Задачи по госпитальной хирургии. Задачи по госпитальной хирургии к экзамену-2. Задачи решенные (ответы на которые уже были) Задача Больная 67 лет поступила в клинику с жалобами на желтуху, кожный зуд, боли в эпигастральной области.
 Скачать 4.03 Mb.
|
|
| | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 | Натрия хлорид 0,9% или | 400-800 мл/сут | | в/в | 3-5 дней | для нормализации водноэлектролитного баланса |
| 2 | Глюкоза 5% | 400-800 мл/сут | | в/в | 3-5 дней | |
| 3 | Калия хлорид 10% | 10-30 мл/сут | | в/в | 3-5 дней |
Чем определяется выбор объема операции при данной патологии?
Степенью стеноза.
В настоящее время используются 2 основных типа операций:
резекция желудка и органосохраняющие операции (СПВ (селективная проксимальная ваготомия) или стволовая вагомомия с пилоро-дуоденопластикой или в сочетании с гастродуоденоанастомозом, так как пилоропластика и дуоденопластика вследствие выраженных рубцовых или рубцово–язвенных изменений в пилородуоденальной области в некоторых случаях оказываются трудновыполнимыми). Если при компенсированном и субкомпенсированном дуоденостенозе большинство авторов придерживаются мнения о необходимости выполнения органосохраняющих вмешательств, то при декомпенсированном стенозе операцией выбора остается экономная резекция желудка, дополненная ваготомией, или стандартная резекция 2/3 желудка.
Как окончательный способ лечения показана пожилым больным операция гастроэнтероанастомоза, находящимся в тяжёлом состоянии, на поздних стадиях стеноза, фактически при язве в стадии ремиссии или неоперабельной опухоли.
План ведения больного в раннем послеоперационном периоде.
В желудке остается назогастральный зонд до восстановления моторной функции желудочно-кишечного тракта, разрешения пареза кишечника с появлением эвакуации содержимого из желудка (применение стимуляторов – церукал, прозерин, убретид).
Продолжение инфузионной терапии с введением растворов глюкозы, сбалансированных солевых растворов (стерофундин, плазма-Лит, йоностерил), парентеральное питание с применением трехкомпонентных смесей), как можно ранний перевод больного на энтеральное питание при восстановлении моторной функции ЖКТ. Антибиотикотерапия. Применение по показаниям ингибиторов протонной помпы. Профилактика тромбэмболических осложнений.
Задача № 12.
Больной Н., 32 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на слабость, головокружение. Из анамнеза известно, что в течение последних 7 дней злоупотреблял алкоголем. В день поступления в отделение утром была многократная рвота, сначала – пищей, съеденной накануне, затем – алой кровью. При осмотре: Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, изо рта запах дериватов алкоголя. Обычного питания. Пульс 100 в мин. АД 110/60 мм рт. ст. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень на 3 см ниже реберной дуги, уплотнена. В момент осмотра у больного позывы на дефекацию, обильный дегтеобразный стул. Общ. анализ крови: эритр. 2,6х1012, Hb 82 г/л, Ht 0,27. Фиброгастродуоденоскопия: на передней стенке абдоминального отдела пищевода с переходом на кардию линейный разрыв слизистой оболочки 5х1 см, из которого подтекает алая кровь.
1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз с указанием степени тяжести кровопотери.
О.З. Желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром (Синдром Маллори-Вейсса) I стадии (т.к. разрыв (трещины) слизистой оболочки нижней трети пищевода, кардиоэ- зофагиального перехода).
О.О.З. Желудочно-пищеводное кровотечение средней степени тяжести. Геморрагический шок 1 степени.
2. Патогенез заболевания
Основной реализующей причиной острых разрывов слизистой оболочки желудочно-пищеводного перехода является внезапное повышение внутрибрюшного и внутрижелудочного давления с возникновением дисфункций кардиального и
пилорического сфинктеров, возникающей последующей рвотой.
Возникновение синдрома Мэллори-Вейса всегда базируется на фоне таких заболеваний, как хроническая и острая алкогольная интоксикация, заболевания желудка (язвенная болезнь, хронический гастрит), ГЭРБ, ГПОД, заболевания печени. В результате перечисленных заболеваний в зоне кардио-эзофагеального перехода развиваются патоморфологические изменения в виде утолщения стенок артерий подслизистого слоя, расширение вен подслизистого слоя и разрастание фиброзной ткани в мышечном слое снижается устойчивость слизистой оболочки кардиоэзофагеальной зоны к внезапному повышению внутрибрюшного давления и возникновению СМВ.
Производящими факторами могут быть многократная рвота, повторные зондирования желудка, ЭФГДС.
3. Классификация кровопотери по степени тяжести (1982 г)
| Лабораторные и клинические признаки | Степень кровопотери | ||
| Легкая | Средняя | Тяжелая | |
| Количество эритроцитов, n-1012/л | Не ниже 3.5 | 3.5-2,5 | Менее 2,5 |
| Гемоглобин, г/л | Не ниже 100 | 83 - 100 | Менее 83 |
| Пульс, уд/мин | До 80 | 80 - 100 | Более 100 |
| АД систолическое (мм.рт.ст.) | 110 | 110 - 90 | Менее 90 |
| Гематокрит | Более 0,30 | 0,25 - 0,30 | Менее 0,25 |
| Дефицит глобулярного объема (ГО) | До 20 | 20-30 | 30 и более |
4. Нуждается ли больной в экстренном проведении дополнительных методов исследования? Каких?
В данном случае, учитывая продолжающееся кровотечение и наличие геморрагического шока нет, требуется экстренное вмешательство для остановки кровотечения.
5. Тактика ведения больного?
При явлениях геморрагического шока – лечение в отделение реанимации.
При любом состоянии больного диагностика включает в себя:
1) исследование крови – ОАК, группы крови и RH фактора, сахара крови,
2) коагулограмма
3) ОАМ, диастаза мочи
При отсутствии явлений геморрагического шока необходимо провести (!к этому больному не относится!):
1) ЭКГ,
2) УЗИ кардиоэзофагеального отдела желудка (помогает уточнить стадию синдрома Мэллори-Вейса)
3) R-графии ОГК и бр полости: при разрыве пищевода признаки пневмоторакса и медиастинита
4) Контрастная эзофагография в двух проекциях
5) МРТ-эзофагография(если позволяет состояние)
6) Экстренная лапароскопия – при подозрении на разрыв абдоминального отдела пищевода, кардиоэзофагиального перехода с признаками перитонизма или перитонита
7) ФГДС – определение разрывов пищевода, кровотечения и его остановка (Выполнение ФГДС нередко усугубляет состояние больного за счёт возобновления уже остановившегося кровотечения, появления новых разрывов (судорожные позывы к рвоте на ФГДС) или усугубления уже имеющегося разрыва пищевода.
!!!ФГДС проводить с в/в седацией или наркозом, вводить противорвотные препараты.
Диагностика в приемном отделении должна проводится не более чем 2 часа.
Тяжесть острой кровопотери зависит от возникшего дефицита ОЦК. Поэтому программа неотложных трансфузиологических мероприятий должна предусматривать первоочередное восстановление ОЦК адекватной и быстрой инфузией коллоидных и кристаллоидных кровезаменителей.
По дефициту ОЦК условно выделяют четыре степени кровопотери:
1) легкую, составляющую 10-20% исходного ОЦК (0,5-1л);
2) умеренную, составляющую 21-30% исходного ОЦК (1,0- 1,5л);
3) тяжелую, составляющую 31-40% исходного ОЦК (1,5-2л);
4) крайне тяжелую, составляющую свыше 40% исходного ОЦК (более 2л).
Задачей первоочередной важности является своевременное начало вливания в сосудистое русло адекватного количества коллоидных и кристаллоидных растворов для устранения дефицита ОЦК, нормализации микроциркуляции и реологических характеристик крови, восстановления коллоидно- осмотического давления крови и коррекции водно- электролитного обмена.
Лечение кровопотери объемом 10-15% ОЦК (500-750мл) заключается в инфузии только кристаллоидных растворов в объеме 200-300% от величины кровопотери.
Кровопотеря 15-30% ОЦК (750-1500мл) компенсируется инфузией кристаллоидов и коллоидов (в соотношении 3:1) с общим объемом в 300% от общей кровопотери. Трансфузия компонентов крови в таких случаях противопоказана.
Показанием для возможного начала переливания эритроцитсодержащих сред служит развившаяся анемия с критическими показателями крови: гемоглобин - 65-70г/л; гематокрит - 25-28%; объем кровопотери - 30-40% ОЦК.
Важными показателями адекватности проводимой инфузионно-трансфузионной терапии служат почасовой диурез и центральное венозное давление (ЦВД). ЦВД ниже 3-5мм. вод.ст. свидетельствует о гиповолемии. До тех пор, пока ЦВД не достигнет 10-12мм.вод.ст., а почасовой диурез не составит свыше 30мл в час (более 0,5 мл/кг массы в час) больному необходимо продолжить проведение инфузионно- трансфузионной терапии.
Кроме того назначается гемостатическая , противоязвенная терапия в максимальных дозах
6. Насколько целесообразно проведение этому больному эндоскопического гемостаза?
Задачей эндоскописта при синдроме Маллори-Вейса является именно эндоскопическая остановка кровотечения, поскольку хирургическое вмешательство в этих случаях является в большой степени травматичным, инвазивным методом лечения.
Диагностическая ФЭГДС при явлениях продолжающегося кровотечения служит показанием для транспортировки больного в операционную, где после промывания желудка ледяной водой, при постоянно продолжающейся инфузионной терапии, контролируемой анестезиологом-реаниматологом возможно повторное проведение ФЭГДС. При этом операционная бригада должна быть готова немедленно приступить к хирургическому вмешательству.
При эндоскопической картине остановившегося кровотечения (F-IIA, F-IIB, F-IIC) или при удавшемся эндоскопическом гемостазе больной подлежит госпитализации в ОРИТ и проведении ему инфузионно- трансфузионной терапии (схему см. пункт 5)
7. Методики эндоскопического гемостаза.
Кровотечение может быть остановлено различными способами, включающими:
коагуляцию с применением ЭХВЧ генератора (электрокоагуляция),
2) лазера (лазерная фотокоагуляция), аргоноплазменной установки и т.п.,
3) введением гемостатических препаратов инъектором,
4) орошением кровоточащей зоны различными кровоостанавливающими, пленкообразующими средами.
Более подробно:
клипирование (F1 a, F1 с, иногда Fid) — при чёткой визуализации источника кровотечения;
инфильтрационный - субмукозное введение этоксисклерола, этанола, разведенного адреналина - с обеих сторон трещины (примерно 4 точки). Доза этоксисклерола 1% от 2 до 15 мл, при множественных трещинах до 25 мл;
при состоявшемся кровотечении, для профилактики рецидива (F2a, F2b) желательно применять инфильтрационный метод;
!При неуверенности в окончательном гемостазе после клипирования, дополнить инфильтрационным методом!;
при Fib, как альтернатива инфильтрационному (ещё при сопутствующих эрозиях) методу можно использовать электрорадиочастотную, аргоноплазменную коагуляцию, при наличии опыта и при F1 а; у тяжёлых больных, при невозможности эндоскопического гемостаза, противопоказаниях к оперативному лечению, при I, II стадиях возможно применение зонда- обтуратора Сингестакена-Блекмора;
при IV стадии синдрома лечение хирургическое - лапаротомия (после лапароскопии) или торакотомия.
8. Показания к оперативному лечению.
Показания к хирургическому лечению (продольная гастротомия с ушиванием разрывов) могут возникать при:
1. кровотечениях F1 d,
2. при невозможности эндоскопического гемостаза при рецидивах кровотечения при F1с.
В некоторых случаях (локализация в нижней трети пищевода, аномалии пищевода, безуспешный гемостаз лапаротомным доступом) операция может выполняться путём левосторонней боковой торакотомии.
Возможно выполнение операции Стойка (гастротомия с прошиванием кровоточащих эрозий и перевязкой левой желудочной артерии) тяжёлых больных, при невозможности эндоскопического гемостаза, противопоказаниях к оперативному лечению, при I, II стадиях возможно применение зонда- обтуратора Сингестакена-Блекмора;
Не рекомендуется ставить желудочный зонд для контроля пациентам с интоксикацией для предотвращения повторной рвоты и усугубления разрывов пищевода.
Задача № 13.
Больной 30 лет обратился с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту, сухость во рту, повышение температуры тела до 38,5 С. Болен в течение 17 часов. В первые часы болевой синдром локализовался в эпигастральной области, умеренной интенсивности, без иррадиации. За 1,5 часа до обращения к врачу почувствовал резкое усиление болей, тошноту.
При осмотре больной находится в вынужденном положении: лежа на спине с подогнутыми ногами, особенно правой. Изменение позиции вызывает боль. Язык не обложен, сухость во рту. Живот не вздут, при пальпации напряжен в правой подвздошной области (точке Мак-Бурнея). Положительны симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Щеткина. Наблюдается тахикардия до 90 ударов в минуту. Умеренный лейкоцитоз (14 X 109/л).
Больной оперирован по поводу острого аппендицита через 17 часов с момента заболевания доступом в правой подвздошной области. На операции обнаружен гангренозный аппендицит с перфорацией отростка. В правой подвздошной ямке около 50 мл гнойного выпота.
Укажите дальнейшие действия хирурга.
Удаление аппендикса, удаление экссудата, санация брюшной полости, дренирование брюшной полости (малого таза). Ушивание раны.
Мой вариант:
При гангренозном аппендиците, после всех манипуляций, описанных выше, рана за- шивается редкими швами до кожи. На кожу накладываются провизорные швы (отсроченные первичные швы, завязываются позднее) на 4-5 сут. с целью профилактики анаэробной инфекции. Из раны обязательно берется посев для идентификации флоры и ее чувствительности к антибиотикам. При обнаружении скопления экссудата в брюшной полости (перитоните) рану промывают антисептическим раствором, в брюшную полость вводят дренажную трубку через отдельный разрез (контрапертуру) брюшной стенки.
Проведите дифференциальную диагностику.
Перфоративная язва, почечная колика, острый холецистит, о панкреатит, апоплексия яичника, перекрут кисты яичника, внематочная беременность, болезнь Крона.
Какие симптомы характерны для острого аппендицита?
Кохера, Мак – Бурнея, Щеткина, Воскресенского, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье – Михельсона, Образцова
4. Показания к диагностической лапароскопии при остром аппендиците?
Неясность диагноза
5. Назовите способы аппендэктомии.
Антеградная, ретроградная, лигатурный (в детской хирургии), кисетный, малоинвзивные - лапароскопический, транслюминальный (трансгастральная, трансвигинальная аппендэктомия)
6. Методы дренирования брюшной полости?
Пассивное, активное, проточно-промывное
7. Осложнения острого аппендицита?
Аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, перитонит (местный, диффузный, разлитой), флегмона забрюшинной клетчатки, нагноение раны, пилефлебит, тромбофлебит вен малого таза, сепсис