Задачи по госпитальной хирургии. Задачи по госпитальной хирургии к экзамену-2. Задачи решенные (ответы на которые уже были) Задача Больная 67 лет поступила в клинику с жалобами на желтуху, кожный зуд, боли в эпигастральной области.
 Скачать 4.03 Mb.
|
|
Задачи решенные (ответы на которые уже были) Задача 1. Больная 67 лет поступила в клинику с жалобами на желтуху, кожный зуд, боли в эпигастральной области. Больная 2 недели. Моча темного цвета, кал обесцвечен. Живот мягкий, при пальпации в эпигастральной области болезненный. Количество общего билирубина – 212, прямого – 100 мкмоль/л, щелочной фосфатазы – 6, АлАТ – 0,65 ммоль/(ч.л), количество лейкоцитов – 5 • 109/л. При ультразвуковом сканировании отмечается увеличение желчного пузыря, расширение внутрипеченочных желчных протоков и холедоха. Больной выполнена чрескожная микрохолецистостомия и фистулохолангиография (рис. 1). Фистулохолангиограмма  Фистулохолангиография О каком заболевании идёт речь? Рак головки поджелудочной железы. Механическая желтуха. На основании обмена билирубина объясните клинические, лабораторные изменения? -Синдром желтухи (↑ Бил за счет прямой фракции ) -Синдром холестаза ((↑ Бил , ↑ ЩФ) -Кожный зуд (желчные кислоты раздражают нервные окончания кожи) -Ахолия (желчь не поступает в кишечник→ обесцвеченный кал ,не образуется стеркобилин) -Моча темного цвета за счет ↑ Бил в ней. Какие изменения выявлены при фистулохолангиографии? Расширение внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков; увеличение размеров желчного пузыря. Определите характер желтухи? Механическая (подпеченочная ) за счет сдавления холедоха. С какими заболеваниями следует дифференцировать данное состояние? - ЖКБ - холедохолитиаз -воспал-е заб-я – острый холецистит - острый панкреатит (острые боли, но мб желтуха тоже) - опухолевые заб-я (опухоль желчных протоков – холангиокарцинома (в тч опухоль Клацкина (опухоль проксимальных отделов внепеченочных желчных протоков)) - стриктуры желчных протоков, большого дуоденального сосочка (могут приводить к желтухе) - пороки развития (атрезия желчных протоков – как правило в молодом возрасте) ?? Назовите дополнительные методы исследования, применяемые при синдроме холестаза? ЭРХПГ (эндоскопический метод введения контраста через большой дуоденальный сосочек с целью контрастирования желчных протоков и панкреатического протока. Видно сдавление холедоха, стриктуры, конкременты (холедохолитиаз), опухоли желчных протоков) – инвазивный способ, мб осложнение: острый панкреатит вплоть до панкреонекроза (тк контраст вводят под давлением и он попадает в панкреатический проток); КТ, МРТ (современные неинвазивные методы широко применяются). Какие лекарственные препараты Вы назначите для лечения больного? - инфузионная дезинтоксикационная терапия, тк желтуха (кристаллоиды, Реамберин® Р-р д/инф. 1.5%: бут. 200 мл или 400 мл 1 шт.). Обладает антигипоксическим и антиоксидантным действием, оказывая положительный эффект на аэробные процессы в клетке, уменьшая продукцию свободных радикалов и восстанавливая энергетический потенциал клеток. Препарат активизирует ферментативные процессы цикла Кребса и способствует утилизации жирных кислот и глюкозы клетками, нормализует кислотно-щелочной баланс и газовый состав крови. Обладает умеренным диуретическим действием. В качестве антигипоксического и дезинтоксикационного средства при острых эндогенных и экзогенных интоксикациях различной этиологии у взрослых - Соматостатин – антиферментативный ЛП (применяется при панкреатитах ???) - Антибиотики (явления холестаза холангит) - Гепатопротекторы (гептрал, эссенциале) - Витамины ?? - Спазмолитики Необходима ли операция, и если необходима, то в каком объеме? Показано оперативное пособие: при операбельности показана панкреатодуоденальная резекция; операбельность устанавлевается на операционном столе по следующим критериям: отсутствием Mts в печени, не прорастает в ворота печени, воротную вену, область верхней брыжеечной артерии. - при неоперабельности показана паллиативная операция, наложение обходного анастамоза (холецистоеюно-, холедохоеюно- анастамоза). Какие осложнения могут встретиться при хирургическом лечении заболеваний желчевыводящих путей? Стриктуры, воспалительные процессы (холангит при забросе содержимого из кишечника, мб холецистит), желчные затеки (всл несостоятельности анастомоза); нагноение послеоперационной раны. Что включает в себя программа послеоперационного ведения больных с заболеваниями желчевыводящих путей. - продолжается проведение инфузионной терапии - антибактериальная терапия (см рекомендации). (При обширных операциях с наложением анастомозов). - Введение анальгетиков - Профилактика п/о осложнений (введение низкомолекулярного гепарина (фраксипарин в неб. дозах с целью профилактики ТЭ осложнений, НО желтуха приводит к понижению свертываемости ???; бинтование нижних конечностей у пожилых, с ожирением, больных с варикозом) - ЛФК, дыхательная гимнастика; Какие операции выполняются при желчнокаменной болезни, холедохолитиазе? Малоинвазивные методы: ЭПСТ (эндоскопическая папиллосфинктеротомия – создание адекватного дренирования протоков. После ЭПСТ возможна литоэкстракция – удаление конкрементов из холедоха с помощью литоэкстрактора; литотрипсия (дробление камней), бужирование (какое отношение к холедохолитиазу?) (расширение стриктуры протока с помощью металлических бужей) протоков, ЧЧХС (чрезкожная чрезпеченочная холангио-/холецистостомия) с наружным или наружно-внутренним дренированием (под УЗ наведением через кожу проводится пункция через печень – желчных протоков/желчного пузыря, в которые вводят дренаж (необходимо для неинвазивного дренирования (декомпрессии) желчных протоков); является как диагностическим методом, так и лечебным (разгрузка желчных протоков при механической желтухи), л/с дренирование холедоха; Открытые (инвазивные, лапаратомные) хир-е вмеш-ва ! при холедохолитиазе!: ! При наличии выраженной желтухи с интоксикацией, особенно у пожилых больных с сопутствующей патологией - два этапа; при ее отсутствии – 1 этап! 1 этап: наложение холецистостомы (с целью декомпрессии желчных протоков). 2 этап – (когда спадает желтуха): холедохолитотомия ( вскрытие холедоха и удаление камней). Завершение операции: либо дренирование желчных протоков (методы Кера, Вишневского, Пиковского) либо реконструктивная операция на желчных протоках (наложение билидигестивных анастомозов – между желчным протоком и кишкой, чаще ХДА), либо выполнение папиллосфинктеротомии. Назовите показания для диагностической холедохотомии? Холедохолитиаз (выявление камней в протоках) Гнойный холангит (воспаление желчных протоков при воспалении желчного пузыря, может осложнять холедохолитиаз). Непроходимость БДС; Задача 2. У больной 75 лет с желчнокаменной болезнью после очередного приступа появилась желтушность склер и кожи. При обследовании выявлен увеличенный болезненный желчный пузырь, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Сопутствующие заболевания: ИБС, гипертония, мерцательная аритмия. При УЗИ выявлен калькулез желчного пузыря и холедоха. Диаметр печеночно-желчного протока 15 мм. Больной выполнено чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под контролем УЗИ с последующей фистулохолангиографией (рис. 1).     Холедох Симптом «клешни» Фистулохолангиограмма Каков вероятный диагноз у этого больного? О.З.ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. С.З. ИБС, нарушение ритма по типу мерцательной аритмии. АГ Причина расширения холедоха и каков диаметр его в норме? Диаметр холедоха в N= 6 - 8 мм. Причина расширения холедоха – обтурация камнем желчная гипертензия. Опишите хирургическую анатомию внепеченочных желчных путей?  Сфинктеры желчевыводящих путей: сфинктер Люткенса расположен в месте перехода шейки желчного пузыря в пузырный проток. Впервые описан немецким хирургом Ульрихом Люткенсом в 1926 году. Сфинктер Мириззи находится в месте слияния правого и левого печеночных протоков. Сфинктерный аппарат холедоха Сфинктер (Бойдена) – это мышечная структура, анатомически изолированная от других сфинктеров комплекса сфинктеров Одди, рарасположенная в панкреатической и интрамуральной частях холедоха, состоящая из 3 слоѐв гладких мышечных волокон. Волокна внутреннего слоя расположены циркулярно, волокна среднего и наружного слоев расположены продольно (по спирали) относительно главной оси протока. Циркулярные мышечные волокна начинаются в панкреатической части протока, затем окружают интрамуральную его часть и переходят в область основания ампулы. Сфинктерный аппарат холедоха и главного протока ПЖ Более, чем у 2/3 людей, конечные части холедоха и главного протока поджелудочной железы сливаются в общий канал - панкреатикобилиарный канал, образующий расширение, называемое печѐночно- поджелудочной ампулой (фатеров бугорок, Vater's tubercle, фатерова ампула, фатеров сосочек, БДС). Здесь расположены 3 сфинктера, в совокупности называющихся сфинктером (комплексом) Одди, хотя первым его описал Глиссон (Glisson's sphincter): - общий сфинктер печѐночно-поджелудочной ампулы, - терминальный сфинктер холедоха, - сфинктер главного протока поджелудочной железы. В дистальной части сосочка располагается сфинктер главного сосочка ДПК. Печѐночно-поджелудочная ампула - это сложная и изменчивая морфологическая структура, образованная слиянием главного протока поджелудочной железы и холедоха. Это единый канал для потоков желчи и сока ПЖ в ДПК Какие эндоскопические лечебно-диагностические вмешательства можно использовать? ЭРХПГ (описание см выше), ЭПСТ, после ЭПСТ может быть выполнена эндоскопическая литоэкстракция. Лапароскопическая микрохолецистостомия. Лапароскопическое дренирование холедоха. 1-3 с помощью эндоскопа 4-5 с помощью лапароскопа. Перечислите вероятные изменения в лабораторных показателях и в чем заключается их диагностическое значение? Гипербилирубинемия за счет прямой фракции, ↑ ЩФ Щелочная фосфатаза – это фермент, участвующий в реакциях обмена фосфорной кислоты. Присутствует во всех органах человека, высокая активность определяется в печени, остеобластах, плаценте и кишечном эпителии. Каждая из этих тканей содержит специфичные изоферменты щелочной фосфатазы. Активность фермента повышается при механической желтухе и холестазе, незначительно повышается при первичном циррозе и новообразованиях печени, когда они протекают без желтухи. и ↑ГТП (глутамин транспептидаза) - фермент, участвующий в обмене аминокислот. Катализирует перенос гамма-глутамилового остатка с гамма-глутамилового пептида на аминокислоту, другой пептид или, при гидролизе, на воду. Данный фермент в большом количестве находится в почках, желчных ходах, печени. Резкое повышение активности наблюдается при поражении печени. Особенно при механической желтухе, вызванной новообразованием и при холангите. Повышение его активности указывает на наличие холестаза.↑ АСАТ, АЛАТ Цитоплазменне ферменты АЛТ и АСТ находятся в цитоплазме и митохондриях и являются двумя самыми важными аминотрансферазами. Нормальная плазма характеризуется низкой активностью обеих ферментов. Никакой фермент не является специфическим для печени, но аланин- аминотрансфераза встречается в печени в намного высших концентрациях, чем в других органах, поэтому повышенная активность аланин-аминотрансферазы сыворотки специфичнее отображает патологию печени. Аланін- аминотрансфераза и аспартат- аминотрансфераза выделяются в кровь каждый раз, когда разрушаются печеночные клетки, поэтому повышенная активность ферментов плазмы является очень чувствительным показателем повреждения печени. Активность аланин- аминотрансферазы и аспартат- аминотрансферазы дает возможность проверять целостность клеток печени., Отсутствие стеркобилина в кале, ↑ желчных пигментов в моче. !! Почитать про эти маркеры и их обмен – подробности: Образующийся при распаде гемоглобина билирубин поступает в кровь и связывается альбуминами плазмы — это непрямой билирубин. В отличие от прямого билирубина, непрямой не даёт цветную реакцию с диазореактивом Эрлиха, пока белки плазмы крови не осаждены спиртом. Непрямой билирубин называется также свободным, поскольку его связь с альбуминами плазмы не химическая (не ковалентная), а адсорбционная. Попадая в печень, билирубин ковалентно связывается с 2 молекулами УДФ-глюкуроновой кислоты, образуя диглюкуронид билирубина, который называется связанным билирубином. Связанный билирубин называется также прямым, поскольку он легко даёт цветную реакцию с диазореактивом Эрлиха. Прямой и небольшая часть непрямого билирубина вместе с желчью поступают в тонкий кишечник, где от прямого билирубина отщепляется УДФ-глюкуроновая кислота и при этом образуется мезобилирубин. Последний в конечных отделах тонкого кишечника под воздействием микроорганизмов восстанавливается в уробилиноген, часть которого всасывается по мезентериальным сосудам и поступает в печень (истинный уробилин), где разрушается до пиррольных соединений. Большая часть уробилиногена поступает в толстый кишечник. Уробилиноген в толстом кишечнике восстанавливается в стеркобилиноген. 80 % стеркобилиногена выделяется с калом и под влиянием кислорода воздуха окисляется в стеркобилин, придающий характерную окраску стулу. Меньшая часть стеркобилиногена всасывается по нижней и средней геморроидальным венам и попадает в большой круг кровообращения, поступает в почки, которыми и выделяется. Под влиянием кислорода воздуха стеркобилиноген мочи также окисляется до стеркобилина. Нередко стеркобилин мочи называют уробилином, однако это не истинный уробилин. В норме в моче истинный уробилин отсутствует. Норма общего билирубина в крови — 1,7-20,5 мкмоль/л, из них 75 % приходится на долю свободного билирубина— 1,7 — 17,1 мкмоль/л; а 25% — на долю прямого 0,86 — 4,3 мкмоль/л. В условиях патологии количество и соотношение между «прямым» и «непрямым» билирубином резко меняется, поэтому определение обеих форм билирубина в крови имеет огромное значение в клинике при дифференциальной диагностике различных форм желтух. Отличия конъюгированного и неконъюгированного билирубина по ряду свойств.
Подпеченочные (механические, обтурационные) желтухи – за счет наличия препятствия к выделению билирубина с желчью в кишечник и обратного всасывания связанного билирубина в кровь Определите объем операции с учетом сопутствующей патологии? После консультации и выполнения назначений кардиолога, предоперационной подготовки показана операция (если есть условия попадания пациентки в специализированную клинику): 1 эт – ЭПСТ с литоэкстракцией из холедоха 2 эт – отсроченная лапароскопическая холецистэктомия (когда желтуха прошла). Если условий нет для выполнения двух этапов – одномоментно (холецистэктомия, холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха). Какие методы интраоперационного исследования используются в хирургии желчных путей? Интраоперационная холангиография (вводят контраст через дренаж); Холедохотомия с ревизией холедоха (с помощью зондов или специальных ложечек), в тч с применением холедохоскопии. Каков объём предполагаемого хирургического вмешательства? Если пациент без сопутствующей патологии (в отличии от данной пациентки у которой сопутствующая патология): После проведенной микрохолецистостомы проводятся: - холецистэктомия, - холедохолитотомия, - ревизия холедоха с удалением камней (холедохолитотомия), - наружное дренирование холедоха. - интраоперационная холангиография (с целью диагностики наличия оставленных конкрементов, нет ли стриктуры холедоха, патологии БДС) - По показаниям возможно наложение ХДА (тяжелой больной вряд ли будет выполняться): *Множественные конкременты в холедохе; *Стриктуры холедоха. Назначьте предоперационное лечение с учетом ИБС с нарушением ритма? - ограниченная инфузионная терапия медленно с учетом диуреза (избежание перегрузки сердца) - прямые антикоагулянты (МА) - контроль АД (гипотензивные средства). Опишите макроскопическую картину печени при механической желтухе? Желтушное окрашивание (˃ 10 дней желтухи – пестрая печень) Увеличение печени, ткань печени коричневато-зеленого цвета. Назовите способы наружного дренирования холедоха? Используется для отведения инфицированной желчи наружу при гнойном холангите, операциях на желчных протоках с целью декомпрессии протоков: - По Керу: Т-образный дренаж холедоха выводят наружу через через контрапертуру, фиксируя кожным швом (самый безопасный). - По Вишневскому: ставиться дренаж вверх или вниз по ходу общего желчного протока и фиксируется. - По Холстеду-Пиковскому: дренирование холедоха через культю пузырного протока. Каковы причины образования камней в желчных протоках после холецистэктомии? Оставление большой культи желчного пузыря Литогенные свойства желчи. Задача 3. У больной Б. 42 лет появились схваткообразные боли внизу живота, многократная рвота. Состояние пациентки тяжелое: она возбуждена, язык сухой, живот вздутый, мягкий, слева от пупка контурируется перистальтирующая петля кишки. Ранее оперирована по поводу рака матки. После операции было 6 приступов острой кишечной непроходимости, которые разрешались после консервативных мероприятий. Выполнена обзорная рентгенограмма брюшной полости (рис. 1).  Обзорная рентгенограмма брюшной   «чаши» Клойбера Каков Ваш предварительный диагноз? Острая спаечная кишечная непроходимость (тонкокишечная – поперечник больше длинника. В статьях нашел – горизонтальные уровни преобладают по длине над вертикальным газовым пузырем). Опишите рентгенологическую картину у данной пациентки. Чаши Клойбера (наличием раздутых участков кишки, наполненных частично жидкостью, частично газом, патогномоничный рентгенологический симптом кишечной непроходимости). Какие инструментальные методы исследования можно использовать для уточнения причины непроходимости? Рентгеноконтрастное исследование (бариевые клизмы (ирригорграфия) – для диагностики толстокишечной непроходимости или прием бария внутрь – для оценки пассажа по тонкой кишки информативность часто низкая), УЗИ (маятникообразные движения в тонкой кишке и дилатированные заполненные жидкостью петли кишечника, наличие выпота в брюшной полости при прогрессировании перитонита; визуализация опухолей, прорастающих стенку толстой кишки – УЗ симптом полого органа), колоноскопия (выявление причин непроходимости в толстой кишке). Информативными методами являются КТ и МРТ брюшной полости Назовите предрасполагающие и производящие причины кишечной непроходимости. Предрасполагающие: врожденная долихосигма, подвижный аппендикс (инвагинация), дополнительные карманы и складки брюшины, спаечный процесс, удлинение сигмы в старческом возрасте, грыжи, опухоли. Производящие : ↑ внутрибрюшного давления, нарушение диеты (обильное употребление клетчатки). Предрасполагающие факторы острой кишечной непроходимости: 1. Врожденные факторы: Особенности анатомии (удлинение участков кишки (мегаколон, долихосигма)). Аномалии развития (незавершенный поворот кишки, аганглиоз (болезнь Гиршпрунга)). 2. Приобретенные факторы: Спаечный процесс в брюшной полости. Новообразования кишечника и брюшной полости. Инородные тела кишечника. Гельминтозы. Желчно-каменная болезнь. Грыжи брюшной стенки. Несбалансированное нерегулярное питание. Производящие факторы острой кишечной непроходимости: Резкое повышение внутрибрюшного давления. Чрезмерная физическая нагрузка. Обильная пищевая нагрузка. Используй сочетание обеих информаций! Опишите патофизиологические изменения при кишечной непроходимости. В зависимости от вида: при странгуляционной (выраженное нарушение кровоснабжения кишки→ишемия и некроз наступают раньше за счет сдавления сосудов брыжейки), при обтурационной (при перерастяжении кишки наступают вторичные расстройства кровотока в микроциркуляторном русле с постепенным нарушением кровоснабжения кишечника!). Приведите классификацию кишечной непроходимости. 1.По происхождению – врожденная и приобретенная 2.По механизму развития – Динамическая : паралитическая, спастическая Механическая: - странгуляц-я (заворот, ущемление , узлообразование) , - обтурац-я (опухоль, инородное тело, каловый камень – закупорка изнутри, сдалвние извне - киста яичников, киста брыжейки, забрюшинная опухоль, опухоль матки, придатков), смешанная (спайки, инвагинация) 3. По течению: -острая -хроническая 3.По уровню нероходимости: - -тонкокишечная (высокая на уровне тощей кишки и низкая на уровне подвздошной кишки), -толстокишечная Клинически различают: Первый период: 2-12 ч. В это время можно наблюдать шок, рефлекторную рвоту, задержку стула и газов. Второй период: 12-24 ч. И характеризуется расстройствами кровообращения в кишечнике, нарушением его моторики и обмена веществ. Третий период: стадия декомпенсации и осложнений – это период перитонита и тяжелой интоксикации. Составьте примерную схему предоперационной подготовки с приведением рецептов. - назогастральный зонд, - кратковременная инфузионная терапия в объеме 1,5-2 литров - Rp: Sol. Glucosae 10% - 400 ml Sol.Insulini 8 Ed Sol. Kalii Chloridi 4%-10 ml D.T.D N 1 in flak. S. в-венно капельно Rp: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400 ml D.T.D N 1 in flak. S. в-венно капельно Rp: Albumini – 200 ml D.T.D N 1 in flak. S. в-венно капельно Rp: Reamberini – 400 ml D.T.D N 1 in flak. S. в-венно капельно (глюкоза 400 мл+инсулин+хлористый калий), физ р-р (400мл), реамберин 400 мл, альбумин 200 мл); АБ в/венно – цефалоспорин 3 поколения и метронидазол 100мл за 30-40 мин перед операцией; Rp: Ceftriaxone 1,0 D.t.d. N. 1 шт in flac. S. Внутривенно струйно 1 раз за 30 минут до операции Rp.: Sol. Metronidazoli 0.5% - 100,0 D.t.d. N 1 in flac. S. по 100 мл раствора внутривенно 1 раз за 30 минут до перации - сифонная клизма (чаще при обтурационной толстокишечной непроходимости) с целью возможности консервативного разрешения процесса). Какую тактику ведения больной Вы можете рекомендовать? Экстренное хирургическое вмешательство после предоперационной подготовки. Операция: Срединная лапаротомия. Рассечение спаек. Оценка жизнеспособности кишечника: при нежизнеспособности – резекция+ межкишечный анастомоз. Если кишка жизнеспособная - интубация кишечника для удаления содержимого, которое содержится в перерастянутых петлях кишечника, нарушая их микроциркуляцию и вызывает также интокискацию организма). В некоторых случаях трубка оставляется; но чаще во время операции удаляется. После интубации – иногда проводят лаваж (промывание физ р-ром) петель кишечника. Дренирование брюшной полости. Ушивание лапаратомной раны. Приведите признаки жизнеспособности кишки. В норме: розовый цвет, перистальтика, пульсация артерий, блестящая сероза кишки. Какую операцию рекомендуете при острой спаечной непроходимости кишечника? Адгезиолизис (рассечение спаек) ликвидация кишечной непроходимости, интубация кишечника, дренирование бр. полости. А в случае нежизнеспособности кишки – резекция с наложением межкишечного анастомоза. Варианты хирургического лечения при опухолевой толстокишечной непроходимости. При опухоли правых отделов – правосторонняя гемиколэктомия с наложением илиотрансверзоанастамоза (если недекомпенсированная ОКН); петлевая илиостомия (при декомпенсации, метастазировании, тяжелое состояние); проксимальная кишечная стома (при отдаленных метастазах). При опухоли средней трети поперечно- ободочной кишки – либо наложение петлевой илиостомы, либо резекция поперечно-ободочной кишки по типу операции Гартмана (если нет декомпенсации и все ок); проксимальная кишечная стома (при отдаленных метастазах. декомпенсации). Опухоли левых отделов – петлевая колостомия (сигмостомия, трансверзостомия – в зависимости от локализации опухоли) при тяжелом состоянии, метастазах; левосторонняя гемиколэктомия по типу операции Гартмана; резекция левых отделов ободочной кишки по типу операции Гартмана; резекция сигмовидной кишки по типу операции Гартмана. Определите тактику послеоперационного ведения больной. Назогастральный зонд Инфузионная терапия (до 3 л жидкости кристаллоиды+коллоиды), Парентеральное питание (нутрифлекс), Стимуляция моторной функции для борьбы с парезом кишечника (прозерин, церукал, убретид в/м, гипертонический раствор 10% NaCl внутривенно,) Очистительные клизмы (для борьбы с парезом кишечника), Анальгетики, иногда спазмолитики; АБ. Задача 4. У больного 56 лет в течение 5 лет отмечается клиника ишемической болезни сердца. При коронарографии (рис. 1) выявлено сужение левой венечной артерии на 75 %, снижена толерантность к физической нагрузке. Клинически симптомы стенокардии напряжения, купирующиеся приёмом нитроглицерина.  |