостении “за семью замками”: грудная клетка, легкие, сердце, аорта вместе с другими крупными сосудами “защищают” его от рук хирурга. Обычно радикальные операция удается выполнить лишь у 5-10% больных, обратившихся к врачу. У остальных пациентов в связи с запущенностью процесса, старческим возрас­том и дряхлостью, а также сопутствующей патологией проводится лучевая терапия или выполняются паллиативные операции.

Однако отдаленные результаты хирургического лечения рака пищевода малоутешительны. Поэтому в настоящее время боль­шинство специалистов, занимающихся этой патологией, отдают предпочтение комбинированным (лучевое - хирургическое) мето­дам лечения.

При раке шейного отдела пищевода в основном применяется только лучевая терапия. При локализации опухоли в брюшном и нижнегрудном отделах пищевода показана одномоментная чрезплевральная резекция кардии и нижней трети пищевода с наложением внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза типа Гарлока или Льюиса. При раке средней трети пищевода чаще всего операцию разде­ляют на два этапа. Во время первого этапа выполняется лапаротомия, накладывается гастростома (лучше стебельчатая). Затем. при отсутствии метастазов в брюшной полости, производят торакотомию в 6-м межреберье справа и удаляют пищевод вместе с опу­холью, отступая 6-8 см от ее краев. Плевральную полость дрени­руют резиновой трубкой и зашивают наглухо. После этого боль­ного укладывают на спину и накладывают на шее эзофагостому орального конца пищевода. Эта операция носит название - опе­рация Добромыслова-Торека. Она дает меньший процент леталь­ности и является наиболее радикальной. Ко второму этапу - пластике пищевода приступают через 6-12 месяцев после экстирпации пищевода, при отсутствии реци­дивов, метастазов и при хорошем состоянии больного. Относительно пластики пищевода при раке нет единого мне­ния. Ряд специалистов отдают предпочтение пластике его антипе­ристальтической желудочной трубкой из большой кривизны по Гаврилину. Другие ученые используют преимущественно для плас­тики пищевода тонкую (Ц. Ру, П. А. Герцен) или толстую кишку (П. И. Андросов). На шее кишка сшивается с пищеводом, а дистальный конец ее соединяется с желудком.

Необходимо также отметить, что трансплантаты проводят на шею различными путями и способами: антеторакально (подкож­но), загрудинно и внутриплеврально,

При неоперабельности опухоли и резко выраженной дисфагии показаны паллиативные операции: стебельчатая гастростомия, обходной эзофагоеюноанастомоз (применяется редко при располо­жении опухоли в нижней трети пищевода). Ввиду того, что гастро­стомия влияет отрицательным образом на психическое состояние больных, в последние годы усиленно развиваются методы реканализации пищевода с помощью специальных зондов через эзофагос­коп с последующей интубацией его пластмассовой трубкой.

Лучевое лечение. Широко применяется для радикальной и пал­лиативной терапии рака пищевода. Для этой цели используются различные варианты дистанционного статического или подвижного излучения, задача которого сводится к созданию в области средо­стения дозного максимума. Зона облучения должна включать всю опухоль и в пределах 5 см по обе стороны выше и ниже видимых на рентгенограмме границ (возможные участки внутристеночного распространения раковых клеток), а также регионарные околопи­щеводные лимфатические узлы.

Рекомендуемая минимальная тумороцидная доза равняется около 5000 рад в 4-5 недель (по 200 рад ежедневно), а макси­мальная доза - 6800 рад в 6 педель, при которой может наблю­даться полная резорбция опухоли.

В последние годы в некоторых ведущих клиниках нашей стра­ны применяется комбинированное лечение рака пищевода, когда лучевая терапия предшествует оперативному вмешательству. Облу­чение преследует цель повреждения наиболее чувствительных эле­ментов опухоли и устранения сопутствующих воспалительных явле­ний, что влечет за собой уменьшение размеров новообразования и повышает операбельность в 2 раза.

Суммарная доза при предоперационной лучевой терапии в таких случаях доводится до 3000-4000 рад, а хирургическое вме­шательство выполняется спустя 2 недели.

Контрольные задачи

1. Больной 56 лет, на фоне видимого здоровья заметное затруд­нение при глотании твердой пищи, при запивании жидкостью про­ходимость по пищеводу улучшалось. При обращении к врачу получал спазмолитики, заболевание было связано с неврозом. Какие возможные ошибки были допущены врачом и почему?

2. Больная 67 лет обратилась к врачу с жалобами на затруд­нение вдоха и выдоха, отек шеи, лица. Год назад отмечала непри­ятные ощущения при глотании, последнее время глотание улучши­лось. О каком заболевании можно думать и как обследовать дан­ную больную.

3. На профосмотре в производственной поликлинике у боль­ного 50 лет были обнаружены увеличенные лимфоузлы слева над ключицей. При дальнейшем опросе выяснено, что в течение пос­ледних 3 месяцев отмечены явления дисфагии. Какова тактика врача?

4. У больного 47 лет после первого этапа операции удаления Ср/3 пищевода подреберье, появилась желтуха. При осмотре печень увеличена до 6 см из-под реберной дуги, край бугристый. Больной настаивает на дальнейшем оперативном лечении. Ваш диагноз? Дальнейшая тактика лечения.

Ответы на вопросы задач

1. Учитывая возраст больного, врач должен был направить больного на рентгенологическое обследование для исключения опухоли пищевода.

2. У больной опухоль средостения, для выявления ее локализа­ции необходимо сделать рентгенологическое исследование органов грудной клетки и фиброгастроскопию.

3. Тактика врача должна быть направлена на исключение рака пищевода. Выявить метастазирование в лимфоузлы поможет пункционная биопсия с последующим цитологическим исследованием.

4. В данном случае диагноз: состояние после первого этапа операции по Тореку-Добромыслову метастаз рака в печень. Даль­нейшее оперативное лечение, симптоматическое лечение не пока­зано.