Методички по хирургии. Заболевания молочной железы

• Название: Заболевания молочной железы
• Анкор: Методички по хирургии.doc
• Дата: 28.01.2017
• Размер: 337.5 Kb.
• Имя файла: Методички по хирургии.doc
• Тип: Документы; #906
• страница: 18 из 19

Эталоны ответов

Задача 1.

У больного, вероятнее всего, амебный абсцесс печени. Необ­ходимо начать лечение эметином гидрохлорида в сочетании с ан­тибиотиками или хлорандифосфатом. Если консервативное меро­приятие не даст положительного эффекта, следует решить вопрос об оперативном вмешательстве.

Задача 2.

Вероятнее всего, у больного однокамерный эхинококк. Для уточнения диагноза необходимо сдать анализ крови (эозинофилия), поставить реакцию с эхинококковым диагностикумом и сде­лать снимки области диафрагмы, на которых может быть выяв­лено кольцо обызвествления. Больной должен быть оперирован.

Задача 3.

В данном случае наиболее целесообразно из торакодиафрагмального разреза выполнить идеальную эхиноккэктомию по Бакулеву, фиброзную капсулу обработать 2% раствором форма­лина и ушить или произвести тампонаду сальником.

3адача 4.

У больной, по-видимому, имеется гемангиома печени. Учиты­вая молодой возраст больной, показано оперативное лечение - атипичная резекция печени.

Задача 5.

У больного, по-видимому, гитадиозный эхинококк правок доли печени с нагноением. Учитывая возникшее осложнение, больному в экстренном порядке необходимо произвести наружное дрениро­вание кисты.

Задача 6.

Наиболее вероятно, что кровотечение из варикозно расширен­ных вен пищевода на почве алкогольного цирроза печени. Чтобы не ошибиться, необходимо исключить язвенное кровотечение, кро­вотечение из распадающейся опухоли желудка, заболевание кро­ви и легочное кровотечение. Для выяснения причины кровотечения можно произвести рент­геноскопию пищевода и эзофагогастродуоденоскопию.

Задача 7.

В данном случае следует применить операцию Глена, состоя­щую в удалении желчного пузыря с его печеночным ложем и лимфатических узлов печеночно-дуоденальной связки, вплоть до при­вратника желудка.

Задача 8.

Если позволяет квалификация хирурга, то можно выполнить панкреато-дуоденальную резекцию. В противном случае ограни­читься паллиативной операцией билиодигестивным анастомозом) (в данном случае между 12-перстной кишкой и желчным пузы­рем).

Задача 9.

В данном случае провести радикальную операцию невозмож­но. Облегчить состояние больного можно паллиативной операци­ей: проведение через опухоль плотной полиэтиленовой трубки с широким внутренним диаметром для образования хода. Она дол­жна быть установлена таким образом, чтобы проксимальный ее конец был в правом или левом печеночном протоке, а дистальный - либо в свободной от опухоли части общего желчного протока, либо в 12-перстной кишке. Возможно и чрезкожное, чрезпеченочное дренирование печеночных ходов.

Задача 10.

Кровоснабжение печени осуществляется на 25% через печеноч­ную артерию (кровь, насыщенная кислородом) и на 75-80% че­рез воротную вену, поэтому ее можно перевязать.

Рак пищевода

Рак пищевода составляет от 70 до 90% всех заболеваний пищевода.

Наиболее известны четыре морфологические формы рака пищевода:

1. Экзофитная форма (узловой бородавчатый, ворсинчатый);

2. Эндофитный или язвенная форма;

3. Склерозирующая (циркуляторная форма);

4. Рак кардии (железистый рак - аденокарцинома).

Закономерности метастазирования рака пищевода имеют боль­шое значение для клиницистов. Так при раковом поражении шей­ного отдела пищевода, метастазирование происходит в клетчаточные пространства, шеи, надключичных областей, средостения. Рак грудного отдела пищевода метастазирует по ходу лимфатических пространств подслизистого слоя пищевода, а также в систему лимфатических узлов, расположенных в средостении и околопищевод­ную клетчатку. Характерны вирховские метастазы в левой надклю­чичной области. Для раков среднего и нижнего грудных отделов пищевода из­любленным местом локализации метастазов является группа лим­фатических узлов, расположенных в верхнем участке малого саль­ника. Поэтому для хирурга, выполняющего резекцию пищевода, важно произвести ревизию поддиафрагмального пространства. Метастазы в печень при запущенных раках пищевода наблюдаются примерно в 20%, в легкие - 10% и реже - в другие органы брюшной полости и костную систему.

Клиника, симптоматология рака пищевода

Клиника рака пищевода на первый взгляд кажется несложной, так как характеризуется основным ведущим симптомом - дисфагией, заставляющей больного обратиться к врачу. Однако извест­но, что дисфагия не всегда является ранним признаком этого вида рака.

Таким образом, симптомы рака пищевода на различных ста­диях его развития очень разнообразны. Общая характеристика их облегчается при разделении на три основные группы.

1. Симптомы общие, неспецифические, встречающиеся при раз­личных хронических заболеваниях, раке, в том числе и пищевода. К ним относятся: понижение работоспособности, быстрая утом­ляемость при привычной работе, похудание, “беспричинный” суб­фебрилитет, высокий процент гемоглобина крови, или наоборот анемия, гипопротеинемия, нарушение соотношений белковых фрак­ций сывороток крови. Все эти явления должны настораживать вра­ча, детальное обследование в некоторых случаях выявляет рак пищевода.

2. Симптомы характерные для заболевания органов грудной полости: тупые боли з груди или спине, одышка к концу еды, сте­нокардия без изменений электрокардиограммы, изменение тембра голоса, “беспричинные” приступы кашля. Наличие одного из этих симптомов, а чаще комплекса их, должно служить причиной для детального изучения состояния органов грудной полости.

3. Симптомы непосредственного поражения пищевода: дисфагия, повышенная саливация, боли при глотании твердой и вязкой пищи и чувство неопределенного “царапания” за грудиной, запах изо рта, отрыжка, регургитация (срыгивание, пищеводная рвота”).

Наличие общих симптомов, выраженных в различной степени, имеет и места более чем у половины больных раком пищевода, у многих эти симптомы являются не только первичными, но зачас­тую и ранними.

Похудание и потеря в весе связаны с уменьшением количества принимаемой пищи и сокращением употребляемой жидкости: нас­тупает сгущение крови, сопровождающееся гиперглобулинемией н увеличением уровня гемоглобина крови. Следует обратить внима­ние, что среди симптомов непосредственного поражения пищевода наиболее .характерным является дисфагия. По данным Б. В. Пет­ровского дисфагия была выражена у 80% больных раком пище­вода, Л. И. Нисневич наблюдал этот симптом у 70,2%, А. П. Савиц­кий - у 95%, а В.С. Рогачева - у 98% больных раком пищевода.

Клиническое течение рака пищевода зависит от уровня раково­го процесса, стадии их поражения и степени его распространения в различных слоях стенки пищевода. При этом циркулярная раковая опухоль проявляет себя иначе, чем опухоль, расположенная на одной какой-либо стенки пищевода. Соседство различных орга­нов пли образований также отражается на клиническом течении рака пищевода.

Клиническая картина различных локализаций рака пищевода имеет свои особенности. При раках нижней и поддиафрагмальной части пищевода ведущим симптомом является дисфагия, с которой обычно и [зачинается заболевание. Нередко на фоне общего здо­ровья внезапно появляется затруднение при прохождении твердой пищи по пищеводу. За короткое время (2-3 месяца) дисфагия достигает значительной выраженности, нарастая быстрее, чем при рака;: пищевода, перешедших с кардии желудка, для которых характерен синдром “малых признаков” предшествующих дисфагии. У этой группы больных заболевание начинается с общих для желудочных симптомов, которые длятся в среднем от 5 месяцев до 1 года.

При раках средней трети пищевода (бифуркационные) первым симптомом нередко также бывает дисфагия и боль при проглатывании пищи. При локализации опухоли в области бифуркации тра­хеи и вовлечении бронха наблюдается сухой или мучительный приступообразный кашель с тупыми болями в правой или левой половине грудной клетки. Появление в мокроте отдельных эле­ментов пищи указывает на образование пищеводно-бронхиального свища.

Темп развития раковых опухолей среднего отдела пищевода нередко зависит от возраста больных. У молодых субъектов опу­холь растет быстрее, у лиц старше 60 лет - медленно, даже после гастростомии, произведенной в связи с полным закрытием просве­та пищевода, они живут от 6 месяцев до 1,5 лет, погибая от кахек­сии, кровотечения и т. п.

При раках верхнего отдела пищевода первым признаком забо­левания нередко бывает симптом глоточной недостаточности, кото­рый обусловлен быстрым включением в злокачественный процесс

богатых нервных сплетений глотки. Дисфагия наступает рано, выражена отчетливо и прогрессивно нарастает, болевые ощуще­ния - почти постоянный симптом. Боли могут возникать не толь­ко при прохождении пищевых масс, но и независимо от этого, обычно усиливаясь при глотании.
Диагностика рака пищевода.

Диагноз рака пищевода в первую очередь основывается на дан­ных анамнеза. Явления дисфагии (даже незначительные) и боли при глотании всегда должны помнить, что эти симптомы у 80% больных являются признаком рака пищевода, хотя могут наблю­даться и при доброкачественных его поражениях.

Прежде других методов исследования (фиброгастроскопия, цитологическое исследование выделений и промывных вод пище­вода) должно быть сделано рентгенологическое исследование, кото­рое во многих случаях позволяет получить точные данные о диаг­нозе.

В задачу современной диагностики рака пищевода входят сле­дующие моменты:

1. Установление факта внутри - или внепищеводного заболе­вания, суживающего его просвет.

2. Дифференциация злокачественного процесса от доброкаче­ственных новообразований и других заболеваний пищевода.

3. Точная локализация злокачественного новообразования и установление его распространенности как по протяжению, так и по степени поражении стенок пищевода (сторона поражения, циркуляторное расположение).

4. Степень и протяженность сужения пищевода, а также рас­ширение его над местом сужения.

5. Выяснение состояния околопищеводной клетчатки, возмож­ности поражения лимфатических узлов средостения, а также про­растания опухоли в соседние органы (легкие, бронхи, аорта, пери­кард, диафрагма).

6. Установление стадии поражения и связанного с ним вопроса о возможности радикальной операции.

Эти задачи могут быть решены только с помощью всего комп­лекса современных диагностических методов: рентгенологического исследования, эндоскопического, методов цитологической и гисто­логической диагностики.