Ответы на билеты по акушерству 4 курс. Задач Срочные роды Ранний послеродовый период. Антенатальная гибель плода. Кровотечение. Двссиндром
 Скачать 339 Kb.
|
|
- крючок Брауна - тупой инструмент, длиной около 25-30 см; на одном конце его имеется поперечная рукоятка, другой загнут под острым углом, образуя загиб длиною до 3 см. Конец крючка снабжен небольшим утолщением (пуговкой) или; - ножницы Феноменова - имеют короткие режущие ветви и длинную рукоятку. Они слегка искривлены по ребру, имеют между рукоятками пружину, удерживающую их на известном расстоянии одну от другой, что дает возможность легко раскрывать инструмент при действии в тканях. Ножницы Зибольда – построены по типу больших портняжных ножниц или; - декапитационный наперсток Блонд-Хейдлера. Основные этапы операции: 1. Подготовка к операции: декапитацию производят на операционном столе или рахмановской кровати под ингаляционным наркозом. Производят обычную дезинфекцию наружных гениталий и брюшной стенки. Опорожняют мочевой пузырь и прямую кишку. 2. Производится влагалищное исследование; 3. Отсечение головки: выпавшая и предлежащая ручка всегда оттягивается ассистентом возможно сильно книзу и в сторону, где лежат ягодицы. Если плод в первой позиции во влагалище вводится правая рука акушера, во второй – левая. Шейку плода охватывают так, чтобы первый палец лежал спереди (позади лобка), а указательный сзади. Ножницами подсекают кожу на шее и пальцем образуют канал в подкожной клетчатке. В канал вводят изогнутый конец крючка и, достигнув позвоночника и обхватив его, делают поворот ручки крючка в одну и другую стороны, подтягивая вниз. Производится перелом позвоночника. Оставшиеся мягкие части шейки легко перерезаются ножницами; 4. По окончании декапитации тело плода вытаскивается за выпавшую ручку; 5. Извлечение отделенной головки: оставшаяся головка давлением через через брюшные стенки подводится к маточному зеву, захватывается щипцами (лучше после раскрытия влагалища широкими зеркалами) и извлекается. Если же это не удается, то она перфорируется и удаляется с помощью краниокласта. Рекомендуется также извлекать головку с помощью указательного пальца, введенного в ротик, или щипцами, накладываемыми при хорошей фиксации головки снаружи. Билет 2. 1. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания, вторая позиция. Ответ: Затылочное Биомеханизм родов – совокупность поступательных и вращательных движений, которые производит плод, проходя по родовому каналу. предлежание – такое предлежание, когда головка находится в согнутом состоянии и наиболее низко расположенной областью является затылок. Задний вид – спинка плода обращена несколько кзади. Первая позиция – спинка плода обращена к правой стороне матки. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания можно разделить на 5 основных момента: I момент – сгибание головки. Происходит так же, как и при родах в переднем виде затылочного предлежания. Начинается со вставления головки во вход малого таза и происходит чаще в поперечном или в одном из косых размеров входа в малый таз (при второй позиции в левом косом размере, поперечный размер – расстояние между наиболее отдаленными точками пограничных линий той или другой стороны = 13 см., левый косой размер – от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного сочленения = 12 см). Ведущей точкой при заднем виде затылочного предлежания является точка, расположенная между малым и большим родничком, ближе к большому. II момент – внутренний поворот головки. Заключается в поступательном движении головки и неправильном внутреннем ее повороте – головка поворачивается затылком к крестцу. Поворот заканчивается в плоскости выхода малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере, малый родничок находится у копчика, а большой под симфизом. III момент - дополнительное сгибание головки. Заключается в максимальном сгибании головки. Когда головка доходит границей волосистой части лба I (точка фиксации) до нижнего края лонного сочленения, происходит ее фиксация и дополнительное сгибание, в результате прорезываются теменные бугры и затылочный бугор. IV момент - разгибание головки. Четвертый момент биомеханизма заключается в разгибании головки. После того как подзатылочная ямка плода подойдет к верхушке копчика II (точка фиксации), головка начинает разгибаться и рождается из половых путей личиком, обращенным кпереди. Головка прорезывается окружностью = 33 см, соответствующей среднему косому размеру, который равен 10см.., проводная точка располагается между малым и большим родничком, ближе к большому. IV момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. После рождения головки происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики производят внутренний поворот, в результате которого они устанавливаются в прямом размере выхода малого таза. Можно выделить VI момент – сгибание в шейно-грудном отделе. Между передним плечиком (в верхней трети) и нижним краем симфиза образуется новая точка фиксации. Происходит сгибание в шейно- грудном отделе и рождение заднего плечика и ручки, после чего рождается остальная часть туловища. 2. Расположить плод в 1-ой позиции, переднем виде затылочного предлежания. Головка плода – малым сегментом в плоскости входа в малый таз. Подтвердить соответствующими данными вагинального исследования. Ответ: Спинка плода - слева кпереди. Головка неподвижна, большая ее часть находится над входом в таз, небольшой сегмент головки – ниже плоскости входа в таз. При влагалищном исследовании: крестцовая впадина свободна, к мысу можно подойти согнутым пальцем (если он достижим). Внутренняя поверхность симфиза доступна исследованию. Стреловидный шов в поперечном или слегка косом (правом) размере, малый родничок слева ниже большого. Билет 3. 1. Точки фиксации при переднем и заднем видах затылочного предлежания. Ответ: При переднем виде затылочного предлежания при разгибании головки в III моменте между лонным сочленением и подзатылочной ямкой образуется точка фиксации, вокруг которой и происходит разгибание головки – в результате рождаются темя, лоб и подбородок плода. (При этом плечики в косом или поперечном размере широкой части полости малого таза). Головка рождается малым косым размером = 9,5 см, окружностью = 32 см. При заднем виде затылочного предлежания при дополнительном (максимальном) сгибании головки в III моменте (когда головка доходит границей волосистой части лба до нижнего края лонного сочленения) образуется I точка фиксации, в результате прорезываются теменные бугры и затылочный бугор. При разгибании головки в IV моменте (после того как подзатылочная ямка плода подойдет к верхушке копчика) образуется II точка фиксации в результате головка начинает разгибаться и рождается из половых путей личиком, обращенным кпереди. Головка прорезывается окружностью = 33 см, соответствующей среднему косому размеру, который равен 10см., проводная точка располагается между малым и большим родничком, ближе к большому. 2. Биомеханизм родов при тазовом предлежании, первая позиция. Ответ: Тазовое предлежание – такое предлежание, когда над входом в полость малого таза находится тазовый конец плода. Первая позиция – спинка плода обращена к левой стороне матки. I момент – поступательное движение и внутренний поворот ягодиц в широкой части полости малого таза. Ягодицы плода вставляются своим межвертельным размером в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз. Под действием родовых изгоняющих сил ягодицы опускаются и совершают внутренний поворот, устанавливаясь межвертельной линией (lin. intertrochanterica) в прямом размере выхода малого таза. II момент – боковое сгибание позвоночника в поясничном отделе. Происходит боковое сгибание позвоночника плода, обусловленное направлением родового канала. Передняя ягодица (на которой располагается проводная точка) врезывается, но не рождается из половых путей, так как образуется фиксация между передней подвздошной костью плода и лонным сочленением. Рождается задняя ягодица, затем передняя, и плод выходит из родовых путей до пупочного кольца. III момент - внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища. Плечики, спускаясь в полость малого таза, устанавливаются в прямом размере выхода. IV момент – сгибание позвоночника в шейно-грудном отделе при этом рождаются ручки и плечевой пояс. V момент – внутренний поворот головки, которая, проходя по родовому каналу, опускается и устанавливается стреловидным швом в прямом размере выхода. Подзатылочная ямка фиксируется под нижним краем лонного сочленения. VI момент – сгибание головки и её рождение. Рождаются подбородок, рот, лоб и темя плода. Билет 4. 1. Показать пособие по Цовьянову I. Ответ: Прорезавшиеся ягодицы в прямом размере выхода таза покрыть стерильной пеленкой (для уменьшения скольжения плода) и захватить руками так, чтобы большие пальцы акушера располагались на бедрах плода, а остальные четыре – на крестцовой поверхности плода. Ножки поддерживают от преждевременного рождения и направляют туловище плода вверх, по пути, являющемуся продолжением оси родового канала. По мере продвижения туловища плода, врач постепенно передвигает руки по направлению к половой щели роженицы, большими пальцами прижимая вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы рук перемещает кверху по спинке – туловище переходит в косой, а затем в прямой размер к моменту рождения плода до нижнего угла лопаток. Для облегчения самостоятельного рождения из-под лонной дуги передней ручки ягодицы направляют на себя и к соответствующему бедру роженицы (при I позиции – к левому, при II позиции – к правому). Для рождения задней ручки плод поднять кверху. Для рождения головки туловище плода направляют книзу до появления границы волосистой части, а потом кверху. Если рождение головки задерживается, её освобождают приемом Морисо - Левре - Ляшапель. 2. Биомеханизм родов при общеравномерносуженном тазе. Ответ: Головка плода встречает со всех сторон одинаковое сопротивление. Оно преодолевается тем, что головка очень сильно сгибается и вступает в таз наименьшим размером, определяемым от темени до подзатылочной ямки. Этот размер меньше малого косого размера. Первая особенность б/механизма родов при общеравномерносуженном тазе – сильное (максимальное) сгибание головки; малый родничок при этом приближается к геометрическому центру таза (на осевой линии). Чем уже таз, тем больше сгибается головка. Максимальное сгибание головки происходит при переходе головки из широкой части полости м/таза в узкую и представляет собой важный момент приспособления предлежащей части к родовым путям. Вторая особенность заключается в том, что стреловидный шов всегда опускается в таз в одном из косых размеров. При этом большой поперечный размер головки проходит через косой размер таза, который больше прямого. Сильно согнутая головка постепенно опускается в полость таза и в дальнейшем совершает те же движения, что и при нормальном б/механизме родов. Разница заключается лишь в том, что все повороты происходят значительно медленнее, с большей затратой сил роженицы. Билет 5. 1. Экстракция плода за тазовый конец. Ответ: Все способы, применяемые при экстракции плода в чисто-ягодичном предлежании можно разделить на две группы – ручные и инструментальные. Ручные приемы легче выполняются при низко стоящих ягодицах, ближе к вульве. Еще лучше они удаются, если ягодицы прорезываются. Техника: указательный палец одноименной ножки плода руки вводят в соответствующий паховый сгиб, лучше, если это удается в оба сгиба. Вводить в паховый сгиб больше одного пальца нельзя, иначе перелом бедра неизбежен. После введения указательного пальца (со стороны спинки) в паховый сгиб, производится тракция кзади (книзу), при этом влекущая сила должна быть направлена на таз плода, а не на бедренную кость. Стараются вывести под нижний край симфиза переднюю ягодицу. Как только это удается, передняя ягодица всей подвздошной костью становится точкой вращения (гипомохлион), около которой задняя рука акушера вместе с ягодицей делает круговой поворот над промежностью. Инструментальное извлечение плода за тазовый конец (при помощи щипцов, петли или тупого крючка) применятся обычно при мертвом плоде. 2. Расположить плод во 2-ой позиции, переднем виде затылочного предлежания.. Головка плода – большим сегментом в плоскости входа в малый таз. Подтвердить соответствующими данными вагинального исследования. Ответ: Спинка плода справа, обращена кпереди. Головка неподвижна, наибольшая ее часть находится ниже плоскости входа в таз (опустилась в полость). Меньший сегмент головки прощупывается сверху. При влагалищном исследовании: головка прикрывает верхнюю треть симфиза и крестца. Мыс недостижим. Седалищные ости прощупываются легко. Головка согнута, стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок справа спереди, ниже большого. Билет 6. 1. Биомеханизм родов при простом плоском тазе (девентеровском). Ответ: Механизм родов такой же, как и при плоскорахитическом. Первым моментом является длительное стояние головки в поперечном размере таза. Вторым моментом будет разгибание головки, опускание большого родничка. Третьим моментом будет пердне-теменное вставление (асинклитизм Негеле). Разница в том, что головка испытывает затруднения не только при входе в таз, но и при прохождении полости и в выходе таза. При таком тазе характерно среднее и низкое поперечное стояние головки (стреловидный шов в поперечном размере таза). Головка плода вступает во входе в таз в поперечном размере, и продолжает поступательное движение в том же размере через все плоскости малого таза. 2. Техника классического наружного поворота по Архангельскому. Показание к операции: наличие тазового предлежания при нормальных размерах таза. Условия: 1) срок беременности 34-36 недель; 2) податливость и отсутствие напряжения брюшной стенки и стенок матки; 3) подвижность плода; 4) истинная конъюгата больше 9 см; 5) опорожненные мочевой пузырь и кишечник (непосредственно перед операцией). Противопоказания: 1) осложнение беременности кровотечением, даже самым незначительным; 2) многоводие и маловодие; 3) сужение таза 2 степени и более; 4) многоводие; 5) гидроцефалия плода; 6) поздний гестоз; 7) аномалии развития матки, миома матки и другие опухоли в брюшной полости; 8) рубец на матке; 9) не допустим повторный поворот. Техника: Женщине придается горизонтальное положение. Поворот производится в направлении от тазового конца в сторону спинки, ягодицы смещаются в сторону спинки, спинка в сторону головки и головка к входу в таз по стенке матки, противоположной позиции плода. Первым движением акушер должен охватить всей рукой ягодицы плода и отвести их от входа в таз в сторону позиции (движения не должны носить насильственный характер). Далее левая рука при первой позиции охватывает головку со стороны подзатылочной области и смещает ее в правую сторону матери, а правая рука удерживающая ягодицы, поднимает их по ребру матки. При смещении головки следует обратить внимание, чтобы над входом в малый таз оказался затылок. После поворота необходимо проверить состояние сердцебиения плода и зафиксировать положение плода бинтом с валиком. Билет 7. 1. Биомеханизм родов при плоскорахитическом тазе. Ответ: Первым моментом является длительное стояние головки в поперечном размере таза. Вторым моментом будет разгибание головки, опускание большого родничка. Третьим моментом будет пердне-теменное вставление (асинклитизм Негеле). Период изгнания, после того как головка плода вступает в полость таза, протекает по типу нормального биомеханизма, характерным обстоятельством является непродолжительность этого периода (быстрые, стремительные роды), который может проходить и по типу заднего вида затылочного предлежания. 2. Морисо-Левре - ручное пособие для освобождения последующей головки при тазовыпредлежаниях. Туловище плода акушер кладет верхом на предплечье руки и II или III палец руки, на которой находится плод, вводит во влагалище по задней его стенке, а затем в рот плода, надавливая на нижнюю челюсть; вторая рука охватывает плод за плечи. Наружная рука при освобождении головки играет роль влекущего аппарата, она производит тракции (влечение). Направление тракций при этом должно совпадать с проводной осью таза в каждом отдельном ее отрезке. Пока головка находится во входе в таз, направление тракций должно идти на носки стоящего врача. Если головка спустилась в полость таза, направляющая линия тракций идет на колени сидящего врача. К тому моменту, когда подзатылочная ямка показывается под нижним краем симфиза, наружная рука приостанавливает влечение и начинается, главным образом с помощью внутренней руки, поворот головки через промежность вокруг фиксированной под симфизом подзатылочной ямки. Очень важно во время освобождения головки иметь помощника, который должен помогать извлечению головки. Оказывая на нее давление сверху через брюшные стенки. Билет 8. 1.Клейдотомия – Показания: Затруднение рождения плечевого пояса через тазовое кольцо вследствие сужения последнего или больших размеров плода. Противопоказания: Живой плод. Инструментарий: Тупые ножницы Феноменова. Основные этапы операции: 1. для доступа к ключице головку оттягивают книзу; 2. два или четыре пальца левой руки вводят во влагалище и под их контролем ножницами Феноменова рассекают переднюю ключицу обычно вместе с несколькими верхними ребрами; 3. выводят плечевой пояс. Если вывести плечевой пояс, не повредив ткани роженицы не удается, головку плода оттягивают кверху и по пальцам левой руки рассекают вторую, обращенную кзади (по отношению к роженице), ключицу. 2. Биомеханизм родов при поперечносуженном тазе: При отсутствии значительного уменьшения поперечных размеров таза и соответствия между ними и величиной головки плода механизм родов не отличается от такового при нормальном тазе. При сочетании уменьшения поперечных размеров таза с увеличением истинной конъюгаты нередко образуется высокое прямое стояние головки. Если затылок обращен к симфизу, головка некрупная, родовая деятельность хорошая, то головка сильно сгибается, проходит в согнутом состоянии (сагиттальный шов в прямом размере) через все плоскости таза и рождается как при переднем виде затылочного предлежания. |