Задач а n 1
 Скачать 220.01 Kb.
|
|
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 37,3°С, кожные покровы обычной окраски, повышенной влажности, отмечается отечность, гиперемия, гипертермия и диффузная болезненность в области коленных суставов. При осмотре полости рта миндалины увеличены. В легких везикулярное дыхание, патологических дыхательных шумов нет, ЧДД 17 в мин. При перкуссии сердца левая граница на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии, остальные границы в норме. При аускультации сердечные тоны приглушены, единичные экстрасистолы, мягкий систолический шум на верхушке, ЧСС 90 в мин., АД 112/74 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. В ОАК: эритроциты -4,3х1012/л, лейкоциты -13,1х109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 11%, сегментоядерные - 67%, СОЭ 37 мм/час. БАК: СРБ +++, фибриноген - 5,5 г/л, титр анти-стрептолизина О 1:400 (в норме ….). На ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 100 в мин, вертикальное положение ЭОС, РQ - 0,24 с, QRS - 0,08 с, единичные предсердные экстрасистолы. ЭхоКС: створки клапанов не изменены. 1.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. 2.Интерпретируйте результаты дополнительных исследований. 3.Определите тактику лечения. Ответ: 1.острая ревматическая лихорадка, олигоартрит, кардит, недостаточность кровообращения 2 степени. Диагноз поставлен на основании: паспортной части: больной 30 лет; жалоб: повышение температуры до 37,5°С, боли и «опухание» коленных суставов, одышку при умеренной физической нагрузке, дискомфорт в области сердца, перебои в работе сердца, общую слабость, быструю утомляемость; anamnesis morbi Около 3-х недель назад «на ногах» перенес очередную ангину, протекавшую с болями в горле, повышением температуры тела до 37,3°С. Через 2 недели появились боли при ходьбе в коленных суставах, припухлость, дискомфорт в области сердца, небольшая одышка и перебои при умеренной физической нагрузке; anamnesis vitae У тети по линии матери в молодом возрасте диагностирован порок сердца, отмечает коклюш в детском возрасте, а также частые ангины; ; данных объективного обследования: состояние средней тяжести, температура тела 37,3°С, отмечается отечность, гиперемия, гипертермия и диффузная болезненность в области коленных суставов. При осмотре полости рта миндалины увеличены. При перкуссии сердца левая граница на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии, остальные границы в норме. При аускультации сердечные тоны приглушены, единичные экстрасистолы, мягкий систолический шум на верхушке, ЧСС 90 в мин.; данных дополнительного обследования: ОАК: лейкоцитоз,нейтрофилез, увеличен СОЭ, БАК:СРБ ++, титр анти-стрептолизина О повышен, ЭКГ-тахикардия, единичные экстрасистолы 2.интерпретация: ОАК: лейкоцитоз,нейтрофилез, увеличен СОЭ, БАК: СРБ++-положит, фибриноген - 5,5 г/л-повышен, анти-стрептолизина повышен ЭКГ: тахикардия, экстрасистолы 3.план лечения: Госпитализация, строгий постельный режим, диета №10 с ограничением соли, углеводов, увеличением содержания белка, богатая витаминами.Учитывая недавнюю ангину, наличие хронического тонзиллита, показана антибиотикотерапия –бензилпенициллин, амоксицилин.Для воздействия на воспалительный процесс показан прием диклофенака в дозе 100-150 мг/сут в течение 2 месяцев. Однако с учетом высокой активности заболевания целесообразен прием и глюкокортикоидов (преднизолон 30 мг/сут с постепенным снижением дозы в течение 20-30 дней). Сердечгликоз, ингибит АПФ, витамины (аскорб к-ту, витгр В). Клиническая задача №2 Пациентка Н, 17 лет поступила в стационар с жалобами на боли в коленных суставах при ходьбе, повышение температуры тела до 37,3С, общую слабость, повышенную утомляемость. Из анамнеза известно, что работает на складе в холодном помещении. Из перенесенных болезней отмечает частые простудные заболевания. Наследственность не отягощена. Отмечается аллергическая реакция на пенициллин в виде крапивницы. 2 недели назад перенесла ангину, протекавшую с повышением температуры до 38,5 С, болями в горле. На фоне антибактериальной терапии боли в горле прошли, температура тела нормализовалась. Однако в течение последней недели вновь повысилась температура до субфебрильных цифр, появились боли в коленных суставах. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 37,0°С. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Лимфатические узлы не увеличены, за исключением поднижнечелюстных и околоушных. Отеков нет. Суставы визуально не изменены. Отмечается небольшая диффузная болезненность в коленных суставах. В легких везикулярное дыхание, патологических дыхательных шумов нет, ЧДД 19 в мин. Перкуторно границы сердца не расширены. При аускультации тоны приглушены, систолический шум на верхушке. ЧСС 96 в мин., АД 123/84 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. ОАК: лейкоциты -10х109/л, палочкоядерные нейтрофилы- 2%, сегментоядерные -71%, СОЭ 28 мм/ч., СРБ ++. Титр антител к антистрептолизину О 1:350. На ЭКГ ритм синусовый, нормальное положение ЭОС, ЧСС 96 в мин, PQ 0,18 с, QRS 0,08 с. Нарушений ритма не зафиксировано. При рентгенографии легких очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. Интерпретируйте результаты дополнительных исследований. Определите тактику лечения. Ответ: 1.клинич диагноз: ОРЛ:кардит, олигоартрит,лихорадка. Поставлен на основании: паспортной части: пациентка 17 лет; жалоб: боли в коленных суставах при ходьбе, повышение температуры тела до 37,3С, общую слабость, повышенную утомляемость; anamnesis morbi: 2 недели назад перенесла ангину, протекавшую с повышением температуры до 38,5 С, болями в горле. На фоне антибактериальной терапии боли в горле прошли, температура тела нормализовалась. Однако в течение последней недели вновь повысилась температура до субфебрильных цифр, появились боли в коленных суставах; anamnesis vitae работает на складе в холодном помещении,отмечает частые простудные заболевания. аллергия реакция на пенициллин в виде крапивницы; данных объективного обследования: Температура тела 37,0°С, увеличены поднижнечелюстные и околоушные л/у; данных дополнительного обследования: ОАК: лейкоцитоз, повыш СОЭ,СРБ-положит, Титр антител к антистрептолизину повышен, ЭКГ: тахикардия 2. интерпретация: ОАК: лейкоцитоз Повышен СОЭ Срб положит. Повышение титра антител к антистрептолизину ЭКГ: тахикардия 3.план лечения: Госпитализация. Постельный режим. Диета №10. Ограничение поваренной соли. Учитывая невысокую активность ревматического процесса, глюкокортикостероиды в настоящее время не показаны. Следует назначить НПВС (диклофенак натрия 150 мг в день или индометацин в аналогичной дозе) в сочетании с препаратами, снижающими желудочную секрецию (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов или блокаторы протонной помпы). При затяжном характере заболевания рекомендуется добавить аминохинолиновые препараты (плаквенил, делагил). Учитывая недавнюю ангину, необходимо продолжение антибиотикотерапии. Препаратами выбора при острой ревматической лихорадке являются антибиотики пенициллинового ряда, но т. к. у больной аллергия на преппеницил ряданужно назначить макролиды (спирамицин, азитромицин, рокситромицин). Клиническая задача №3 Пациентка 25 лет, поступила в клинику с жалобами на постоянные боли, усиливающиеся натощак и ощущение тяжести в эпигастральной области, тошноту, снижение аппетита. Из анамнеза: считает себя больной около 10 лет, когда впервые появились боли в подложечной области, без четкой связи с приемом пищи, тошнота и изжога после погрешностей в диете. Боли несколько облегчались после приема соды или щелочной минеральной воды. Настоящее обострение около недели, когда после нарушения диеты появились вышеперечисленные жалобы. Объективно: состояние удовлетворительное. Питание несколько снижено. В легких везикулярное дыхание. При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные, ЧСС-68 уд. в мин., АД-117/75 мм.рт.ст. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной и пилородуоденальной областях. ОАК: эритроциты-4,3х1012, НВ-127г/л, лейкоциты-6,7х109, лейкоцитарная формула крови без особенностей, СОЭ-11 мм/час. Анализ кала на скрытую кровь - отрицательный. При РН-метрии базальная секреция 1,5, после стимуляции-1,2. При ЭГДС: пищевод без изменений, кардия смыкается полностью. Слизистая желудка гиперемирована, в желудке натощак много прозрачной жидкости и слизи. Складки слизистой резко утолщены, извиты, в антральном отделе подслизистые кровоизлияния и плоские эрозии. Луковица 12-перстной кишки не изменена. Взята биопсия из антрального отдела желудка: гиперплазия слизистой, базальная мембрана не изменена, местами имеются очаги кишечной гиперплазии. 1.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. 2.Интерпретируйте результаты дополнительных исследований. 3.Определите тактику лечения. Ответ: 1.Хронический гастрит типа В, фаза обострения Поставлен на основании: жалоб: постоянные боли, усиливающиеся натощак и ощущение тяжести в эпигастральной области, тошноту, снижение аппетита; anamnesis morbi : считает себя больной около 10 лет, когда впервые появились боли в подложечной области, без четкой связи с приемом пищи, тошнота и изжога после погрешностей в диете. Боли несколько облегчались после приема соды или щелочной минеральной воды. Настоящее обострение около недели, когда после нарушения диеты появились вышеперечисленные жалобы; anamnesis vitae- не информ; данных объективного обследования: Питание несколько снижено, При пальпации живот болезненный в эпигастральной и пилородуоденальной областях. данных дополнительного обследования: РН-метрия –гиперацидное состояние , ФГДЭС :слизистая желудка гиперемирована, в желудке натощак много прозрачной жидкости и слизи. Складки слизистой резко утолщены, извиты, в антральном отделе подслизистые кровоизлияния и плоские эрозии. Взята биопсия из антрального отдела желудка: гиперплазия слизистой, местами имеются очаги кишечной гиперплазии. 2.интерпретация: ОАК: без особенностей РН-метрия гиперацидное состояние ФГДЭС :слизистая желудка гиперемирована, в желудке натощак много прозрачной жидкости и слизи. Складки слизистой резко утолщены, извиты, в антральном отделе подслизистые кровоизлияния и плоские эрозии. Биопсия антрального отдела желудка: гиперплазия слизистой, местами имеются очаги кишечной гиперплазии. 3.лечение. Госпитализация. Лечебное питание – нормализация режима ихарактера питания: частое, дробное 5-6 разовое питаниес механически, термически и химически щадящейпищей; столы N 1а, 1б, 1, затем N2 и N15. Устранение профессиональных и химическихвредностей. Этиотропная терапия: эрадикация Н. рylori. Антихеликобактерная терапия: 7-дневная схема - омепразол (зероцид, омизак) 20 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день, или тетрациклин 500 мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол 500 мг 2 раза в день.После завершения антихеликобактерной терапии следует продолжить прием антисекреторных препаратов (омепразол) в течение не менее 2 недель.Для купирования дискинетических симптомов (тошнота, изжога) -мотилиум по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10 дней, возможно назначение антацидных препаратов (маалокс, альмагель). Клиническая задача №4 Больной 50 лет, предъявляет жалобы на постоянные ноющие боли и тяжесть в подложечной области, неприятный вкус во рту, снижение аппетита, тошноту, отрыжку воздухом, иногда тухлым, неустойчивый стул (до 3-х раз в сутки), вздутие живота, слабость, недомогание, похудание на 3 кг за последние 2 месяца. Из анамнеза: считает себя больным в течение 7 лет, когда впервые появились боли, чувство тяжести в верхней половине живота, отрыжка воздухом, неустойчивый стул, связанные с приемом жирной, жареной пищи, алкоголя. К врачам не обращался, не лечился. Настоящее ухудшение самочувствия отмечает в течение последних 2-х месяцев, когда стали нарастать диспепсические явления, похудел на 3 кг. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледноваты, атрофия и сглаженность сосочков языка, отпечатки зубов на боковой поверхности языка, ангулярный стоматит. В легких дыхание везикулярное, патологических дыхательных шумов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС- 68 в мин., АД-130/80 мм.рт.ст., Живот умеренно вздут, при пальпации разлитая болезненность в эпигастральной области. ОАК: : Эритроциты-3,5 х1012, Нв-115гр/л, Лейкоциты-6,2 х109, цв. пок.-0,98, лейкоцитарная формула крови без особенностей, СОЭ-12мм/час. При исследовании кала - проба с бензидином отрицательная. При РН-метрии: базальная секреция 4,5, после стимуляции-3,0. Гастродуоденоскопия: пищевод не изменен, в желудке небольшое количество жидкости, складки слизистой сглажены, слизистая желудка бледная, атрофичная. Взята биопсия слизистой из тела желудка (атрофия железистого эпителия, признаки кишечной метаплазии, минимальные признаки воспаления). Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. Интерпретируйте результаты дополнительных исследований. Определите тактику лечения. Ответ: 1.Хронический гастрит типа А ,со снижен секр ф-ей в фазе обострения Поставлен на основании жалоб: постоянные ноющие боли и тяжесть в подложечной области, неприятный вкус во рту, снижение аппетита, тошноту, отрыжку воздухом, иногда тухлым, неустойчивый стул (до 3-х раз в сутки), вздутие живота, слабость, недомогание, похудание на 3 кг за последние 2 месяца; anamnesis morbi считает себя больным в течение 7 лет, когда впервые появились боли, чувство тяжести в верхней половине живота, отрыжка воздухом, неустойчивый стул, связанные с приемом жирной, жареной пищи, алкоголя. К врачам не обращался, не лечился. Настоящее ухудшение самочувствия отмечает в течение последних 2-х месяцев, когда стали нарастать диспепсические явления, похудел на 3 кг; anamnesis vitae- не информ; данных объективного обследования: Кожные покровы и видимые слизистые бледноваты, атрофия и сглаженность сосочков языка, отпечатки зубов на боковой поверхности языка, ангулярный стоматит. Живот умеренно вздут, при пальпации разлитая болезненность в эпигастральной области; данных дополнительного обследования: ОАК:анемия, , РН-метрия, гипоацидное состояние. Гастродуоденоскопия: складки слизистой сглажены, слизистая желудка бледная, атрофичная. биопсия слизистой из тела желудка- атрофия железистого эпителия, признаки кишечной метаплазии. 2.интерпретация: ОАК: анемия: РН-метрия, гипоацидное состояние, базальная секреция 4,5, после стимуляции-3,0(норма 1,6-1,8) Гастродуоденоскопия: складки желудка сглажены, слизистая желудка бледная, атрофичная. биопсия слизистой из тела желудка- атрофия железистого эпителия, признаки кишечной метаплазии. 3.лечение Госпитализация. В первые 2 дня - диета №1а, через 2–3 дня -диета № 1, по мере ликвидации воспаления - диета № 2. Заместительная терапия: препараты соляной кислоты и ферментов желудочного сока:Натуральный желудочный сок по 1–2 ст.ложки 3–4 р/сут. во время еды. Ацидин–пепсин- препараты, усиливающие секрецию соляной кислоты. Для защиты слизистой оболочки следует назначить отвар семян льна, белую глину. Для коррекции возможных нарушений кишечного пищеварения -фестал, дигестал, панкреатин по 1 таблетке 3 раза в день во время еды. Необходимо назначение витамина В12. Клиническая задача №5 Пациент 27 лет, поступил в стационар с жалобами на однократную необильную рвоту кровью. Из анамнеза известно, что примерно с 20 лет, периодически наблюдались ноющие боли в эпигастрии, усиливающиеся после приема пищи. Обострения наблюдались почти ежегодно, независимо от времени года и заканчивались самостоятельно через 2-3 недели после соблюдения диеты и приема но-шпы и альмагеля. Настоящее ухудшение наступило после приема острой, горячей пищи, когда спустя 2-3 часа внезапно появились тошнота и рвота. В начале рвота была желудочным содержимым, а затем небольшим количеством крови. Объективно: состояние больного удовлетворительное, немного бледен. В легких дыхание везикулярное, патологических дыхательных шумов нет, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС-80 уд. в мин., АД-118/78 мм.рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в пилородуоденальной области, печень и селезенка не увеличены. Стул нормальный. ОАК: Эритроциты.-3,8 х1012, Нв-120гр/л, Лейкоциты-6,2 х109, гематокрит-47%. При экстренной ЭГДС: слизистая пищевода не изменена, желудок содержит небольшое количество жидкости с примесью крови. Складки слизистой несколько утолщены, извиты, слизистая гиперемирована. По передней стенке тела желудка множественные мелкие, местами сливающиеся, свежие эрозии. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. Интерпретируйте результаты дополнительных исследований. Определите тактику лечения. Ответ: 1. Хронический гастрит типа В, (эрозивный) фаза обострения. Поставлен на основании:жалоб: однократную необильную рвоту кровью; anamnesis morbi: считает себя больным с 20 лет. периодически наблюдались ноющие боли в эпигастрии, усиливающиеся после приема пищи. Обострения наблюдались почти ежегодно, независимо от времени года и заканчивались самостоятельно через 2-3 недели после соблюдения диеты и приема но-шпы и альмагеля. Настоящее ухудшение наступило после приема острой, горячей пищи, когда спустя 2-3 часа внезапно появились тошнота и рвота. В начале рвота была желудочным содержимым, а затем небольшим количеством крови; anamnesis vitae- не информ; данных объективного обследования: немного бледен, при пальпации умеренно болезненный в пилородуоденальной области; данных дополнительного исследования: ОАК: анемия ФЭГДС: желудок содержит небольшое кол-во жидкости с примесью крови. Складки слизистой несколько утолщены, извиты, слизистая гиперемирована. По передней стенке тела желудка множественные мелкие, местами сливающиеся, свежие эрозии. 2. интерпретация: ОАК: анемия: эритроциты 3,8 х1012 (норма 4,5-5,5 х1012) Снижение гемоглобина 120 гр/л, (норма 132-164) ФЭГДС: желудок содержит небольшое кол-во жидкости с примесью крови. Складки слизистой несколько утолщены, извиты, слизистая гиперемирована. По передней стенке тела желудка множественные мелкие, местами сливающиеся, свежие эрозии. 3.лечение:Госпитализация. Лечебное питание – нормализация режима ихарактера питания: частое, дробное 5-6 разовое питаниес механически, термически и химически щадящейпищей; столы N 1а, 1б, 1, затем N2 и N15. Этиотропная терапия: эрадикация Н. рylori. Антихеликобактерная терапия: 7-дневная схема - омепразол (зероцид, омизак) 20 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день, или тетрациклин 500 мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол 500 мг 2 раза в день. После завершения антихеликобактерной терапии следует продолжить прием антисекреторных препаратов- (омепразол) в течение не менее 2 недель.Для купирования дискинетических симптомов (тошнота, изжога) -мотилиум по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10 дней, возможно назначение антацидных препаратов (маалокс, альмагель). Клиническая задача №6 Водитель 36 лет, поступил в клинику с жалобами на «голодные» и ночные боли в эпигастральной области, заставляющие проснуться и уменьшающиеся после приема соды или молока, постоянную изжогу, тошноту. Из анамнеза: Считает себя больным с 18 лет, когда периодически стала беспокоить изжога, особенно после употребления кислых фруктов, овощей. Не обследовался, лечился самостоятельно. Старался соблюдать диету, режим питания, при болях принимал ранитидин. Настоящее ухудшение наступило 3 недели назад, когда появились вышеуказанные жалобы. За время обострения похудел на 5 кг. Объективно: состояние удовлетворительное. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. В легких дыхание везикулярное, патологических дыхательных шумов нет, ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС-72 уд. в мин., АД-112/74 мм.рт.ст. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации умеренное локальное напряжение мышц в эпигастрии, болезненность в пилородуоденальной зоне, умеренная разлитая болезненность в эпигастральной области. Печень, селезенка не увеличены. ОАК: : эритроциты-5,5х1012, Нв-132 гр/л, лейкоциты-8х109. Анализ кала на скрытую кровь отрицательный. При РН- метрии: РН- базальной фазы-1,5., РН стимулированной фазы- 1,2. Уреазный экспресс-метод на Helicobacter pylori выявил инфицированность слизистой (+++). При гастродуоденоскопии: желудок содержит значительное количество жидкости и слизи, слизистая гиперемирована, складки слизистой антрального отдела гиперемированы, извиты, наблюдается выраженный рефлюкс желчи. Луковица 12-перстной кишки деформирована, на задней стенке определяется хроническая язва, размерами 3 на 4мм., края её возвышаются, отечны. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. Интерпретируйте результаты дополнительных исследований. Определите тактику лечения. Ответ: 1.язвенная болезнь луковицы 12-перстной кишки, ассоциированной с H.Pylory, фаза обострения Поставлен на основании: жалоб: на «голодные» и ночные боли в эпигастральной области, заставляющие проснуться и уменьшающиеся после приема соды или молока, постоянную изжогу, тошноту; anamnesis morbi: считает себя больным с 18 лет, когда периодически стала беспокоить изжога, особенно после употребления кислых фруктов, овощей. Не обследовался, лечился самостоятельно. Старался соблюдать диету, режим питания, при болях принимал ранитидин. Настоящее ухудшение наступило 3 недели назад, когда появились вышеуказанные жалобы. За время обострения похудел на 5 кг; anamnesis vitae- не информ; данных объективного обследования: при пальпации умеренное локальное напряжение мышц в эпигастрии, болезненность в пилородуоденальной зоне, умеренная разлитая болезненность в эпигастральной области; данных дополнительного исследования: РН-метрия-гиперацидное состояние, Уреазный экспресс-метод на Helicobacter pylori выявил инфицированность слизистой (+++).При гастродуоденоскопии: желудок содержит значительное количество жидкости и слизи, слизистая гиперемирована, складки слизистой антрального отдела гиперемированы, извиты, наблюдается выраженный рефлюкс желчи. Луковица 12-перстной кишки деформирована, на задней стенке определяется хроническая язва, размерами 3 на 4мм., края её возвышаются, отечны. 2. интерпретация: ОАК: без особенностей Анализ кала на скрытую кровь отрицательный. При РН- метрии: РН-гиперацидное состояние, Уреазный экспресс-выявил наличие H.pylori в слизистой.При гастродуоденоскопии: желудок содержит значительное количество жидкости и слизи, слизистая гиперемирована, складки слизистой антрального отдела гиперемированы, извиты, наблюдается выраженный рефлюкс желчи. Луковица 12-перстной кишки деформирована, на задней стенке определяется хроническая язва, размерами 3 на 4мм., края её возвышаются, отечны. 3.лечение: Госпитализ.Лечение включает рекомендации по лечебному питанию (стол № 1), этиологическую лекарственную терапию (эрадикация H Pylory -7-дневная схема - омепразол (зероцид, омизак и другие аналоги) 20 мг 2 раза в день + кларитромицин (клацид) 500 мг 2 раза в день, или тетрациклин 500 мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день, антисекреторную терапию - блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (рани-тидин0,15 г утром и 0,3 г вечером), ингибиторы протонной помпы - омепразол 20 мг по 1 таблетке 2 раза в день (4-6 недель) и терапию, направленную на защиту слизистой оболочки 12-перстной кишки (де-нол 120 мг по 1 таблетке 4 раза в день перед едой - 4 недели или вентер 500 мг по 1 таблетке 4 раза в день перед едой). Клиническая задача №7 Пациент, 48 лет, поступил в стационар с жалобами на боли в подложечной области, возникающие через 20-30 минут после приема пищи, отрыжку воздухом, снижение массы тела на 3кг за последний месяц. Из анамнеза: первые признаки заболевания появились осенью, 3 года назад (стали беспокоить боли в эпигастральной области через 30-40минут после приема пищи, самостоятельно принимал но-шпу и альмагель, с кратковременным эффектом), не обследовался, обратил внимание на сезонность появления болей (весной и осенью). Последнее ухудшение самочувствия в течение последнего месяца, когда появились вышеперечисленные жалобы. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые слегка бледноваты. В легких дыхание везикулярное, патологических дыхательных шумов нет, ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС-80 уд. в мин., АД-132 /82 мм.рт.ст. Живот мягкий, умеренное напряжение мышц и локальная болезненность в эпигастральной области. Печень, селезенка не увеличены. ОАК: эритроциты 2,7х1012, , НВ-107 гр/л, лейкоциты-8х109, цв. пок.-0,9, СОЭ-15 мм.час. При ЭГДС - пищевод не изменен, кардия смыкается полностью. На малой кривизне, в средней ее трети, имеется звездчатый белесый рубец с отчетливой конвергенцией складок. Там же свежая язва с отечными, воспалительно- измененными краями, размерами 6х8 мм. В глубине язвы имеется сгусток крови. Луковица 12-перстной кишки не изменена. НР выявлен в небольшом количестве. РН-метрию не проводили, в связи с характером локализации язвы. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. Интерпретируйте результаты дополнительных исследований. Определите тактику лечения. Ответ: 1.ЯБ желудка, ассоциир с НР, с локализацией на малой кривизне, фаза обострения Поставлен на основании : жалоб, anamnesis morbi; anamnesis vitae; данных объективного обследования; данных дополнительного исследования: ОАК: анемия, увеличен СОЭ, при ЭГДЭС на малой кривизне, в средней ее трети, имеется звездчатый белесый рубец с отчетливой конвергенцией складок. Там же свежая язва с отечными, воспалительно- измененными краями, размерами 6х8 мм. В глубине язвы имеется сгусток крови. НР выявлен в небольшом количестве. 2.интерпретация: ОАК: анемия, увеличен СОЭ, при ЭГДЭС на малой кривизне, в средней ее трети, имеется звездчатый белесый рубец с отчетливой конвергенцией складок. Там же свежая язва с отечными, воспалительно- измененными краями, размерами 6х8 мм. В глубине язвы имеется сгусток крови. НР выявлен в небольшом количестве. 3.лечение.госпитализ. стол № 1.Больному показана четырехкомпонентная 7-дневная схема лечения: омепразол 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позднее 20 часов), коллоидный субцитрат висмута 120 мг 4 раза в день, амоксициллин по 1000 мг 4 раза в день. метронидазол 500 мг 4 раза в день после еды, После окончания комбинированной эрадикационной терапии следует продолжить лечение еще в течение 7 недель омепразолом (40 мг/сут) с последующей постепенной отменой препарата, еще в течение 2 недель - прием омепразола 20 мг. Клиническая задача №8 Больной 30 лет, обратился в приемное отделение больницы с жалобами на тошноту, общую слабость, сердцебиение, повышенное потоотделение, частый, плохо оформленный стул черного цвета. Из анамнеза: Ранее считал себя здоровым человеком, хотя иногда беспокоили ночные, «голодные» боли, изжога, периодически принимал соду, к врачам не обращался. Вечером появилась тошнота, рвоты не было, развилась резкая слабость, ощущение озноба. В течение ночи 5-6 раз наблюдался стул черного цвета, неоформленный. Утром слабость усилилась, появились сердцебиения, головокружения. Самостоятельно обратился в приемное отделение больницы по месту жительства. Объективно: состояние средней тяжести. Кожа бледная, влажная. В легких дыхание везикулярное, патологических дыхательных шумов нет, ЧДД 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС-72 уд. в мин., АД – 90/ 60 мм рт.ст. Живот вздут, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. ОАК: Эритроциты-2,7х1012, НВ-100 гр/л, лейкоциты-8х109, пок.-0,9, СОЭ-13 мм.час. При ЭГДС - пищевод не изменен, кардия смыкается полностью. Желудок хорошо расправляется воздухом. На малой кривизне, в средней ее трети, имеется звездчатый белесый рубец с отчетливой конвергенцией складок. Там же свежая язва с отечными, воспалительно-измененными краями. В глубине язвы имеется сгусток крови. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. Интерпретируйте результаты дополнительных исследований. Определите тактику лечения. Ответ: |