Задача 1 K000058 Основной диагноз лакунарная ангина
 Скачать 0.66 Mb.
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 128 [K000912]Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулѐзный холецистит, обострение. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. На основании анамнеза (ранее лечился по поводу калькулѐзного холецистита), жалоб (боли в правом подреберье, тошноту, горечь во рту. тѐмная моча и светлый кал, кожный зуд), данных объективного осмотра (живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Симптомы Мерфи, Ортнера положительные. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный), данных лабораторных исследований (в анализе крови лейкоцитоз 10,5×109/л, СОЭ - 20мм/ч) можно предположить наличие у больного желчнокаменной болезни, обострение хронического калькулѐзного холецистита, холедохолитиаз, механической желтухи. Необходимо выполнить УЗИ органов брюшной полости, которое позволит выявить наличие конкрементов в желчном пузыре, признаки воспаления желчного пузыря, а также расширение холедоха, что свидетельствует о наличии препятствия оттоку желчи – холедохолитиаз. Для уточнения наличия холедохолитиаза следует выполнить МРТ-холангиографию. Также необходим биохимический анализ крови (билирубин, печеночные ферменты, амилаза) для подтверждения механической желтухи. Исследование маркеров гепатита. Необходимо дифференцировать ЖКБ, осложненную холедохолитиазом и механической желтухой от заболеваний поджелудочной железы: острого панкреатита отечной формы, при которой также беспокоят боли и возможна механическая желтуха за счет сдавления терминального отдела холедоха. При раке головки поджелудочной железы, дуоденального сосочка, или стенозирующей опухоли терминального отдела холедоха также возможна механическая желтуха, но боли, как правило, не беспокоят. Наличие желтухи требует исследования маркеров гепатита для его исключения. Врач поликлиники должен госпитализировать больного в экстренном порядке в хирургический стационар. В стационаре больному требуется немедленно начать инфузионную, антибактериальную, противовоспалительную терапию в качестве подготовки к хирургическому лечению. Хирургическое лечение может заключаться в папиллосфинктеротомии и извлечении конкремента из холедоха с помощью корзинки Дормиа. В последующем необходимо выполнение холецистэктомии. При невозможности эндоскопического лечения холедохолитиаза выполняется хирургическая операция холецистэктомия, холедохотомия с извлечением конкрементов холедоха. Закончить операцию необходимо дренированием холедоха. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 129 [K000915]Рак желудка, IV стадия. На основании анамнеза (длительное существование хронической язвы желудка), жалоб (прогрессирующее похудение, снижение аппетита, слабость), данных объективного осмотра (питание снижено, бледен. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. В левой надключичной области обнаружен плотный малоподвижный лимфатический узел) можно предположить наличие у больного рака желудка вследствие малигнизации язвы и метастаз Вирхова. Для уточнения диагноза необходимо проведение ФГДС с биопсией и гистологическим исследованием биоптата. Для определения распространения опухоли по подслизистому слою возможно выполнение рентгеноскопии желудка. Для уточнения распространенности ракового процесса возможно проведение УЗИ органов брюшной полости, КТ брюшной полости и грудной клетки. Рак вследствие малигнизации язвы желудка необходимо дифференцировать с язвенной болезнью (биопсия и гистологическое исследование), с заболеваниями поджелудочной железы. Необходимо КТ брюшной полости и грудной клетки с целью оценки распространения опухоли. Поскольку у больного имеются признаки распространенности ракового процесса (метастаз Вирхова), ему показаны паллиативные вмешательства: операция формирование гастростомы если опухоль расположена в кардиальном отделе и стенозирует его или обходной гастроэнтероанастомоз, если опухоль стенозирует выходной отдел желудка. Так же показано проведение химиотерапии. |