Методички по хирургии. Заболевания молочной железы

• Название: Заболевания молочной железы
• Анкор: Методички по хирургии.doc
• Дата: 28.01.2017
• Размер: 337.5 Kb.
• Имя файла: Методички по хирургии.doc
• Тип: Документы; #906
• страница: 5 из 19

Пороки развития и расположения ободочной кишки

Болезнь Гиршпрунга

относится к врожденным заболеваниям толстой кишки, встречается в детском и юношеском возрасте. Причина её во врожденном отсутствии или неполноценности интрамуральных ганглиозных клеток в межмышечном нервном сплетении определенных участков толстой кишки. Пораженный отдел кишки спастически сокращен. Здесь отсутствует перисталь­тика и способность к расслаблению. В результате затрудняется продвижение кала через этот аганглиозный участок и развивается вторичная дилятация и гипертрофия проксимальных отделов киш­ки, имеющих нормальную гистоструктуру. Первые симптомы появ­ляются вскоре после рождения ребенка и заключаются в запорах, продолжающихся по нескольку дней. Дефекация сопровождается выделением большого количества зловонного кала. Иногда отме­чаются. парадоксальные энтероколиты. При крайне выраженной патологии возникают явления кишечной непроходимости. При лег­ких степенях - запоры, метеоризм. Нередко этому способствует отставание в физическом развитии, гипопротеинемия, анемия, сни­жение питания. Живот увеличен, стенка его истончена. При надав­ливании на левую половину передней брюшной стенки на ней об­разуются углубления, медленно исчезающие (симптом Гершуни). В диагностике важное место отводится ирригоскопии, при которой выявляется спастически сокращенный, неперистальтирующий сег­мент сигмовидной или прямой кишки, а проксимальные отделы - расширены. Излечение достигается при помощи операции. При кишечной; непроходимости накладывается колостома, как предва­рительный момент. В последующем - радикальная операция, за­ключающаяся в иссечении аганглиозного сегмента одно- или двухмоментно.

Проведенная в 1963 году на страницах медицинской литерату­ры дискуссия показала, что аппендэктомия, произведенная при болях в правой подвздошной области и при неизмененном или мало­измененном червеобразном отростке, не приносит избавления от стра­даний. И в настоящее время процент рецидива болей после таких аппендэктомий остается еще высоким, особенно у женщин и детей. Причиной рецидива их наряду с патологией почек и гениталий мо­жет быть подвижная слепая кишка, недостаточность баугиниевой заслонки, болезнь Крона и т. д.

Следует обратить внимание на тот момент, что термин “под­вижная слепая кишка” сохранен в номенклатуре как исторически сложившийся, но не имеющий обоснования анатомически. Суть патологии в ненормальной подвижности правой половины толстой кишки при наличии ее брыжейки. В норме восходящая кишка и пе­ченочный угол расположены мезоперитонеально и фиксированы. Симптоматология скудная, проявляется в основном болями в правой подвздошной области, урчанием, усиливающемся после еды, иногда симптом Дакса (западение правой подвздошной области). При подозрении диагноз подтверждается при ирригоскопии, когда выявляют необычную подвижность правой половины толстой киш­ки. Лечение этой патологии заключается в фиксации восходящей (а не слепой) кишки по Ильину-Герцену в модификации Геваркяна. Фиксируется восходящая кишка на протяжении 10 см от мес­та впадения подвздошной кишки.

Недостаточность баугиниевой заслонки

проявляется скудной симптоматикой в виде неотчетливых болевых .ощущений и диспептических нарушений.. В этиологии и патогенезе заболевания значительна роль рефлюкс-энтерита, представленного в виде теории Витебским. Согласно последней, заброс толстокишечного содержи­мого способствует развитию хронического воспаления по типу энтерита с последующей деформацией илеоцекального угла. В вопро­се рентгенологической диагностики недостаточности баугиниевой заслонки следует отметить тот факт, что в такой ситуации ирригоскопию следует проводить после приема пищи, ибо у 40-60% здо­рового населения существует физиологическая “недостаточность баугиниевой заслонки натощак, исчезающая после приема пищи.

Неспецифический язвенный колит

характеризуется тяжелым язвенно-некротическим поражением слизистой толстой кишки. Окончательно причина заболевания не выяснена. Наиболее вески основания для аутоиммунной природы заболевания, но сущест­вуют и инфекционная теория, основанная на повреждающем стен­ку кишки действии лизоцима с последующим проникновением бак­терий. Коллагеновая и аллергическая теории.

Морфологические проявления болезни многообразны:

при остро прогрессирующем процессе на истонченной и гиперемированной стенке толстой кишки на фоне полнокровной слизис­той оболочки обнаруживаются множественные эрозии и язвы, ко­торые редко проникают глубже, чем в подслизистую оболочку. Од­нако процесс иногда распространяется и глубже, вызывая перфо­рацию стенки. Язвы имеют тенденцию сливаться и тогда происхо­дит полное отторжение слизистой с фибриноидным некрозом сосу­дов стенки кишки, которые становятся источником кровотечения.

При всем многообразии клинических проявлений различают формы заболевания:

- Острая форма - характеризуется бурным началом с разверну­той симптоматикой, с частыми (до 20-30 раз в день) дефекация­ми с выделением кровянисто-слизистой жидкости, вызывающей мацерацию кожи вокруг анального отверстия, тенезмы, боли в животе, рвоту, лихорадку. Нарушается общее состояние и гемоди-намика. Живот вздут (токсическая дилятация). Быстро наступает истощение, дегидратация, анемия. Смертность до 20%.

- Хроническая непрерывная форма начинается исподволь, с небольших болей по ходу толстой кишки, жидкого стула с кровью и слизью. Многие со­храняют трудоспособность.

- При хронической рецидивирующей форме (50%) болезнь протекает волнообразно, с обострениями и ремиссиями. Причинами обострении могут быть погрешности в диете, психические травмы, инфекции. С развитием болезни реци­дивы учащаются, ремиссии укорачиваются. Заболевание может осложняться токсической дилятацией толстой кишки, перфора­цией, кишечными кровотечениями, стенозом, абсцессами, малигнизацией. Лечение консервативное и оперативное. При консервативном используется большой арсенал лекарственных, диагностичес­ких симптоматических средств. Для подавления кишечной ин­фекции применяют сульфаниламиды: салазопиридазин, сульгин. Использование антибиотиков не имеет большой ценности и может привести к усилению дисбактериоза. В качестве противовоспали­тельного и десенсибилизирующего лечения применяются АКТГ, кортикостероиды, особенно в острой стадии. В последние годы по­лучены обнадеживающие результаты при иммунодепрессивной терапии (имуран, азатиапин). Правильно проводимая консерватив­ная терапия в 60-80% дает удовлетворительные результаты. Опе­ративное лечение используется при осложнениях и при тяжелых формах течения болезни. При обширных язвенно-некротических поражениях большинство хирургов производят проктоколэктомию с постоянной илеостомой. Если в процесс не вовлечена прямая кишка, выполняется субтотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом. Прогноз всегда серьезный. Он еще больше ухудшает­ся при осложнениях. Болезнь Крона

- неспецифическое воспали­тельное рецидивирующее заболевание, относящееся к группе ки­шечных грануломатозов. Она может поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта, от пищевода до ануса. Первоначально описана в 1932 году Кроном, Гинзбургом и Оппенгеймом как регионарный терминальный илеит, и в настоящее время чаще всего встречаются формы с поражением данной локализации. Обычно страдают молодые, в возрасте 20-40 лет. Этиология до настоящего времени не определена. Играют опре­деленную роль инфекция, аллергия, генетические факторы. Цент­ральным звеном патогенеза является поражение лимфатической системы с вовлечением в патологический процессе кишечной стен­ки и развитием гранулематозного воспаления и других тканевых изменений.

Морфологические изменения характеризуются утолщением стенки кишки, под серозным покровом видны сероватые бугорки, напоминающие по виду турберкуломы. Подслизистый, слой резко утолщен и вызывает растяжение слизистой оболочки, последняя напоминает “булыжную мостовую”, где чередуются глубокие язвы с сохраненными участками слизистой. При хроническом течении- слизистая атрофична, имеются разрастания соединительной ткани в виде фиброзных тяжей, язвы, микроабсцессы.

При микроскопии в подслизистом слое гранулемы, состоящие из гигантских типа Лангганса и эпителиоидных клеток, проявле­ния лимфангоита.

Клиническая картина болезни Крона проявляется болями в животе, поносами, в брюшной полости пальпируются конгломера­ты (“опухоли”), появляются свищи, поражается анус в виде гранулем, язв, свищей.

В периоды обострения отмечается лихорадка, лейкоцитоз. С те­чением времени отмечается гипопротеинемия, истощение. Отме­чаются внекишечные проявления в виде артритов, притов, узловой эритемы, язвах ротовой полости. Часто сочетается с анкилозирующим спондилитом.

В зависимости от поражения того или иного отдела пищевари­тельного тракта присоединяются специфические для данного орга­на симптомы.

Рентгенологический метод позволяет выявить особенности забо­левания: различают стенотические и нестенотические признаки. В фазе развернутых клинических проявлений характерно проявление стенотических признаков со множественными измене­ниями просвета толстой кишки, ригидностью петель, своеобразная мозаичная картина слизистой, с дефектами наполнения (“булыж­ная мостовая”). С течением времени рельеф сглаживается, кишка приобретает вид трубки - “симптом струны”. Нередко формиро­вание внутренних свищей. Течение заболевания обычно медленно прогрессирующее. Встречаются острые формы, клинически не отличимые от острого аппендицита.

Осложнения: перфорация, стеноз, непроходимость, свищи. Яв­ляется факультативным предраковым заболеванием.

Лечение преимущественно консервативное (щадящая диета, ограничение жиров, для лечения поносов - холинолитики, анти­бактериальные препараты, преимущественно сульфаниламиды - салазопиридазин, симптоматическое лечение). Нередко исполь­зуют стероидные гормоны.

Хирургическое лечение проводится при безуспешности консер­вативной терапии в случаях строго локальных поражений или в сочетании с осложнениями: перфорация, непроходимость, свищи. Применяются 2 основных вида операции: операция выключения участка кишки с илеоколостомией и резекция пораженного сегмен­та с наложением анастомоза “конец в конец”.

Прогноз заболевания не дает оснований для оптимизма. Вне зависимости от метода лечения хронически рецидивирующее тече­ние заболевания ведет к инвалидности около 50% больных.