Задача 1 K000058 Основной диагноз лакунарная ангина
 Скачать 0.66 Mb.
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 359 [K005420]Анемия средней степени тяжести, В12-дефицитная. Язвенная болезнь желудка. Гастрэктомия (1995 г.). Артериальная гипертония 2 степени, 3 стадии, риск 4. ХСН I, ФК II. Биохимический анализ крови: дополнительно ЛДГ, Fe сыворотки крови, трансферин, транскоболамин, гомоцистеин. Эти показатели наиболее точно верифицируют дефицит витамина В12 и оценивают возможный сопутствующий дефицит железа на фоне гастрэктомии. Если нет возможности провести исследование транскоболамина, то обязательно проводится стернальная пункция. Она назначается также при отсутствии эффекта от терапии с целью дифференциальной диагностики заболеваний крови (например, миелодиспластический синдром). Исследование кала на гельминты не менее 3 раз. Одна из наиболее частых причин дефицита витамина В12 глистная инвазия (например, дифиллоботриоз). ЭФГДС с биопсией. Выявление также наиболее частых причин В12 дефицитной анемии атрофического аутоиммунного гастрита, рака данной локализации. Для выявления рака другой локализации необходимо провести исследования по типу онко-скрининга: кал на скрытую кровь, ректороманоскопия, ирригоскопия, колоноскопия, УЗИ почек и мочевого пузыря, предстательной железы, ПСА. Антитела к антигенам желудка крови. Проводят в случае выявления атрофического гастрита с целью верификации аутоиммунного генеза. Консультация врача-невролога для диагностики синдрома периферической полинейропатии, фуникулярного миелоза. Лечение должно проводиться в амбулаторных условиях, так как на данный момент нет показаний для госпитализации: Hb - 79 г/л, нет гемодинамических нарушений. Лечение В12 дефицитной анемии: терапия насыщения: парентеральное введение Цианкобаламина по 400-500 мкг/сутки - 4-6 недель; поддерживающая терапия: парентеральное введение Цианкобаламина 1 раз в неделю по 400-500 мкг - 2 месяца; профилактика: парентеральное введение Цианкобаламина 2 раза в месяц по 400- 500 мкг - пожизненно. Лечение фуникулярного миелоза: Цианкобаламин по 1000 мкг ежедневно - 7-10 дней, далее - по 500 мкг/сутки (по схеме); Аденозилкобаламин 500 мкг/день, в/м (это коферментная форма витамина В12, более активно участвующая в обмене жирных кислот и не участвующая в кроветворении) - 7-10 дней. Контрольные исследования: клинический анализ крови через 5-7 дней - для оценки ретикулоцитоза, дальнейшее исследование клинического анализа крови 1 раз в 7-10 дней до нормализации показателей; биохимический анализ крови: концентрация ЛДГ (ее нормализация свидетельствует об эффективности терапии). На санаторно-курортное лечение пациента можно отправить только при компенсации анемии, фуникулярного миелоза и подтверждающих это контрольных исследованиях через 3-4 месяца после окончания 2 этапа лечения. Сопутствующие заболевания не являются противопоказаниями для направления на санаторно-курортное лечение, если находятся в фазе компенсации. С учѐтом всех заболеваний показанием для направления на СКЛ являются язвенная болезнь желудка, резекция желудка (1995 г.) и В12-дефицитная анемия. Артериальная гипертензия с ХСН - сопутствующие заболевания. Санаторно-курортные организации рекомендуются в климатической зоне проживания пациента. Курорты: бальнеологические, с питьевыми минеральными водами; климатические (кроме горных). Для направления на СКЛ необходимо заполнить справку для получения путѐвки № 070/у с соответствующей записью в медицинской карте амбулаторного больного. При наличии путѐвки выдается санаторно-курортная карта № 072/у, о чѐм также делается запись в медицинской карте амбулаторного больного. Наблюдение у врача-терапевта участкового с явкой 1 раз в 6 месяцев. Консультация врача-гастроэнтеролога 1 раз в 12 месяцев, врач-гематолог по показаниям. Перечень лабораторных исследований: клинический анализ крови два раза в год. Учитывая причину В12-дефицитной анемии и высокую вероятность малигнизации при язве желудка - ЭФГДС 1-2 раза в год, кал на скрытую кровь 1 раз в год. Профилактическое лечение: парентеральное введение Цианкобаламина 2 раза в месяц по 400-500 мкг - пожизненно. |