Задача 1 K000058 Основной диагноз лакунарная ангина

• Название: Задача 1 K000058 Основной диагноз лакунарная ангина
• Дата: 17.11.2021
• Размер: 0.66 Mb.
• Имя файла: otvety-k-sz_lechebnoe-delo-2018.docx
• Тип: Задача; #274819
• страница: 215 из 215

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 362 [K005426]

1. 
   Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Индивидуальный целевой уровень гликемического контроля НвА1с<7,0%. Ожирение 1 степени алиментарно- конституциональное. Гиперлипидемия.
   
2. 
   Анализ крови общий. Анализ мочи общий. Гликированный гемоглобин.
   

Биохимический анализ крови (белок, общий холестерин, липидограмма, билирубин, ACT, АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий, кальций, мочевая кислота).

Анализ мочи на микроальбуминурию. Скорость клубочковой фильтрации.

ЭКГ.
Рентгенография органов грудной клетки. УЗИ внутренних органов.
Консультация врача-эндокринолога. Консультация врача-офтальмолога.

3. 
   Диета № 9.
   

Снижение массы тела (гипокалорийная диета, физические нагрузки). Обучение.

Стартовая монотерапия сахароснижающими препаратами: приоритет должен быть отдан средствам с минимальным риском гипогликемий (Метформин, иДДП-4, аГПП-1). При ожирении предпочтительнее Бигуаниды (Метформин) и аГПП-1 (Эксенатид, Лираглутид) в связи с эффективным снижением массы тела и уровня систолического артериального давления. При непереносимости или противопоказаниях к препаратам первого ряда рекомендуется начало терапии с других классов сахароснижающих препаратов. Эффективным считается темп снижения НbA1c > 0,5 % за 6 месяцев наблюдения.

Гиполипидемическая терапия.

4. 
   Периодичность осмотров врачом-терапевтом участковым 1 раз в 3 месяца. Длительность диспансерного наблюдения - пожизненно. Приѐм (осмотр, консультация) врача-эндокринолога по показаниям. При плановых визитах вносятся коррективы в проводимую терапию на основания мониторинга состояния пациента, эффективности терапии (основной показатель для оценки эффективности - гликированный гемоглобин), реабилитационные мероприятия.
   
5. 
   В настоящее время у пациентки присутствуют критерии временной утраты трудоспособности: признаки декомпенсации нарушений углеводного обмена. Поскольку пациентка работает, необходимо оформить листок нетрудоспособности.
   

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 363 [K005428]

1. 
   Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия. ХСН-0.
   

2. 
   Диагноз «гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия» установлен на основании наличия у пациента нетипичных ангинозных болей, головокружения, синкопальных состояний, отягощѐнного наследственного анамнеза, типичных изменений гемодинамики, признаков гипертрофии левого желудочка по данным объективного обследования и ЭКГ.
   
3. 
   Анализ крови общий. Анализ мочи общий.
   

Биохимический анализ крови (глюкоза, липидограмма, ACT, АЛТ, общий белок, белковые фракции, калий, натрий, креатинин).

Электрокардиография.
Эхокардиография.
Рентгенография органов грудной клетки. Консультация врача-кардиолога.

4. 
   При подтверждении диагноза:
   

• 
  ограничение значительных физических нагрузок;
  

• 
  В-адреноблокаторы (Метопролол, Бисопролол) с подбором эффективных и переносимых доз, при недостаточном эффекте - недигидропиридиновые антагонисты кальция (Верапамил);
  
• 
  для определения показаний к хирургическому лечению необходима консультация врача-кардиолога (врача-сердечно-сосудистого хирурга).
  

5. 
   Нитроглицерин является периферическим вазодилататором, уменьшает наполнение левого желудочка в диастолу, ухудшает коронарное и мозговое кровообращение.
   

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 364 [K005433]

1. 
   В данном случае необходимо направить пациента на прохождение первого этапа диспансеризации. Объѐм обследования включает:
   

• 
  опрос (анкетирование);
  

• 
  антропометрию;
  

• 
  измерение артериального давления;
  

• 
  определение абсолютного суммарного сердечно-сосудистого риска;
  

• 
  электрокардиографию в покое;
  

• 
  флюорографию лѐгких;
  

• 
  клинический анализ крови;
  

• 
  анализ крови биохимический общетерапевтический (в объѐме не менее определения уровня креатинина, общего билирубина, аспартат-аминотрансаминазы, аланин-аминотрансаминазы, глюкозы, холестерина);
  
• 
  общий анализ мочи;
  

• 
  исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом;
  

• 
  ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) органов брюшной полости и предстательной железы;
  
• 
  измерение внутриглазного давления (для граждан в возрасте 39 лет и старше);
  

• 
  приѐм (осмотр) врача-терапевта.
  

Учитывая анамнез, у пациента есть показания для направления на второй этап диспансеризации:

• 
  фиброгастродуоденоскопия;
  

• 
  консультация врача-уролога;
  

• 
  спирометрия;
  

• 
  исследование уровня простатспецифического антигена.
  

2. 
   IIIа группа состояния здоровья - граждане, имеющие хронические неинфекционные заболевания, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании.
   
3. 
   Пациент подлежит включению в регистр с факторами риска: повышенный уровень артериального давления, курение табака, отягощѐнная наследственность по злокачественным новообразованиям. При уточнении диагноза должен быть взят под диспансерное наблюдение по поводу артериальной гипертонии.
   

Артериальная гипертония 1 степени, без поражения органов-мишеней и ассоциированных состояний - диспансерный осмотр не реже 1 раза в году, возможно наблюдение в отделении профилактики. Д-наблюдение включает в себя:

• 
  анализ данных самоконтроля АД;
  

• 
  общий осмотр;
  

• 
  исследование крови на сахар, холестерин;
  

• 
  оценка суммарного сердечно-сосудистого риска, липидограмма,
  

уровень калия и натрия, креатинина в крови (при постановке на учѐт, затем не реже 1 раза в два года);

• 
  анализ мочи на микроальбуминурию (при постановке на учѐт, затем не реже 1 раза в два года);
  
• 
  ЭКГ, ЭхоКГ;
  

• 
  дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий.
  

4. 
   Согласно приказу Минздрава России от 5 мая 2016 г. №281н в общий перечень противопоказаний включены: новообразования неуточнѐнного характера, злокачественные новообразования, требующие противоопухолевого лечения, в том числе проведения химиотерапии. Поэтому необходимо исключение онкопатологии (со стороны ЖКТ, предстательной железы).
   

5. 
   Обязательными обследованиями в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 14 декабря 2009 г. № 984н являются: общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, флюорография.
   

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 365 [K005435]

1. 
   Стеноз аортального клапана.
   

2. 
   Необходимо провести дообследование: ЭхоКГ, обзорную рентгенографию грудной клетки, клинический минимум.
   

Направить к врачу-сердечно-сосудистому хирургу для решения вопроса о возможности хирургической коррекции данного порока.

3. 
   При наличии протезированного сердечного клапана показанием для направления на МСЭ будет являться умеренная степень нарушения функции сердечно-сосудистой системы, обусловленная вышеуказанными заболеваниями, приводящими к ХСН IIА стадия, ФК II, III (40-50%, что соответствует третьей группе инвалидности).
   
4. 
   Пациент нетрудоспособен на весь период уточнения диагноза, оперативного лечения и послеоперационного периода. При благоприятном прогнозе - изолированном пороке, небольшом объѐме операции, выполненной до развития тяжѐлых органических изменении в сердце и лѐгких, положительной динамике гемодинамических нарушений, отсутствии тяжѐлых осложнений - целесообразно лечение по временной нетрудоспособности в пределах 10 месяцев до полного или частичного восстановления трудоспособности.
   

У больных с сомнительным и отягощѐнным прогнозом после эффективной операции и при неудовлетворительных результатах лечения длительность временной нетрудоспособности не должна превышать 4 месяца с последующим направлением на МСЭ.

5. 
   Аортальный порок при ХСН IIА стадии (ФК II) без прогностически неблагоприятных нарушениях сердечного ритма, без признаков активности ревматического процесса, без приступов стенокардии - показание для лечения в местных кардиологических санаториях.