Задача 1 K000058 Основной диагноз лакунарная ангина
 Скачать 0.66 Mb.
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 357 [K005415]Цирроз печени алкогольный, быстропрогрессирующее течение, активность 2 степени, субкомпенсированный (класс В по Чайлд-Пью): печѐночно-клеточная недостаточность 2 степени, портальная гипертензия 2 стадии (умеренное расширение варикозных вен пищевода, асцит, спленомегалия). Диагноз «цирроз печени алкогольный» поставлен на основании жалоб (общая слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, периодически тошнота, тяжесть в правом подреберье, увеличение живота), анамнеза (злоупотребляет алкоголем) и отсутствия маркеров вирусного поражения печени. Быстропрогрессирующее течение – на основании похудания и быстрого нарастания симптомов. Активность 2 степень – на основании лабораторных синдромов цитолиза (повышены АСТ и АЛТ до 1 степени активности, билирубин – до 2) и иммунного воспаления (повышены тимоловая проба и гамма-глобулины – до 2 степени активности). Индекс тяжести по Чайлду-Пью класс В – по сумме баллов (характеризующих уровень билирубина, протромбинового индекса, альбумина, наличия энцефалопатии и асцита). Сумма баллов составила 8. (Класс А – 5-6 баллов; класс В – 7-9 баллов; класс С – 10 и более). Печѐночно-клеточная недостаточность 2 степени – на основании снижения уровня альбуминов, холестерина и протромбинового индекса. Портальная гипертензия 2 стадии – на основании наличия асцита и спленомегалии (по данным осмотра и УЗИ), варикозных вен пищевода (по данным ЭФГДС). Показана госпитализация больного в стационар, так как активность 2 степени, появился асцит. Показаниями к госпитализации являются: класс тяжести по Чайлд-Пью В и С; подозрение на кровотечение из варикозных вен пищевода; гепаторенальный синдром; асцит, осложнѐнный нарушением дыхания; энцефалопатия III и IV стадии, а также II стадии при невозможности адекватно осуществлять лечение и наблюдение в амбулаторных условиях. В первую очередь необходим отказ от алкоголя, так как этиологическое лечение является приоритетным. Необходимо назначение гепатопротекторов, предпочтительно Гептрала, так как эффект этого препарата при алкогольном циррозе доказан. Лечение асцита должно включать ограничение поваренной соли до 2 г в сутки, диуретики (Верошпирон или Эплеренон по 100 мг/сутки, Торасемид 5-20 мг/сутки) под контролем ежедневной оценки массы тела (критерием эффективности и безопасности диуретической терапии является снижение массы тела на 500-600 г в сутки). По мере уменьшения асцита дозу диуретиков необходимо снижать до поддерживающей. Учитывая наклонность к запорам, необходимо назначить Лактулозу (в среднем 30- 60 мл/сутки) с индивидуальным подбором дозы (до частоты стула 2-3 раза в сутки). Для уменьшения диспепсических проявлений – ферментные препараты (Панкреатин, Креон, Мезим) во время приѐма пищи. При появлении симптомов энцефалопатии – ограничение белка в рационе питания до 1 г/кг массы тела. Учитывая медицинские критерии (активность цирроза, наличие печѐночно- клеточной недостаточности 2 степени, портальной гипертензии 2 стадии) и социальные критерии (работа водителя автобуса противопоказана, так как связана с вибрацией и значительным эмоциональным напряжением) больной временно нетрудоспособен (ориентировочный срок временной нетрудоспособности 30-45 дней). После окончания временной нетрудоспособности (но не позднее чем через 4 месяца) необходимо направить больного на медико-социальную экспертизу (больной ограничено трудоспособен, снижение способности к трудовой деятельности 1 степени) для определения 3 группы инвалидности. Санаторно-курортное лечение противопоказано, так как есть активность процесса, печѐночно-клеточная недостаточность и портальная гипертензия. |