Ответы на билеты по акушерству 4 курс. Задач Срочные роды Ранний послеродовый период. Антенатальная гибель плода. Кровотечение. Двссиндром
 Скачать 339 Kb.
|
|
Оно сводится к недопусканию рождения ножек: при появлении в вульварном кольце пяток их тотчас прикрывают стерильной пеленкой ладонной поверхностью руки, приставленной к вульве, при каждой схватке оказывается противодействие изгнанию ножек наружу. По мере открытия шейки матки ягодицы плода опускаются, образуя смешанное ягодичное предлежание. При дальнейшем противодействии продвижению предлежащей части растягивается промежность и широко раскрывается половая щель у роженицы. С этого момента дальнейшее противодействие ножкам плода прекращается. При следующей схватке-потуге, не встречая препятствий, плод обычно изгоняется наружу. Самым надежным и ценным признаком, указывающим на полное раскрытие маточного зева, служит высота стояния контракционного кольца (примерно на середине между лоном и пупком), а так же начало потужной деятельности. Обязательным условием ведения родов при ножном предлежании является систематическое выслушивание сердцебиения плода – после каждой схватки-потуги. 2. Декапитация - (обезглавливание): Показания: Запущенное поперечное положение плода. Противопоказания: 1. Абсолютно узкий таз (истинная конъюгата меньше 6,5 см); Условия: 1. отсутствие абсолютного сужения таза (истинная конъюгата меньше 6,5 2. маточный зев должен быть открыт не менее чем на 6 см; 3. плодный пузырь должен быть вскрыт; 4. возможность достижения (пальцами) и охвата шейки плода. Инструментарий: 1. акушерские зеркала; 2. несколько пулевых щипцов или двузубцев; 3. иглодержатель с иглами и шовным материалом; 4. для операции декапитации предложен ряд инструментов: - крючок Брауна - тупой инструмент, длиной около 25-30 см; на одном конце его имеется поперечная рукоятка, другой загнут под острым углом, образуя загиб длиною до 3 см. Конец крючка снабжен небольшим утолщением (пуговкой) или; - ножницы Феноменова - имеют короткие режущие ветви и длинную рукоятку. Они слегка искривлены по ребру, имеют между рукоятками пружину, удерживающую их на известном расстоянии одну от другой, что дает возможность легко раскрывать инструмент при действии в тканях. Ножницы Зибольда – построены по типу больших портняжных ножниц или; - декапитационный наперсток Блонд-Хейдлера. Основные этапы операции: 1. Подготовка к операции: декапитацию производят на операционном столе или рахмановской кровати под ингаляционным наркозом. Производят обычную дезинфекцию наружных гениталий и брюшной стенки. Опорожняют мочевой пузырь и прямую кишку. 2. Производится влагалищное исследование; 3. Отсечение головки: выпавшая и предлежащая ручка всегда оттягивается ассистентом возможно сильно книзу и в сторону, где лежат ягодицы. Если плод в первой позиции во влагалище вводится правая рука акушера, во второй – левая. Шейку плода охватывают так, чтобы первый палец лежал спереди (позади лобка), а указательный сзади. Ножницами подсекают кожу на шее и пальцем образуют канал в подкожной клетчатке. В канал вводят изогнутый конец крючка и, достигнув позвоночника и обхватив его, делают поворот ручки крючка в одну и другую стороны, подтягивая вниз. Производится перелом позвоночника. Оставшиеся мягкие части шейки легко перерезаются ножницами; 4. По окончании декапитации тело плода вытаскивается за выпавшую ручку; 5. Извлечение отделенной головки: оставшаяся головка давлением через через брюшные стенки подводится к маточному зеву, захватывается щипцами (лучше после раскрытия влагалища широкими зеркалами) и извлекается. Если же это не удается, то она перфорируется и удаляется с помощью краниокласта. Рекомендуется также извлекать головку с помощью указательного пальца, введенного в ротик, или щипцами, накладываемыми при хорошей фиксации головки снаружи. Билет 18. 1. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания, вторая позиция. Ответ: Затылочное Биомеханизм родов – совокупность поступательных и вращательных движений, которые производит плод, проходя по родовому каналу. предлежание – такое предлежание, когда головка находится в согнутом состоянии и наиболее низко расположенной областью является затылок. Задний вид – спинка плода обращена несколько кзади. Первая позиция – спинка плода обращена к правой стороне матки. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания можно разделить на 5 основных момента: I момент – сгибание головки. Происходит так же, как и при родах в переднем виде затылочного предлежания. Начинается со вставления головки во вход малого таза и происходит чаще в поперечном или в одном из косых размеров входа в малый таз (при второй позиции в левом косом размере, поперечный размер – расстояние между наиболее отдаленными точками пограничных линий той или другой стороны = 13 см., левый косой размер – от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного сочленения = 12 см). Ведущей точкой при заднем виде затылочного предлежания является точка, расположенная между малым и большим родничком, ближе к большому. II момент – внутренний поворот головки. Заключается в поступательном движении головки и неправильном внутреннем ее повороте – головка поворачивается затылком к крестцу. Поворот заканчивается в плоскости выхода малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере, малый родничок находится у копчика, а большой под симфизом. III момент - дополнительное сгибание головки. Заключается в максимальном сгибании головки. Когда головка доходит границей волосистой части лба I (точка фиксации) до нижнего края лонного сочленения, происходит ее фиксация и дополнительное сгибание, в результате прорезываются теменные бугры и затылочный бугор. IV момент - разгибание головки. Четвертый момент биомеханизма заключается в разгибании головки. После того как подзатылочная ямка плода подойдет к верхушке копчика II (точка фиксации), головка начинает разгибаться и рождается из половых путей личиком, обращенным кпереди. Головка прорезывается окружностью = 33 см, соответствующей среднему косому размеру, который равен 10см., проводная точка располагается между малым и большим родничком, ближе к большому. IV момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. После рождения головки происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики производят внутренний поворот, в результате которого они устанавливаются в прямом размере выхода малого таза. Можно выделить VI момент – сгибание в шейно-грудном отделе. Между передним плечиком (в верхней трети) и нижним краем симфиза образуется новая точка фиксации. Происходит сгибание в шейно- грудном отделе и рождение заднего плечика и ручки, после чего рождается остальная часть туловища. 3. Классическое при тазовом Билет 19. 1. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания, вторая позиция. Ответ: Затылочное Биомеханизм родов – совокупность поступательных и вращательных движений, которые производит плод, проходя по родовому каналу. предлежание – такое предлежание, когда головка находится в согнутом состоянии и наиболее низко расположенной областью является затылок. Задний вид – спинка плода обращена несколько кзади. Первая позиция – спинка плода обращена к правой стороне матки. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания можно разделить на 5 основных момента: I момент – сгибание головки. Происходит так же, как и при родах в переднем виде затылочного предлежания. Начинается со вставления головки во вход малого таза и происходит чаще в поперечном или в одном из косых размеров входа в малый таз (при второй позиции в левом косом размере, поперечный размер – расстояние между наиболее отдаленными точками пограничных линий той или другой стороны = 13 см., левый косой размер – от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного сочленения = 12 см). Ведущей точкой при заднем виде затылочного предлежания является точка, расположенная между малым и большим родничком, ближе к большому. II момент – внутренний поворот головки. Заключается в поступательном движении головки и неправильном внутреннем ее повороте – головка поворачивается затылком к крестцу. Поворот заканчивается в плоскости выхода малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере, малый родничок находится у копчика, а большой под симфизом. III момент - дополнительное сгибание головки. Заключается в максимальном сгибании головки. Когда головка доходит границей волосистой части лба I (точка фиксации) до нижнего края лонного сочленения, происходит ее фиксация и дополнительное сгибание, в результате прорезываются теменные бугры и затылочный бугор. IV момент - разгибание головки. Четвертый момент биомеханизма заключается в разгибании головки. После того как подзатылочная ямка плода подойдет к верхушке копчика II (точка фиксации), головка начинает разгибаться и рождается из половых путей личиком, обращенным кпереди. Головка прорезывается окружностью = 33 см, соответствующей среднему косому размеру, который равен 10см., проводная точка располагается между малым и большим родничком, ближе к большому. IV момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. После рождения головки происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики производят внутренний поворот, в результате которого они устанавливаются в прямом размере выхода малого таза. Можно выделить VI момент – сгибание в шейно-грудном отделе. Между передним плечиком (в верхней трети) и нижним краем симфиза образуется новая точка фиксации. Происходит сгибание в шейно- грудном отделе и рождение заднего плечика и ручки, после чего рождается остальная часть туловища. 2. Расположить плод в 1-ой позиции, переднем виде затылочного предлежания. Головка плода – малым сегментом в плоскости входа в малый таз. Подтвердить соответствующими данными вагинального исследования. Ответ: Спинка плода - слева кпереди. Головка неподвижна, большая ее часть находится над входом в таз, небольшой сегмент головки – ниже плоскости входа в таз. При влагалищном исследовании: крестцовая впадина свободна, к мысу можно подойти согнутым пальцем (если он достижим). Внутренняя поверхность симфиза доступна исследованию. Стреловидный шов в поперечном или слегка косом (правом) размере, малый родничок слева ниже большого. Билет 20. 1. Биомеханизм родов при тазовом предлежании, первая позиция. Ответ: Тазовое предлежание – такое предлежание, когда над входом в полость малого таза находится тазовый конец плода. Первая позиция – спинка плода обращена к левой стороне матки. I момент – поступательное движение и внутренний поворот ягодиц в широкой части полости малого таза. Ягодицы плода вставляются своим межвертельным размером в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз. Под действием родовых изгоняющих сил ягодицы опускаются и совершают внутренний поворот, устанавливаясь межвертельной линией (lin. intertrochanterica) в прямом размере выхода малого таза. II момент – боковое сгибание позвоночника в поясничном отделе. Происходит боковое сгибание позвоночника плода, обусловленное направлением родового канала. Передняя ягодица (на которой располагается проводная точка) врезывается, но не рождается из половых путей, так как образуется фиксация между передней подвздошной костью плода и лонным сочленением. Рождается задняя ягодица, затем передняя, и плод выходит из родовых путей до пупочного кольца. III момент - внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища. Плечики, спускаясь в полость малого таза, устанавливаются в прямом размере выхода. IV момент – сгибание позвоночника в шейно-грудном отделе при этом рождаются ручки и плечевой пояс. V момент – внутренний поворот головки, которая, проходя по родовому каналу, опускается и устанавливается стреловидным швом в прямом размере выхода. Подзатылочная ямка фиксируется под нижним краем лонного сочленения. VI момент – сгибание головки и её рождение. Рождаются подбородок, рот, лоб и темя плода. 2. Этапы оказания акушерского пособия при головном предлежании (пособие по защите промежности). Билет 21. 1. Биомеханизм родов при тазовом предлежании, вторая позиция. Ответ: Тазовое предлежание – такое предлежание, когда над входом в полость малого таза находится тазовый конец плода. Вторая позиция – спинка плода обращена к правой стороне матки. I момент – поступательное движение и внутренний поворот ягодиц в широкой части полости малого таза. Ягодицы плода вставляются своим межвертельным размером в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз. Под действием родовых изгоняющих сил ягодицы опускаются и совершают внутренний поворот, устанавливаясь межвертельной линией (lin. intertrochanterica) в прямом размере выхода малого таза. II момент – боковое сгибание позвоночника в поясничном отделе. Происходит боковое сгибание позвоночника плода, обусловленное направлением родового канала. Передняя ягодица (на которой располагается проводная точка) врезывается, но не рождается из половых путей, так как образуется фиксация между передней подвздошной костью плода и лонным сочленением. Рождается задняя ягодица, затем передняя, и плод выходит из родовых путей до пупочного кольца. III момент - внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища. Плечики, спускаясь в полость малого таза, устанавливаются в прямом размере выхода. IV момент – сгибание позвоночника в шейно-грудном отделе при этом рождаются ручки и плечевой пояс. V момент – внутренний поворот головки, которая, проходя по родовому каналу, опускается и устанавливается стреловидным швом в прямом размере выхода. Подзатылочная ямка фиксируется под нижним краем лонного сочленения. VI момент – сгибание головки и её рождение. Рождаются подбородок, рот, лоб и темя плода. 2. Точки фиксации при переднем и заднем видах затылочного предлежания. Ответ: При переднем виде затылочного предлежания при разгибании головки в III моменте между лонным сочленением и подзатылочной ямкой образуется точка фиксации, вокруг которой и происходит разгибание головки – в результате рождаются темя, лоб и подбородок плода. (При этом плечики в косом или поперечном размере широкой части полости малого таза). Головка рождается малым косым размером = 9,5 см, окружностью = 32 см. При заднем виде затылочного предлежания при дополнительном (максимальном) сгибании головки в III моменте (когда головка доходит границей волосистой части лба до нижнего края лонного сочленения) образуется I точка фиксации, в результате прорезываются теменные бугры и затылочный бугор. При разгибании головки в IV моменте (после того как подзатылочная ямка плода подойдет к верхушке копчика) образуется II точка фиксации в результате головка начинает разгибаться и рождается из половых путей личиком, обращенным кпереди. Головка прорезывается окружностью = 33 см, соответствующей среднему косому размеру, который равен 10см., проводная точка располагается между малым и большим родничком, ближе к большому. Билет 22. 1. Краниотомия - Показания: 1.Узкий таз. При истиной конъюгате 7 см –6,5 см и зрелый доношенный плод пройти не может. 2.Неподатливые мягкие ткани (рубцовые изменения, опухоли мягких родовых путей). 3.Очень больших размеров головка (гидроцефалия). 4.Неблагоприятное предлежание и вставление головки (лицевое предлежание с обращенным назад подбородком, задний асинклитизм). 5.Угроза для жизни или здоровья женщины в связи с родами. 6.Смерть плода во время родов при резком несоответствии между размерами таза роженицы и плода Противопоказания: 1.Живой плод. 2.Раскрытие маточного зева менее чем 6 см. 3.Абсолютно узкий таз. 4.Не фиксированная головка ко входу в малый таз. Инструменты: Акушерские зеркала, двузубцы, скальпель, перфоратор Бло, кюретка или тупая ложка Фолькмана, краниокласт Брауна. Этапы операции: 1.Перфорация (прободение черепа плода); 2. Эксцеребрация (опорожнение содержимого черепа); 3.Краниоклазия (извлечение краниокластом перфорированной и освобожденной от мозга головки). 2. Биомеханизм родов при общеравномерносуженном тазе. Ответ: Головка плода встречает со всех сторон одинаковое сопротивление. Оно преодолевается тем, что головка очень сильно сгибается и вступает в таз наименьшим размером, определяемым от темени до подзатылочной ямки. Этот размер меньше малого косого размера. Первая особенность б/механизма родов при общеравномерносуженном тазе – сильное (максимальное) сгибание головки; малый родничок при этом приближается к геометрическому центру таза (на осевой линии). Чем уже таз, тем больше сгибается головка. Максимальное сгибание головки происходит при переходе головки из широкой части полости м/таза в узкую и представляет собой важный момент приспособления предлежащей части к родовым путям. Вторая особенность заключается в том, что стреловидный шов всегда опускается в таз в одном из косых размеров. При этом большой поперечный размер головки проходит через косой размер таза, который больше прямого. Сильно согнутая головка постепенно опускается в полость таза и в дальнейшем совершает те же движения, что и при нормальном б/механизме родов. Разница заключается лишь в том, что все повороты происходят значительно медленнее, с большей затратой сил роженицы. Билет 23. 1. Показать пособие по Цовьянову I. Ответ: Прорезавшиеся ягодицы в прямом размере выхода таза покрыть стерильной пеленкой (для уменьшения скольжения плода) и захватить руками так, чтобы большие пальцы акушера располагались на бедрах плода, а остальные четыре – на крестцовой поверхности плода. Ножки поддерживают от преждевременного рождения и направляют туловище плода вверх, по пути, являющемуся продолжением оси родового канала. По мере продвижения туловища плода, врач постепенно передвигает руки по направлению к половой щели роженицы, большими пальцами прижимая вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы рук перемещает кверху по спинке – туловище переходит в косой, а затем в прямой размер к моменту рождения плода до нижнего угла лопаток. Для облегчения самостоятельного рождения из-под лонной дуги передней ручки ягодицы направляют на себя и к соответствующему бедру роженицы (при I позиции – к левому, при II позиции – к правому). Для рождения задней ручки плод поднять кверху. Для рождения головки туловище плода направляют книзу до появления границы волосистой части, а потом кверху. Если рождение головки задерживается, её освобождают приемом Морисо- Левре-Ляшапель. |