Задач а n 1
 Скачать 220.01 Kb.
|
|
2. Интерпретация ОАК: Анемия, снижениеHB, повыш. СОЭ БАК: увеличение уровня мочевины, увеличение креатинина ( азотемия), гиперхолестеринемия, ув. Фибриногена, гипопротинемия, гипоальбуминемия,гиперглобулинемия a1гиперглобулиемия a2гиперглобулинемия gгиперглобулиемия БАМ:Протеинурия, гематурия, цилиндрурия, . Проба Зимницкого: колебание веса, снижение суточного диуреза Проба Реберга: олигурия, повышение креатинина мочи, сниж. Креатинина крови, снижение скф, 3.Лечение. Диета № 7 с ограничением жидкости и поваренной соли. В первые 2 дня голод, ограничение жидкости до количества равного диурезу. На 3-й день диета №7а(богаптая калием), употребление жидкости в количестве на 300-500 мл превышающем диурез за предыдущие сутки. Через 3-4 дня диета №7б ,содерж.пониж количество белка(до 60г в сутки), рекомендуется творог,соль 3-5 г в сутки. Диету соблдать до исчезновения внепеченочных симптомов и улучшения анализов мочи. Медик. Лечение Этиотропная терапия : феноксиметилпенициллин, цефалоспорины . Патогенетическая терапия- иммуннодепресанты: цитостатики(хлорбутин,азатеоприн,циклофосфан) Гепарин Нпвс Петлевые диуретики(фуросемид перось 20-30 мг) Антигипертензивная терапия (диуретики,блокаторы кальциевых каналов) Клиническая задача №16 Больной М. 43 года, строитель, поступил в стационар с жалобами на головные боли, тошноту, рвоту. В анамнезе частые ангины. В возрасте 18 лет перенес острый нефрит, заболевание протекало с большими отеками, макрогематурией, повышением АД. Объективно: кожные покровы бледные, сухие. Веки отечны. Лицо пастозно. В легких везикулярное дыхание. АД - 200/140 мм рт. ст. Сердце расширено в поперечнике за счет левых отделов. Тоны сердца звучные, акцент II тона на аорте, ЧСС 96 в мин. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. ОАК: эритроциты -2,5×10 12 /л, Нв -75 г/л, цв. п-0,9, лейкоциты - 7,0 × 10 9/л, э. - 2% п.-3% с/я - 70%, лимф. - 20%, м. - 5%, СОЭ - 35 мм/час. БАК: Мочевина - 12,66 ммоль/л, креатинин - 305мкмоль/л, калий - 4,6 ммоль/л, натрий - 132 ммоль/л Анализ мочи: уд. вес - 1006, белок - 6,65‰, эритроциты- 3-5 в п.зр., гиал. цилиндры - единичные. Проба Зимницкого: Дневной диурез - 400 мл, ночной диурез - 600 мл, колебания уд. веса - 1006-1011. Проба Реберга-Тареева:суточное количество мочи - 1200 мл, креатинин крови 305,2 мкмоль/л, креатинин мочи - 698,3 ммоль/л, клубочковая фильтрация - 23 мл/мин., канальцевая реабсорбция - 96%. 1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. 2. Интерпретируйте результаты дополнительных исследований. 3. Определите тактику лечения. Диагноз: хронический гломерунефрит, осложненный хронической почеченой недостаточностью. Поставлен на основании: жалоб,an.Morbi,an.vit. дан. Объ.обл. Дан.дописсл: ОАК: анемия, пов.↑ СОЭ Бак: пов. Мочевины, креатинин повышен или азотемия ОАМ: гипоизостенурия, протеинурия, микрогематурия, цилиндурия. Проба Зимницкогониктурия, снижение концентрационной функции почек Проба Реберга : азотемия (пов. Уровня креатенина в крови), пов. Креатинина мочи, снижение СКФ 2.Интерпретация: ОАК:анемия, повышение СОЭ. БАК: повышение уровня мочевины, пов. Креатинина (азотемия) ОАМ: гипоизостенурия протеинурия,микромегатурия,цилиндурия Проба Зимницкого :никтурия, снижение концентрационной функции почек Проба Реберга : азотемия (пов. Уровня креатенина в крови), пов. Креатинина мочи, снижение СКФ, План лечения: 1.постельный режим 2. Диета № 7 с ограничением жидкости и поваренной соли. В первые 2 дня голод, ограничение жидкости до количества равного диурезу. На 3-й день диета №7а(богатая калием), употребление жидкости в количестве на 300-500 мл превышающем диурез за предыдущие сутки. Через 3-4 дня диета №7б ,содерж.пониж количество белка(до 60г в сутки), рекомендуется творог,соль 3-5 г в сутки. Диету соблдать до исчезновения внепеченочных симптомов и улучшения анализов мочи. 3. Поливитамины 4. Антистрептококкоковая терапия: феноксиметилпенициллин,иммуннодепресанты,цефалоспорины гк(преднизолон 1 мг/кг в сутки в течение 1,5-2 месяцев,с последующим уменьшением на 2,5 -3 мг каждые 5-7 дней,Гепарин, Нпвс,Петлевые диуретики (фуросемид перось 20-30 мг) Антигипертензивная терапия (диуретики,блокаторы кальциевых каналов) Клиническая задача №17 Больной А., 42 года, водитель, госпитализирован с жалобами на боли в правой половине грудной клетки и в правом подреберье, возникающие при дыхании, кашель с небольшим количеством «ржавой» мокроты, повышение температуры до 39 °С, слабость, головную боль. Из анамнеза: Заболел остро, после переохлаждения появились острая боль под правой лопаткой и правом подреберье, сухой кашель, повышение температуры до 39,3 °С. Самостоятельно принимал парацетамол без эффекта. Объективно: состояние средней тяжести, гиперемия правой щеки, герпес на крыльях носа, небольшой цианоз губ. Температура тела 39 °С, ЧДД 26 в минуту. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, перкуторно притупление звука справа от пятого межреберья вниз, здесь же выслушивается бронхиальное дыхание, на высоте вдоха крепитация. ЧСС 92 в минуту, АД 116/78 мм рт.ст. ОАК: эритроциты – 4,6х 1012, лейкоциты - 11,2×109, Э. - 3%, Ю. - 1%, П. - 12%, С. - 56%, Л. - 20%, М. - 8%, СОЭ - 38 мм/ч. Рентгенологически определяется: интенсивное затемнение лёгочного поля в нижней доле правого легкого. 1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. 2. Интерпретируйте результаты дополнительных исследований. 3. Определите тактику лечения. Диагноз: Правосторонняя крупозная нижнедолевая пневмнония Поставлен на основании: Пас. Часть не инф. Жалоб: на боли в правой половине грудной клетки и в правом подреберье, возникающие при дыхании, кашель с небольшим количеством «ржавой» мокроты, повышение температуры до 39 °С, слабость, головную боль. Аnamnesismorbi: Заболел остро, после переохлаждения появились острая боль под правой лопаткой и правом подреберье, сухой кашель, повышение температуры до 39,3 °С. Самостоятельно принимал парацетамол без эффекта. Anambesisvitae: не информативен Данных объективного обследования: состояние средней тяжести, гиперемия правой щеки, герпес на крыльях носа, небольшой цианоз губ. Температура тела 39 °С, ЧДД 26 в минуту. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, перкуторно притупление звука справа от пятого межреберья вниз, здесь же выслушивается бронхиальное дыхание, на высоте вдоха крепитация. ЧСС 92 в минуту , АД 116/78 мм рт.ст. ОАК: эритроциты – 4,6х 1012, лейкоциты - 11,2×109, Э. - 3%, Ю. - 1%, П. - 12%, С. - 56%, Л. - 20%, М. - 8%, СОЭ - 38 мм/ч. Рентгенологически определяется: интенсивное затемнение лёгочного поля в нижней доле правого легкого. Данных дополнительного исследования: ОАК:лейкоцитоз,сдвиглецкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ R-гр. ОГК: интенсивное затемнение лёгочного поля в нижней доле правого легкого. 2. Интерпретация ОАК:лейцкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ R-гр. ОГК: интенсивное затемнение лёгочного поля в нижней доле правого легкого. 3.План лечения: госпитализ. Строгий постельный режим.Диета № 15, обогащенная витаминами, пища полужидкая, питательная.Обильное питье: минеральные воды, фруктовые соки.Антибактериальная терапия: антибиотики (пенициллин, полусинтетические пенициллины ‑ ампициллин, оксациллин, ампиокс, амоксициллин, комбинированные препараты ‑амоксиклав, цефалоспорины ‑кефзол).Муколитики, дыхательн аналептики.Дыхательная гимнастика. Клиническая задача №18 Больная С., 38 лет, доставлена бригадой скорой помощи в приемное отделение с жалобами на интенсивные боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, вздутие живота. Из анамнеза: заболела неделю назад, когда после приема жирной пищи появились боли в правом подреберье, тошнота. Два дня принимала но-шпу в таблетках, боли несколько уменьшились, но не прекратились. Повысилась температура тела до 38°С., боли стали иррадиировать в правое плечо, шею, лопатку. Объективно: масса тела 94 кг, рост 168 см, температура тела 38,5 °С, кожные покровы и склеры иктеричны. В лёгких дыхание везикулярное. При аускультации тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 97 в минуту. АД 180/100 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом, живот вздут, имеется защитное напряжение мышц в правом подреберье, здесь же определяются положительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера. ОАК: Эритроциты - 4,0×1012, НЬ - 120 г/л, ЦП - 0,9, лейкоциты - 18,2×109, П. - 21%, С. - 67%, Л. - 12%, М. - 6%, СОЭ - 6 мм/ч. Анализ мочи: цвет - темно-коричневый, реакция - нейтральная, относительная плотность - 1024, прозрачность - неполная, белок - 0,033 г/л, желчные пигменты - +++, уробилин - нет. БАК: общий билирубин - 61,5 ммоль/л, прямой - 40,4 ммоль/л , непрямой - 21,1 ммоль/л, АСТ 65 Ед, АЛТ 58 Ед, ЩФ 240 Ед. 1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. 2. Интерпретируйте результаты дополнительных исследований. 3. Определите тактику лечения. Диагноз: хронический калькулезный холецистит, фаза обострения, ожирение I степени. Поставленна основании Паспортных ч.-не инф. Жалоб, an/ morbi,an.vitae-не инф., данных объективного обследования, Данных дополнительного обследования: ОАК: лейкоцитоз, сдвиг лецйклцитарной формулы влево. ОАМ: темно-коричневый цвет, желчные пигменты, прозрачность неполная, реакция нейтральная БАК: повышения уровня общего биллирубина, увеличение прямого билирубина, повышение непрямого билирубина, повышение уровня АСТ,АЛТ, повышение уровня щелочной фосфатазы.(или повышение общего билирубина и его фракций, повышение трансаминаз) 2.Интрепретация: ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. ОАМ: цвет - темно-коричневый(соломенно-желтый), реакция – нейтральная прозрачность –неполная желчные пигменты - +++, БАК: повышение общего билирубина, повышение прямого и непрямого билирубина, повышение АЛТ,АСТ, повышение ЩФ. 3. План лечения: 1. Диета № 5 а 2. Антибактериальная терапия (фторхинолоны, макролиды, цефалоспорины) 3. Спазмолитики и холинолитики 4. желчегонные препараты (аллохол) 5. гипотензивная терапия ( клофелин, допегит, бета адреноблокаторы, капотен,бисопролол) Рекомендация: лапароскопическая холецистэктомия Клиническая задача №19 Больной Б., 37 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышку, общую слабость, недомогание, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, повышение температуры. Из анамнеза: Болен в течение 5 лет, обострения возникают периодически в осенне-весенний период и часто связаны с переохлаждением. Слизисто-гнойная мокрота выделяется при обострениях несколько месяцев подряд в умеренном количестве. Больной курит в течение 20 лет по 1 пачке сигарет в день. Ухудшение состояния наступило 5 дней назад, когда появились выше перечисленные жалобы. Объективно: температура 37,50С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Перкуторный звук над легкими ясный. Дыхание ослабленное, везикулярное, с обеих сторон определяются разнокалиберные влажные хрипы. ЧДД 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 в мин. АД 118/72 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. ОАК: Эритроциты - 4,7×1012, НЬ - 140 г/л, ЦП - 0,9, лейкоциты - 18,2×109, П. - 21%, С. - 67%, Л. - 12%, М. - 6%, СОЭ - 9 мм/ч. Анализ мокроты: повышенная вязкость, желтовато-зеленый цвет, слизисто-гнойный характер, большое количество нейтрофильных лейкоцитов. На обзорной рентгенограмме определяется деформация легочного рисунка и его усиление за счет интерстициального компонента; распространенный пневмосклероз. 1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. 2. Интерпретируйте результаты дополнительных исследований. 3. Определите тактику лечения. Диагноз ХОБЛ: хронический гнойно-обструктивный бронхит, фаза обострения. Поставлен на основании пасп. Части, жалоб, an. Morbi, an. Vitae, данных объективного обследования, Данных дополнительного исследования: лейкоцитоз,сдвиг лейкоцитарной формулы влево Анализ мокроты: повышенная вязкость, желтовато-зеленый цвет, слизисто-гнойный характер, большое количество нейтрофильных лейкоцитов. На обзорной рентгенограмме определяется деформация легочного рисунка и его усиление за счет интерстициального компонента; распространенный пневмосклероз. 2. Интерпретация: ОАК: Лейкоцитоз,сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Анализ мокроты: повышение вязкости, желтовато-зеленый цвет, слизисто-гнойный характер, большое количество нейтрофилов. На обзорной рентгенограмме определяется деформация легочного рисунка и его училение за счет интерстицианального компонента, распространенный пневмослероз 3. Лечение:Госпитализ. Отказ от вредных привычек. Режим постельный, частое проветривание помещения. Диета № 15, обогащенная витаминами. Обильное теплое питье: молоко с содой, щелочные минеральные воды, чай с малиновым вареньем, медо, если нет аллерг.Антибактериальная терапия: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, гентамицин и др.Бронхолитики: эуфиллин, теофиллин.Отхаркивающие: фитотерапия (термопсис, алтей, багульник), также мукалтин, бромгексин.Дыхательная гимнастика.Физиотерапия: диатермия, УВЧ на грудную клетку, электрофорез хлорида кальция на грудную клетку.Санаторно-курортное лечение в стадии ремиссии. Билет №20 Больная К., 13 лет, школьница, поступила в стационар с жалобами на повышение температуры тела до 38,5 °С, боли в коленных, голеностопных и локтевых суставах, насильственные движения мышц рук, туловища, лица, плаксивость, выраженную слабость, утомляемость. Из анамнеза известно, что за 2 недели до госпитализации больная перенесла тяжелую ангину. При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, влажные. Грудная клетка конической формы, симметричная. ЧДД - 16 в минуту. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, левая - по левой срединно-ключичной линии, верхняя - третье межреберье. При аускультации сердца - тоны сердца приглушены, ритмичные, на верхушке выслушивается систолический шум. Ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС 98 уд/мин. АД 120/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Общий анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты - 9,6х109/л, эритроциты - 4,5х1012/л, эозинофилы - 2 %, палочкоядерные - 5 %, сегментоядерные - 68 %, лимфоциты - 20 %, моноциты - 5 %, СОЭ - 24 мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность - 1010, реакция кислая, белок, глюкоза, эритроциты отсутствуют, лейкоциты - 1-2 в поле зрения. Иммунологический анализ крови: СРБ - +++, титр антистрептолизина-О - 290 ЕД, титр антигиалуронидазы - 330 ЕД. Консультация невролога: больная эмоционально лабильна. Определяются гиперкинезы рук, туловища, мимической мускулатуры. Выполнение координационных проб затруднено. 1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. 2. Интерпретируйте результаты дополнительных исследований. 3. Определите тактику лечения. Диагноз: ОРЛ:полиартирт, лихорадка,хорея Поставлен на основании: Данных дополнительного исследования: ОАК: незначительный лейкцитоз,повышение СОЭ ОАМ: гипоизостенурия, реакция кислая. Иммунологический анализ крови:СРБполож, титр антистрептолизина о-повышен, титр антигиалуронидазы повышен Консультация невролога: гиперкинезы рук, туловища, мимической мускулатуры. Выполнение координационных проб затруднено. 2.Интерпретация : ОАК: незначительный лейкцитоз,повышение СОЭ ОАМ: снижение относительной плотности мочи-гипоизостеурия,реакция кислая Иммунологический анализ:палочки СРБ +, повышение титра антистрептолизина,повышения титра антигиалуронидазы. Консультация невролога: : гиперкинезы рук, туловища, мимической мускулатуры. Выполнение координационных проб затруднено. 3.План лечения: Госпитализация, строгий постельный режим, диета с ограничением соли, углеводов, увеличением содержания белка, богатая витаминами.Учитывая недавнюю ангину -показана антибиотикотерапия –бензилпенициллин, амоксицилин. Для воздействия на воспалительный процесс показан прием диклофенака в дозе 100-150 мг/сут в течение 2 месяцев. Однако с учетом высокой активности заболевания целесообразен прием и глюкокортикоидов (преднизолон 30 мг/сут с постепенным снижением дозы в течение 20-30 дней) ингибит АПФ, витамины (аскорб к-ту, витгр В). Билет №21 Больная Л., 49 лет, жалуется на головные боли в затылочной области, возникающие после эмоционального перенапряжения и сопровождающиеся мельканием «мушек» перед глазами, ощущением сердцебиения. Из анамнеза известно, что в течение последних двух лет после тяжелого стресса впервые появились и стали беспокоить головные боли, преимущественно в затылочной области. Боли возникали редко, всегда на фоне эмоционального перенапряжения, сопровождались ощущением сердцебиения, мельканием «мушек» перед глазами, редко тошнотой. Различные анальгетики головную боль не купировали. Неделю назад впервые измерила АД во время приступа боли: систолическое АД составило 150 мм рт.ст., цифр диастолического АД не помнит. Госпитализирована планово для обследования и подбора терапии. При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ 24,3 кг/м2. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, эластичные. Отеков нет. Лимфоузлы не увеличены. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 18 в мин. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 0,5 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье, левая - 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье, верхняя - верхний край III ребра. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС - 88 в минуту, АД - 147/95 мм рт.ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Результаты обследования. Общий анализ крови: гемоглобин - 136 г/л, лейкоциты - 5,6х109/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ - 8 мм/ч. Биохимический анализ крови в норме. Общий анализ мочи: удельный вес - 1018, белок, глюкоза отсутствуют, лейкоциты - 0-1 в поле зрения, эритроциты отсутствуют. ЭКГ: признаки гипертрофии ЛЖ. Окулист: очаговое сужение артерий сетчатки. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. Интерпретируйте результаты дополнительных исследований. Определите тактику лечения. Ответ. Диагноз: Гипертоническая болезнь 2 стадии ,АГ 1 степень, 1 степень риска. Поставлен на основании: жалоб на головные боли в затылочной области, возникающие после эмоционального перенапряжения и сопровождающиеся мельканием «мушек» перед глазами, ощущением сердцебиения. An morbi: в течение последних двух лет после тяжелого стресса впервые появились и стали беспокоить головные боли, преимущественно в затылочной области. Боли возникали редко, всегда на фоне эмоционального перенапряжения, сопровождались ощущением сердцебиения, мельканием «мушек» перед глазами, редко тошнотой. Различные анальгетики головную боль не купировали. Неделю назад впервые измерила АД во время приступа боли: систолическое АД составило 150 мм рт.ст., цифр диастолического АД не помнит .Дан об обсл: кожные покровы бледно-розовые, АД 147/95 . Данные доп иссл:признаки гипертрофии ЛЖ. Окулист: очаговое сужение артерии сетчатки .2. ЭКГ:признаки гипертрофии ЛЖ. Окулист: очаговое сужение артерии сетчатки |