Ответы на билеты по акушерству 4 курс. Задач Срочные роды Ранний послеродовый период. Антенатальная гибель плода. Кровотечение. Двссиндром
 Скачать 339 Kb.
|
|
2. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания, вторая позиция. Ответ: Затылочное Биомеханизм родов – совокупность поступательных и вращательных движений, которые производит плод, проходя по родовому каналу. предлежание – такое предлежание, когда головка находится в согнутом состоянии и наиболее низко расположенной областью является затылок. Задний вид – спинка плода обращена несколько кзади. Первая позиция – спинка плода обращена к правой стороне матки. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания можно разделить на 5 основных момента: I момент – сгибание головки. Происходит так же, как и при родах в переднем виде затылочного предлежания. Начинается со вставления головки во вход малого таза и происходит чаще в поперечном или в одном из косых размеров входа в малый таз (при второй позиции в левом косом размере, поперечный размер – расстояние между наиболее отдаленными точками пограничных линий той или другой стороны = 13 см., левый косой размер – от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного сочленения = 12 см). Ведущей точкой при заднем виде затылочного предлежания является точка, расположенная между малым и большим родничком, ближе к большому. II момент – внутренний поворот головки. Заключается в поступательном движении головки и неправильном внутреннем ее повороте – головка поворачивается затылком к крестцу. Поворот заканчивается в плоскости выхода малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере, малый родничок находится у копчика, а большой под симфизом. III момент - дополнительное сгибание головки. Заключается в максимальном сгибании головки. Когда головка доходит границей волосистой части лба I (точка фиксации) до нижнего края лонного сочленения, происходит ее фиксация и дополнительное сгибание, в результате прорезываются теменные бугры и затылочный бугор. IV момент - разгибание головки. Четвертый момент биомеханизма заключается в разгибании головки. После того как подзатылочная ямка плода подойдет к верхушке копчика II (точка фиксации), головка начинает разгибаться и рождается из половых путей личиком, обращенным кпереди. Головка прорезывается окружностью = 33 см, соответствующей среднему косому размеру, который равен 10см., проводная точка располагается между малым и большим родничком, ближе к большому. IV момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. После рождения головки происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики производят внутренний поворот, в результате которого они устанавливаются в прямом размере выхода малого таза. Можно выделить VI момент – сгибание в шейно-грудном отделе. Между передним плечиком (в верхней трети) и нижним краем симфиза образуется новая точка фиксации. Происходит сгибание в шейно- грудном отделе и рождение заднего плечика и ручки, после чего рождается остальная часть туловища. Билет 23. 1. Экстракция плода за тазовый конец. Ответ: Все способы, применяемые при экстракции плода в чисто-ягодичном предлежании можно разделить на две группы – ручные и инструментальные. Ручные приемы легче выполняются при низко стоящих ягодицах, ближе к вульве. Еще лучше они удаются, если ягодицы прорезываются. Техника: указательный палец одноименной ножки плода руки вводят в соответствующий паховый сгиб, лучше, если это удается в оба сгиба. Вводить в паховый сгиб больше одного пальца нельзя, иначе перелом бедра неизбежен. После введения указательного пальца (со стороны спинки) в паховый сгиб, производится тракция кзади (книзу), при этом влекущая сила должна быть направлена на таз плода, а не на бедренную кость. Стараются вывести под нижний край симфиза переднюю ягодицу. Как только это удается, передняя ягодица всей подвздошной костью становится точкой вращения (гипомохлион), около которой задняя рука акушера вместе с ягодицей делает круговой поворот над промежностью. Инструментальное извлечение плода за тазовый конец (при помощи щипцов, петли или тупого крючка) применятся обычно при мертвом плоде. 2. Наружное акушерское обследование (3-4 приемы Леопольда). Ответ: Третий прием: положение врача – справа от обследуемой, лицом к лицу. Правая рука располагается над лоном на предлежащей части плода. Определяют характер предлежания, отношение предлежащей части ко входу в малый таз. Четвертый прием (используется только во время родов): положение врача – справа от обследуемой, лицом к ее ногам. Руки врача, располагая на предлежащей части, вводят за лоно, затем выводят вверх. Уточняют предлежащую часть и уровень ее стояния (можно следить за степень продвижения предлежащей части). Билет 25. 1. Техника операции классического наружно-внутреннего поворота плода на ножку. Ответ: Показания: 1)поперечные положения плода; 2) неблагоприятные предлежания и вставления головки; 3) опасность, угрожающая матери или плоду, требующая быстрейшего окончания родов. Условия: 5) плод должен быть подвижен в полости матки; 6) маточный зев должен быть полносью раскрыт; 7) отсутствие значительных степеней сужения таза (C..v.> 8 cм); 8) плодный пузырь должен быть цел или по крайней мере в полости матки должно быть еще достаточное количество околоплодных вод. Противопоказания: 6) угрожающий разрыв матки; 7) свершившийся разрыв матки; 8) запущенное поперечное положение плода; 9) водянка головки; 10) мертвый плод. Техника операции: 1 этап: Введение руки для поворота. Выбор руки не имеет принципиального значения, хотя Малиновский рекомендовал вводить руку соответствующую тазовому концу плода. При первой позиции – левую, при второй – правую. 2 этап: Отыскивание и захватывание ножки. При повороте с головного конца на ножной следует захватывать впередилежащую ножку. При поперечных положениях это зависит от вида позициии: при переднем виде захватывается нижележащая ножка, при заднем виде – вышележащая. При отыскивании ножки наружная рука акушера должна лежать на тазовом конце плода. При захватывании ножки всей рукой захват не должен быть круговым. 3 этап: Собственно поворот. Здесь следует сделать акцент, что внутренний поворот это двуручная операция. Будет ошибкой, если одна рука будет делать влечение, а вторая оставаться на дне матки. После захватывания внутренней рукой ножки плода, наружная рука должна быть, немедленно переведена с тазового конца плода на сторону головки, при тракциях отталкивая последнюю кверху. Поворот считается законченным, если коленка плода показывается вне половой щели и остается здесь, не уходя обратно во влагалище, а головка находится в дне матки. При всех манипуляциях в полости матки, следует помнить о пуповине! 2. Расположить плод во 2-ой позиции, переднем виде затылочного предлежания.. Головка плода – большим сегментом в плоскости входа в малый таз. Подтвердить соответствующими данными вагинального исследования. Ответ: Спинка плода справа, обращена кпереди. Головка неподвижна, наибольшая ее часть находится ниже плоскости входа в таз (опустилась в полость). Меньший сегмент головки прощупывается сверху. При влагалищном исследовании: головка прикрывает верхнюю треть симфиза и крестца. Мыс недостижим. Седалищные ости прощупываются легко. Головка согнута, стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок справа спереди, ниже большого. Билет 26. 1. Биомеханизм родов при простом плоском тазе (девентеровском). Ответ: Механизм родов такой же, как и при плоскорахитическом. Первым моментом является длительное стояние головки в поперечном размере таза. Вторым моментом будет разгибание головки, опускание большого родничка. Третьим моментом будет пердне-теменное вставление (асинклитизм Негеля). Разница в том, что головка испытывает затруднения не только при входе в таз, но и при прохождении полости и в выходе таза. При таком тазе характерно среднее и низкое поперечное стояние головки (стреловидный шов в поперечном размере таза). Головка плода вступает во входе в таз в поперечном размере, и продолжает поступательное движение в том же размере через все плоскости малого таза. 2. Морисо-Левре - ручное пособие для освобождения последующей головки при тазовых предлежаниях. Туловище плода акушер кладет верхом на предплечье руки и II или III палец руки, на которой находится плод, вводит во влагалище по задней его стенке, а затем в рот плода, надавливая на нижнюю челюсть; вторая рука охватывает плод за плечи. Наружная рука при освобождении головки играет роль влекущего аппарата, она производит тракции (влечение). Направление тракций при этом должно совпадать с проводной осью таза в каждом отдельном ее отрезке.. Пока головка находится во входе в таз, направление тракций должно идти на носки стоящего врача. Если головка спустилась в полость таза, направляющая линия тракций идет на колени сидящего врача. К тому моменту, когда подзатылочная ямка показывается под нижним краем симфиза, наружная рука приостанавливает влечение и начинается, главным образом с помощью внутренней руки, поворот головки через промежность вокруг фиксированной под симфизом подзатылочной ямки. Очень важно во время освобождения головки иметь помощника, который должен помогать извлечению головки. Оказывая на нее давление сверху через брюшные стенки. Билет 27. 1. Биомеханизм родов при плоскорахитическом тазе. Ответ: Первым моментом является длительное стояние головки в поперечном размере таза. Вторым моментом будет разгибание головки, опускание большого родничка. Третьим моментом будет пердне-теменное вставление (асинклитизм Негеле). Период изгнания, после того как головка плода вступает в полость таза, протекает по типу нормального биомеханизма, характерным обстоятельством является непродолжительность этого периода (быстрые, стремительные роды), который может проходить и по типу заднего вида затылочного предлежания. 2. Техника классического наружного поворота по Архангельскому. Показание к операции: наличие тазового предлежания при нормальных размерах таза. Условия: 1) срок беременности 34-36 недель; 2) податливость и отсутствие напряжения брюшной стенки и стенок матки; 3) подвижность плода; 4) истинная конъюгата больше 9 см; 5) опорожненные мочевой пузырь и кишечник (непосредственно перед операцией). Противопоказания: 10) осложнение беременности кровотечением, даже самым незначительным; 11) многоводие и маловодие; 12) сужение таза 2 степени и более; 13) многоводие; 14) гидроцефалия плода; 15) поздний гестоз; 16) аномалии развития матки, миома матки и другие опухоли в брюшной полости; 17) рубец на матке; 18) не допустим повторный поворот. Техника: Женщине придается горизонтальное положение. Поворот производится в направлении от тазового конца в сторону спинки, ягодицы смещаются в сторону спинки, спинка в сторону головки и головка к входу в таз по стенке матки, противоположной позиции плода. Первым движением акушер должен охватить всей рукой ягодицы плода и отвести их от входа в таз в сторону позиции (движения не должны носить насильственный характер). Далее левая рука при первой позиции охватывает головку со стороны подзатылочной области и смещает ее в правую сторону матери, а правая рука удерживающая ягодицы, поднимает их по ребру матки. При смещении головки следует обратить внимание, чтобы над входом в малый таз оказался затылок. После поворота необходимо проверить состояние сердцебиения плода и зафиксировать положение плода бинтом с валиком. Билет 28. Клейдотомия . Показания: Затруднение рождения плечевого пояса через тазовое кольцо вследствие сужения последнего или больших размеров плода. Противопоказания: Живой плод. Инструментарий: Тупые ножницы Феноменова. Основные этапы операции: 1.для доступа к ключице головку оттягивают книзу; 2.два или четыре пальца левой руки вводят во влагалище и под их контролем ножницами Феноменова рассекают переднюю ключицу обычно вместе с несколькими верхними ребрами; 3.выводят плечевой пояс. Если вывести плечевой пояс, не повредив ткани роженицы не удается, головку плода оттягивают кверху и по пальцам левой руки рассекают вторую, обращенную кзади (по отношению к роженице), ключицу. 2. Наружное акушерское обследование (1-2 приемы Леопольда). Ответ: Первый прием: положение врача – справа от обследуемой, лицом к лицу. Руки кладутся на дно матки. Определяется высота стояния дна матки и часть плода, располагающаяся в дне матки. Второй прием: положение врача – справа от обследуемой, лицом к лицу. Руки перемещаются на боковые поверхности матки. Определяют положение, позицию, вид позиции плода. Билет 29. 1. типичные щипцы 2. Опозновательные точки на головке зрелого плода: 1. малый родничок; 2. большой родничок; 3. стреловидный (сагиттальный шов); 4. эластичные кости черепа. Особенности при истинном перенашивании: 1.сужение швов и родничков; 2.плотные кости черепа; Билет 30. 1. Атипичные щипцы 2. Б/м при поперечносуженном тазе - При отсутствии значительного уменьшения поперечных размеров таза и соответствия между ними и величиной головки плода механизм родов не отличается от такового при нормальном тазе. При сочетании уменьшения поперечных размеров таза с увеличением истинной конъюгаты нередко образуется высокое прямое стояние головки. Если затылок обращен к симфизу, головка некрупная, родовая деятельность хорошая, то головка сильно сгибается, проходит в согнутом состоянии (сагиттальный шов в прямом размере) через все плоскости таза и рождается как при переднем виде затылочного предлежания. Если затылок обращен кзади, поворот согнутой головки на 180 градусов может произойти в полости таза (при небольшой головке и энергичной родовой деятельности) и она прорезывается в переднем или заднем виде. При высоком прямом стоянии головки (особенно заднем виде) нередко возникают осложнения, являющиеся показанием к кесареву сечению. |