Задача 1 K000058 Основной диагноз лакунарная ангина
 Скачать 0.66 Mb.
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 207 [K002065]B12-дефицитная анемия (болезнь Аддисона-Бирмера) тяжѐлой степени. Осложнения: Анемическая кома. Фуникулярный миелоз. Циркуляторно-гипоксический синдром. Критериями В12-дефицитной анемии являются: снижение содержания эритроцитов (менее 3,0×1012/л); повышение цветового показателя (более 1,1); макроцитоз; появление мегалоцитов; полисегментоядерность нейтрофилов, тельца Жолли и кольца Кэбота; проявления фуникулярного миелоза: боли в поясничной области при резких наклонах, парестезии; для окончательного подтверждения диагноза необходимо выявить этиологическую причину В12 дефицитного состояния. Анемическая кома, фуникулярный миелоз, циркуляторно-гипоксический синдром. Определение содержания витамина B12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови, содержание железа и ферритина в сыворотке крови, стернальная пункция с оценкой миелограммы (исключить гемопоэтическую дисплазию), оценка ретикулоцитарного криза на фоне терапии, фиброгастродуоденоскопия, фиброколоноскопия (исключить дивертикулѐз толстого кишечника), исследование титра антител к гастромукопротеину, кал на яйца глист (исключить глистную инвазию), копрологическое исследование (исключить малабсорбцию). Гемотрансфузии эритроцитарной массы по 250-300 мл (5-6 трансфузий), Цианкобаламин по 1000 мкг внутримышечно в течение 4-6 недель до наступления гематологической ремиссии. После нормализации костномозгового кроветворения и состава крови витамин вводят 1 раз в неделю в течение 2-3 месяцев, затем в течение полугода 2 раза в месяц в тех же дозах. Это связано с необходимостью создания депо витамина В12. В дальнейшем профилактически вводят 1-2 раза в год короткими курсами по 5-6 инъекций или ежемесячно по 200-500 мкг (пожизненно). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 208 [K002071]ХОБЛ, тяжѐлое течение, в фазе обострения. Эмфизема лѐгких. Дыхательная недостаточность 3 степени. Хроническое лѐгочное сердце в фазе декомпенсации. Недостаточность кровообращения IIБ по правожелудочковому типу, 3 функциональный класс. Асцит. У больного имеются экзогенные факторы риска ХОБЛ - индекс курящего человека 25 лет, работа на вредном производстве. Длительное течение заболевания, проявляющегося продуктивным кашлем с частыми обострениями, симптомы необратимой обструкции верхних дыхательных путей, дыхательной недостаточности, хронического лѐгочного сердца с застойной сердечной недостаточностью по правожелудочковому типу. Наличие нейтрофильного лейкоцитоза, гипертермии, гнойной мокроты свидетельствует о фазе обострения ХОБЛ. Имеются рентгенологические признаки, характерные для ХОБЛ - диффузное усиление лѐгочного рисунка, проявления эмфиземы лѐгких. На ЭКГ - признаки перегрузки правого желудочка. В клиническом анализе крови - вторичный эритроцитоз, что свидетельствует о существовании длительной выраженной гипоксемии. Дыхательная недостаточность 3 степени. Эмфизема лѐгких. Вторичные бронхоэктазы (?) Хроническое лѐгочное сердце в фазе декомпенсации. Недостаточность кровообращения 2б по правожелудочковому типу, 3 функциональный класс. Асцит. Вторичный эритроцитоз. Согласно шкале mMRC у больного очень тяжѐлая одышка, которая делает невозможным выход из дома и возникает при минимальной физической нагрузке, что соответствует 3 степени дыхательной недостаточности. О хроническом лѐгочном сердце в фазе декомпенсации свидетельствует застойная сердечная недостаточность, гепатомегалия, асцит, признаки перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ. Вторичный эритроцитоз свидетельствует о выраженной гипоксемии. Ведущее значение в диагностике ХОБЛ имеет исследование функции внешнего дыхания. Обязательным является определение следующих показателей: жизненная ѐмкость лѐгких (ЖЕЛ), фиксированная жизненная ѐмкость лѐгких (ФЖЕЛ), объѐм форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и значение ОФВ1/ФЖЕЛ. Критерием диагноза ХОБЛ является величина отношения ОФВ1/ФЖЕЛ<70%. Компьютерная томография грудой клетки помогает уточнить не только характер эмфиземы, но и обнаружить бронхоэктазы. Эхокардиография позволит уточнить состояние правых отделов сердца и определить лѐгочную гипертензию и степень еѐ выраженности. Цитологическое исследование мокроты даѐт информацию о характере воспаления и его активности. Необходимо проведение бактериоскопического и бактериологического исследования мокроты с использованием современных методик (ПЦР, ДНК диагностика). При ХОБЛ тяжѐлой степени базисной терапией является регулярное лечение длительно действующими бронходилататорами: формотерол, сальметерол (по 1 ингаляции 2 раза в день), индакатерол (по 1 ингаляции 1 раз в день), тиотропия бромид (по 1 ингаляции 1 раз в день), гликопиррониум (по 1 ингаляции 1 раз в день). Так как у больноо ХОБЛ тяжѐлого течения, то ему показана тройная терапия: тиотропия бромид + серетид или симбикорт или фостер. При наличии вязкой мокроты показана муколитическая терапия. Наиболее эффективен амброксол (лазолван). В связи с обострением ХОБЛ показана парентеральная терапия системными глюкокортикостероидами в среднетерапевтических дозах (эквивалентно 30-40 мг пренизолона), сроком не более 2 недель с постепенной полной отменой. Показана антибактериальная терапия респираторными фторхинолонами (левофлоксацин, моксифлоксацин). Коррекция гипоксии с помощью оксигенотерапии. Внебольничная пневмония нижней доли правого лѐгкого тяжѐлого течения. Дыхательная недостаточность 3 степени. Инфекционно-токсический шок. Острое повреждение почек. Клинические проявления, острое начало заболевания, синдром очаговых изменений лѐгочной ткани с объективными признаками внутриальвеолярной экссудации. Тяжѐлое течение пневмонии обусловлено выраженной интоксикацией, тяжѐлым общим состоянием, повышением температуры тела до 40°С, выраженной одышкой (44 дыхания в минуту), тахикардией, проявлениями инфекционно-токсического шока с гипотонией и анурией. Инфекционно-токсический шок, дыхательная недостаточность 3 степени, острое повреждение почек, токсический гепатит. Ведущую роль в диагностике пневмоний играет обзорная рентгенограмма лѐгких в прямой и боковой проекциях. При необходимости проводится томографическое исследование с целью детализации внутренней структуры инфильтрата. Комплексное микробиологическое исследование. Бактериоскопию мазков мокроты, окрашенных по Граму. Микроскопию мазков по Цилю-Нильсену. Посев материала на питательные среды для выделения, идентификации и определения чувствительности к возбудителю. Обнаружение специфических антител в сыворотке крови серологическими методами. КФО почек, мониторинг креатинина и клубочковой фильтрации, мониторинг КОС. Антибактериальная терапия внутривенно - цефалоспорины 3-4 поколения, респираторные фторхинолоны, в последующем выбор препаратов с учѐтом результатов бактериологического исследования мокроты. При тяжѐлой пневмонии показано введение двух антибиотиков: Левофлоксацин + Цефтриаксон; Цефотаксим + Макролид; Эртапенем + Макролид. Отхаркивающие средства (Ацетилистеин, Лазольван). Восстановление ОЦК, плазмозаменители сочетанием коллоидных и кристаллоидных растворов. Дезинтоксикационная терапия (реополиглюкин). Оксигенотерапия. ИВЛ. |