Методички по хирургии. Заболевания молочной железы

• Название: Заболевания молочной железы
• Анкор: Методички по хирургии.doc
• Дата: 28.01.2017
• Размер: 337.5 Kb.
• Имя файла: Методички по хирургии.doc
• Тип: Документы; #906
• страница: 16 из 19

Портальная гипертензия

Термин “портальная гипертензия” характеризует комплекс изменений, возникающих при затруднении тока крови в порталь­ной системе, вызванном различными заболеваниями. Эти измене­ния сводятся в основном к наличию высокого портального давле­ния с замедленным кровотоком, спленомегалии, варикозному расширению вен пищевода, желудка и кровотечения из них, расширению вен передней брюшной стенки и асциту.

Классификация (Д. М. Гроздов, Л1. Д. Пациора, 1962).

1. Внутрипеченочная блокада нарушения портального крово­обращения:

а) циррозы печени:

б) опухоли печени:

в) тромбоз печеночных вен (болезнь Хиари) или стеноз ниж­ней полон вены (синдром Бадд-Хиари).

2. Внепеченочная блокада:

а). рубцовый стеноз, облитерация или тромбоз воротной вены или ее ветвей;

б). врожденный стеноз или облитерация воротной вены и ей ветвей;

в). сдавленно ствола воротной вены или ее ветвей рубцом, ин­фильтратом, опухолью.

3. Смешанная форма нарушения портального кровообращения - циррозы печени в сочетании с тромбозом

воротной вены.

В возникновении патологии в сосудах портальной системы первостепенное значение имеют инфекционные заболевания (ма­лярия, туберкулез, брюшной тиф, дизентерия и др.), а также травма, воспалительные заболевания органов брюшной полости, пупочный сепсис,

Патогенез портальной гипертензии сложен и во многом зависит от локализации и характера патологического процесса. Основным регуляторным механизмом портальной циркуляции является печень, которая имеет два приносящих кровь сосуда: печеночную артерию и воротную вену, которые дренируются еди­ной системой печеночных вен через синусоиды. При циррозе пе­чени синусоиды облитерируются.

В результате этого отток крови из воротной вены в печеноч­ные испытывает затруднение, портальное давление повышается. Затруднение оттока крови через печеночные вены способствует возникновению непосредственных сообщений между печеночной артерией и воротной веной на уровне артериол и венул, что еще больше увеличивает давление в последней.

Повышение давления в портальной системе ведет к возникно­вению варикозного расширения вен в зависимости от возникших или предсуществуюших портокавальных анастомозов.

1. Гастроэзофагеальные венозные сплетения образуют анасто­мозы, соединяющие воротную вену с верхней полой веной через непарную и полунепарную вены; в результате возникают варикозные расширения вен пищевода и желудка с рецидивами крово­течении из них.

2. Венозные сплетения стенки прямой кишки образуют анасто­мозы между портальной и кавальной системами через геморро­идальные вены, что проявляется геморроем;

3. Анастомозы, образованные пупочной и околопупочными ве­нами, ведут к расширению вен передней брюшной стенки - “го­лова медузы”.

В патогенезе спленомегалии и асцита при портальной гипертензии, помимо высокого давления, в портальной системе имеют значение и другие факторы: нарушение обменных функ­ций печени, лимфостаз, задержка в организме натрия, снижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови, повышение про­ницаемости капилляров портального русла, вяло протекающие воспалительные процессы в брюшной полости, явления гиперальдостеронизма, накопление в крови антидиуретического гормона и др.

Лечение - хирургическое, направлено главным образом на предотвращение рецидивов кровотечения из вен пищевода и скоп­ления асцитической жидкости.

Разделяют четыре группы операций:

1) операции, направленные на создание новых путей оттока крови из портальной системы (оментопексия, органопексия, транс­позиция селезенки плевральную полость, портокавальные ана­стомозы);

2) операции, направленные на уменьшение притока крови и тотальную систему (спленэктомия, перевязка артерии);

3) операции, направленные на прекращение связи вен пищевода и желудка с венами портальной системы (резекция кардии, операция Таннера, перевязка вен пищевода и желудка;

4) сочетанные операции 1, 2, 3 групп операций, направленные па улучшение артериального кровоснабжения печени (денервация печеночной артерии, оментогепатопексия).

Поскольку основной причиной нарушения портального крово­обращения является цирроз печени (70% всех наблюдении), ус­пешное решение проблемы портальной гипертензии тесно связано с вопросами диагностики лечения цирроза.

Цирроз печени

“Цирроз печени” - термин впервые предложил Лаэннек (1819). Это хроническое прогрессирующее заболевание с выра­женными в различной степени признаками функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии. Цирроз печени рассматривается как диффузный процесс, приводящий к образованию структурно аномальных узлов, т. е. в процесс вовлека­ется весь орган. Предполагают, что в развитии цирротических узлов принимают участие несколько механизмов: возобновление роста после некроза, расчленение долек в результате фиброза и изменение структуры вследствие сосудистой перестройки.

Классификация цирроза печени и портальной гипертензии:

1. По морфологическому принципу:

а) портальный (септальный) цирроз;

б) постнекротический;

в) билиарный:

- с внепеченочной обтурацией (вторичный);

- с внутрипеченочной обтурацией (первичный);

- смешанный.

II. По этиологическому принципу:

Вирусный гепатит Боткина, нарушения питания (экзо- и эндо­генные, включая алкоголизм), поражения желчных путей, циркуляторные нарушения (застойная печень), болезнь Киари, недос­таточность сердечной деятельности, врожденный сифилис, инток­сикация.

III По клинико-функциональному признаку:

1. Течение и фаза:

а) прогрессирующее:

- фаза активная;

- фаза неактивная;

б) стабильное;

в) регрессирующие.

2. Стадия заболевания:

а) начальная;

б) сформировавшегося цирроза;

в) дистрофическая (далеко зашедшая).

3. Недостаточность функции печени:

а) легкая;

б) средняя.

4. Состояние портального кровотока:

а) внутрипеченочный;

б) смешанный;

в) компенсированный;

г) декомпенсированный.

А) Характер блока;

Б) Тип портальной гипертензии:

а) тотальная;

б) тотальная с кишечно-мезентернальным:

в) тотальная с гастролиенальным преобладанием.

5. Гиперспленизм: есть; нет

Морфологическая классификация подразделяет циррозы на мелкоузловые и крупноузловые формы.

Мелкоузловая (микронодулярная) форма - узлы одинаково­го размера, диаметром не менее 3 мм. Печень часто нормальных размеров или даже увеличена, особенно при жировой дистро­фии. Эта форма цирроза часто наблюдается при алкоголизме, об­струкции желчных протоков, нарушенном оттоке венозной крови, гемохроматозе, характерна для ранней стадии болезни. В других классификациях обозначалась как “портальный цирроз”.

Крупноузловая (макронодулярная) форма - узлы различной величины, больше 3 мм в диаметре, до нескольких сантиметров. Размеры печени могут быть нормальными, резко увеличенными, с рубцами. Ранее эта форма болезни рассматривалась как ре­зультат некроза и коллапса стромы и обозначалась как “пост­некротический цирроз”.

Неполный септальный цирроз. При нем черты регенерации в узлах не очень видны, между крупными узлами имеется тонкая, иногда неполная перегородка, связывающая участки портальных трактов. В ранних классификациях она называлась и “постгепатитным циррозом”.

Смешанная форма (макромикронодулярный цирроз), когда количество мелких и крупных узлов приблизительно одинаково.

Течение циррозов определяется активностью патологического процесса в печени, выраженностью печеночно-клеточной недоста­точности и портальной гипертензии.

Осложнения: цирроз печени имеет следующие наиболее тяже­лые осложнения - печеночную кому, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или реже желудка, кишечника, тром­боз воротной вены, формирование рака печени. Их лишь условно можно назвать осложнениями, так как фактически это проявле­ния терминальной стадии болезни.

Реабилитация больных циррозом печени во многом определя­ется своевременностью начала консервативной терапии в тера­певтических или гастроэнтерологических отделениях. Медикамен­тозная терапия представлена препаратами, улучшающими обмен печеночных клеток и глюкокортикоидными гормонами (вита­мины В1,2,6,12,15, кокарбоксилаза, липоевая кислота, глютаминовая кислота, эссенциале). Доза липоевой кислоты (липамида), эссенциале зависит от выраженности печеночноклеточной недостаточности и синдрома холестаза.

Компенсированная стадия цирроза - липамид, после еды 0,025 грамма (1 таб.) 4 раза в день. Курс 45-60 дней. Эссенциале по 1-2 капсулы 3 раза в день перед или во время еды, курс 30-40 дней.

В декомпенсированной стадии цирроза при энцефалопатии, ас­ците, выраженном геморрагическом синдроме доза липамида увеличивается до 2-5 г/сут. Курс 60-90 дней. Сочетается с внутримышечными (2-4 мл) или внутривенными инъекциями 2% раствора липоевой кислоты в течение 10-20 дней. Эссенциале 2-3 капсулы 3 раза в день с одновременным внутривенным капельным введением 1-2 ампул по 10 мл 2-3 раза в сутки на изотоническом растворе глюкозы. Курс от 3 недель до 2-х меся­цев.

Трансфузионные растворы - кровь, эритроцитарная масса, нативная плазма, гемодез, альбумин.

Глюкокортикоидные гормоны назначают в активной стадии вирусного или билиарного цирроза, а также при выраженном гиперспленизме. Преднизолон - суточная доза при выраженной активности процесса 20-25 мг, при умеренной - 15-20 мг. При противопоказаниях к глюкокортикоидам - делагил (1,5-2 таб. в сутки). Возможна их сочетанная терапия.

При лечении асцита - диуретики:

1) натрийуретики - гипотиазид, хлортиазид, фурасемид, этакриновая кислота (урегит) с обязательным назначением препара­тов калия или антагонистов альдостерона;

2) антикалийуретические диуретики действуют слабее - анта­гонисты альдостерона (верошпирон) и производные птеридина - триамтерен. При неэффективности - пункция брюшной полости, наложение перитонеоюгулярного шунта.

При кровотечениях из вен пищевода - внутривенно кровь, пи­туитрин в дозе 10-20 единиц, разведенных в 200 мл 5% раствора глюкозы, а также введение викасола, фибриногена, плазмы, эпсилон-аминокапроновая кислота. Для сдавления вен пищевода при­меняют баллон Блекмора. Если кровотечение не останавливается, операция - гастростомия с перевязкой вен желудка и пищевода через покрывающую их слизистую. Для профилактики осложнений показано оперативное лечение, как при портальной гипертензии.