Методички по хирургии. Заболевания молочной железы
 Скачать 337.5 Kb.
|
Кисты печенибывают паразитарные и непаразитарные. Непаразитарные кисты А. А. Шалимов (1975) делит на следующие категории: 1. Ложные кисты: а) травматические, б) воспалительные 2. Истинные: а) дермоидные, б) лимфоидные, в) эндотелиальные, г) ретенционные, д) пролиферативные (цистаденомы). Чаще всего кисты локализуются на нижней поверхности печени. Клиника не имеет специфических симптомов. При увеличении кисты, сдавлении ею соседних органов, желчных ходов, сосудов печени могут появиться те или иные симптомы. Лечение оперативное, различают паллиативные (транспариетальная пункция кисты, наружное дренирование и марсупиализация) и радикальные (кистэктомия, типичная или атипичная резекция печени) методы. Непаразитарные кисты печени. К ним относятся гидатидозный и альвеолярный эхинококк. Гидатидозный эхинококк вызывается личинкой ленточного глиста. Стенка кисты состоит из двух слоев - наружного (кутикула) и внутреннего зародышевого (герминативная мембрана). Зародышевая оболочка продуцирует дочерние кисты н сколексы, которые плавают в жидкости, содержащейся в кисте. Клинические симптомы в начале практически отсутствуют. По мере роста кисты в правом подреберье обнаруживается упруго-эластическая опухоль, появляются симптомы давления на соседние органы (боль, желтуха, асцит), иногда можно выявить симптом дрожания гидатид. Осложнения: прорыв кисты в желчные протоки, в брюшную полость, в кишечник, в плевральную полость, нагноение. Диагностика: клинические проявления, иммунобиологические реакции - гемаглютинацин, агглютинации с латексом, сколепреципитации, реакция Каццони, рентгенография, сканирование печени, лапароскопия. Альвеолярный эхинококк печени вызывается развитием в ней ленточного глиста. Представляет собой плотную опухоль, состоящую из рубцовой соединительной ткани с множеством мельчайших кист. Особенностью роста альвеококка является способность прорастать ткани, сосуды и давать метастазы. Заболевание с выраженной природной очаговостью. Лечение паразитарных кист печени хирургическое - резекция печени, удаление кисты имеете с капсулой, открытая или закрытая эхинококкотомия. Прогноз при альвеококке неблагоприятный. Опухоли печени. Новообразования печени относятся к наименее изученному разделу хирургии. Все опухоли разделены на злокачественные и доброкачественные. Злокачественные опухоли. I. Первичные: 1. Рак: а) гепатома - опухоль из печеночных клеток: б) холангиома - опухоль из клеток желчных протоков; в) холангиогсиатома - опухоль, содержащая клетки обоих типов. 2. Саркома: а) ангиосаркома (саркома из эндотелиальных клеток); б) альвеолярная саркома; в) круглоклеточная саркома: г) перстсиоклеточная саркома; д) лимфосаркома. II. Метастатические: 1) рак; 2) саркома. Доброкачественные опухолиI. Эпителиальные: а) доброкачественная гепатома: б) доброкачественная холангиома; в) доброкачественная холангиогепатома (гамартома). II. Мезенхимальные: а) гемангиома; б) гемангиоэндотелиома. Возможные причины, способствующие первичному раку печени: цирроз, эпидемический гепатит, паразитарные заболевания, желчнокаменная болезнь. Клиника: слабость, похудание, желтуха, асцит, отеки, повышение температуры тела до 38°С, пальпируемая опухоль в правом подреберье, высокое стояние правого купола диафрагмы и его деформация при рентгенографии. В диагностике помогает сканирование печени. Лечение: оперативное - резекция печени. Характерной симптоматики вторичного рака печени нет. Основной метод диагностики - сканирование печени при подозрении на метастазы. Если вторичный рак печени развивается путем прорастания из другого органа, то его операбельность решается возможностью удаления первично пораженного очага. Доброкачественные опухоли печени значительное время протекают бессимптомно. По достижении опухолью больших размеров иногда отмечается увеличение или асимметрия живота, симптомы (давления и смещения окружающих органов). Гемангиомы могут осложняться разрывами, сопровождающимися опасными, иногда смертельными внутрибрюшинными кровотечениями. Лечение доброкачественных опухолей хирургическое. Применяются типичные и атипичные резекции ткани. Рак желчного пузыря Рак желчного пузыря составляет основную форму злокачественных опухолей желчного пузыря. Саркомы встречаются редко. У больных, страдающих желчнокаменной болезнью, рак желчного пузыря встречается особенно часто. Макроскопически может иметь экзофитную или эндофитную форму. При экзофитной форме рак имеет вид капиллярных разрастании, направленных в просвет желчного пузыря. При эндофитной - диффузно охватывает стенку желчного пузыря в области шейки или дна, распространяется на печень и метастазирует в ворота и ткань печени, преимущественно в квадратную долю печени. Возможно распространение ракового процесса по ходу внепеченочных желчных протоков в сторону 12-перстной кишки, поджелудочной железы, пилородуоденального отдела и по брюшине. Микроскопически являются аденокарциномами, чаще всего имеют вид скирра. Клиника. В начальном периоде заболевания рак желчного пузыря клинически ничем не проявляется до тех пор, пока к нему не присоединятся признаки воспаления (острый холецистит), а при расположении опухоли ближе к шейке пузыря и пузырному протоку и переходе па печеночный пли общий желчный проток появляется желтуха с явлениями холангита. Ухудшение общего состояния больного, потеря аппетита, прощупывание увеличенной, болезненной печени, иногда и желчного пузыря, неровность поверхности печени, похудание дают основание для сомнения в диагнозе каменного холецистита. Быстро нарастающая желтуха, присоединяющийся асцит и исхудание больного являются основанием для того, чтобы остановиться па диагнозе рака желчного пузыря. Лечение. Радикальное хирургическое лечение возможно только в ранней стадии развития опухоли - холецистэктомия, иногда в сочетании с резекцией печени. Паллиативные операции при раке желчного пузыря имеют ограниченные показания (развитие эмпиемы пузыря). Отдаленные результаты хирургического лечения рака желчного пузыря остаются плохими. Рак внепеченочных желчных ходовЧастота рака внепеченочных желчных путей по данным аутопсий от 0,0012 до 0,45%. Как правило, это эпителиальные раки. Возникают в местах сужении и в такой по частоте последовательности: на первом месте - раки большого дуоденального соска, на втором месте - раки общего желчного протока, на третьем - раки печеночного протока у места слияния его с пузырным протоком, на четвертом - раки печеночного протока выше конфлюенса. Макроскопически раки желчных протоков представляют собой небольшие по размеру экзофитные опухоли, растущие в просвет протока и инфильтрирующие ее стенку. Они очень быстро подвергаются изъязвлению, скоро вызывают механическое затруднение для оттока желчи, о чем свидетельствует очень раннее появление желтухи. Обычно желтухе предшествует расширение внепеченочных протоков, расположенных выше места возникновения и роста опухоли. При проходимом пузырном протоке желчный пузырь, не потерявший своей эластичности, подобно внепеченочным протокам, подвергаясь расширению и являясь резервуаром желчи, может постепенно достигнуть значительных размеров - симптом Курвуазье. Клиника. Основным ведущим и самым ранним симптомом является желтуха без специфической характеристики. Керр дает следующую схему, на основании которой можно судить об истинной причине механической желтухи:
В специальной диагностике места поражения желчных протоков ведущее значение приобретает чрезкожная чрезпеченочная холангиография, которая выполняется и с лечебной целью для подготовки желтушных больных к операции. Лечение только оперативное. При раке большого дуоденального сосочка возможно трансдуоденальное и ретродуоденальное иссечение опухоли фатерова сосочка с последующим вшиванием холедоха в стенку 12-перстной кишки, панкреатодуоденэктомия. При распространенности процесса паллиативные операции - холецистогастроанастомозы и холецистоэнтероанастомозы. |