Задачи по госпитальной хирургии. Задачи по госпитальной хирургии к экзамену-2. Задачи решенные (ответы на которые уже были) Задача Больная 67 лет поступила в клинику с жалобами на желтуху, кожный зуд, боли в эпигастральной области.
 Скачать 4.03 Mb.
|
|
Задача № 14. Пожилой больной обратился с жалобами на сильные боли схваткообразного характера в нижних отделах живота, тошноту, рвоту. Заболел около 3 часов назад, когда после подъема большого груза почувствовал острую боль в нижних отделах живота, покрылся холодным потом, появилась тошнота, дважды была рвота. Из анамнеза известно, что в течение 3 лет страдает запорами, иногда в кале была темная кровь и слизь. Последние 4 дня состояние ухудшилось, беспокоила задержка газов и стула. При объективном осмотре: язык суховат, кожа бледно-розовая. Больной пониженного питания. Пульс – 96 в минуту. Живот умеренно вздут, тимпанит, значительно болезненен и напряжен в нижних отделах, больше слева, слабоположительны симптомы раздражения брюшины в нижних отделах. На рентгенограмме видно раздутые петли тонкого кишечника с широкими уровнями жидкости. 1. Предположительный диагноз? ОКН на почве опухоли толстого кишечника (острая обтурационная толстокишечная непроходимость в стадии декомпенскации). Подозрение на перфорацию опухоли или приводящей петли кишечника 2. Какие симптомы характерны для механической кишечной непроходимости? Боли схваткообразного характера, рвота, задержка стула и газов, симптом Обуховской больницы (при низкой кишечной непроходимости наблюдается балоноподобное расширение ампулы прямой кишки и зияние заднепроходного отверстия в результате послабления тонуса сфинктера прямой кишки (позитивный симптом)), вздутие живота, симптом Валя (наблюдается вздутие живота, которое делает его асимметричным. Вздутие можно увидеть на глаз и определить при пальпации), симптом Шланге (усиленная перистальтика на глаз), Кивуля (тимпанит с металлическим оттенком), затем парез кишечника, шум плеска. Укажите рентгенологический симптом? «Чаши Клойбера», арки тонкого кишечника Какое осложнение произошло при резкой физической нагрузке? Перфорация приводящей петли, перфорация опухоли Назовите хирургическую тактику? Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, резекция пораженной кишки с опухолью и выведением кишечной стомы, санация, дренирование брюшной полости 6. Какие операции выполняются при данной патологии? ОперацияГартмана, операция Микулича, илеостомия, колостомия по показаниям Задача № 15. У больного 36 лет утром появились ноющие боли в правой подвздошной области, усилившиеся и ставшие очень интенсивными к вечеру. Появились частые позывы на мочеиспускание, поднялась температура до 37,6°С, была однократная рвота. Раньше подобных болей больной не отмечал. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот в правой подвздошной области напряжен, резко болезнен. Симптом Щеткина-Блюмберга справа резко положителен. Положительны симптомы Ровзинга, Ситковского. Симптом Пастернацкого отрицателен. В моче изменений нет. Лейкоцитов в крови 16,0х103 в 1 мкл. 1. Ваш предположительный диагноз? Острый аппендицит с тазовым расположением отростка 2. Какие исследования в данном случае необходимы для дифференциальной диагностики? Пальцевое исследование прямой кишки (болезненность и инфильтрат ее передней стенки), измерение ректальной температуры (ножницы более чем на 1 (воспаление в малом тазу), моча по Нечипоренко, УЗИ почек, мочевого пузыря, аппендикулярного отростка, хромоцистоскопия. 3. Показания к лапароскопии? При трудности дифференциальной диагностики. 4. План обследования? Обязательный + УЗИ брюшной полости, почек, мочевого пузыря, анализ мочи по Нечипоренко. 5. Тактика хирурга? Экстренная операция в связи с картиной «острого живота» Задача 13 У больного 56 лет, в течение 5 лет страдающего приступообразными болями в правом подреберье, очередной приступ болей сопровождался рвотой, повышением температуры до 38,5°С, напряжением мышц в правом подреберье, небольшой иктеричностью склер. Положительный симптом Щеткина—Блюмберга в правом подреберье. Проводимые консервативные мероприятия не дают в течение 1 суток каких-либо положительных результатов. Лейкоцитоз крови колеблется от 15,0- до 18,0-103 в 1 мкл. Ваш диагноз? ЖКБ. Острый калькулезный холецистит Тактика лечения? Выраженность клинической картины с появлениями признаков перитонита – напряжение мышц брюшной стенки, положительного симптома Щеткина-Блюмберга и отсутствие какого-либо эффекта у данного больного от консервативного лечения являются показанием к срочной операции холецистэктомии. Допонительные методы исследования в первые сутки с момента госпитализации? В первые сутки с момента госпитализации необходимо провести: Лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови (с определением уровня глюкозы, билирубина, креатинина, амилазы крови и мочи, АЛТ, АСТ, ЩФ), общий анализ мочи, коагулограмму, определение группы крови и Rh-фактора. Инструментальное обследование: УЗИ органов брюшной полости для подтверждения диагноза. При возможности КТ или МРТ План обследования? А) Лабораторные методы исследования Б) Инструментальные методы исследования К вышеперечисленным в план обследование должны входить рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ Современные методы лечения В предоперационном периоде больному проводится следующие лечебные меропрития: отказ от приема пищи и воды per os, внутривенное адекватное введение инфузионных растворов, антибактериальная терапия, для купирования болевого синдрома возможно применение НПВП, спазмолитиков, холинолитиков. В настоящее время российские хирурги формально придерживаются «активно-выжидательной» тактики, рекомендованной в 1981 г. ХХХ Всесоюзным съездом хирургов в Минске и предполагающей соблюдение трех условий: экстренная операция выполняется только при наличии разлитого желчного перитонита; срочное оперативное вмешательство выполняется при неэффективности консервативного лечения острого холецистита в течение 12–24 ч или при прогрессировании желтухи; плановая операция выполняется при успешном купировании приступа. В настоящее время все больше предпочтений (в том числе с накопленным опытом применения ЛХЭ) отдают видеолапароскопической холецистэктомии. Также используется стандартная методика из лапаротомного доступа, методом минихолецистэктомии (из минидоступа). При наличии патологии внепеченочных желчных путей в подавляющем большинстве случаев удается корригировать ее эндоскопическими методами (ЭПСТ, эндоскопическая литоэкстракция) В арсенале также остается обычная холецистэктомия из лапаротомного доступа, когда нет возможности применения малоинвазивных вмешательств. Но на современном этапе развитии хирургии все больше выполняется малоинвазивных вмешательств Задача 14 Больной 44 лет, внезапно ощутил острую боль в животе схваткообразного характера, вскоре присоединилась частая рвота. Стула нет, газы не отходят. При осмотре состояние больного средней тяжести, периодически громко кричит, ведет себя беспокойно, часто меняет положение. Температура нормальная, пульс 112 в минуту. Язык влажный. Живот вздут больше в верхней половине, при пальпации мягкий, умеренно болезненный, симптомов раздражения брюшины нет. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Выше и слева от пупка определяется овоидной формы туго – эластическое образование, перистальтические шумы над ним не выслушиваются. При ректальном исследовании анус зияет, ампула прямой кишки расширена, пустая. Рентгенологически имеются множественные чаши Клойбера, тонкий кишечник вздут. Ваш диагноз? Острая механическая тонкокишечная непроходимость (предполагается высокая странгуляционная непроходимость, возможно заворот или узлообразование кишечника) Дифференциальную диагностику необходимо проводить с заболеваниями из группы острого живота: с острым аппендицитом, (Общие симптомы: острое начало, боль в животе, рвота, отличия: при остром аппендиците боль локализуется вначале в подложечной или в правой подвздошной области, повышается температура тела, напряжение мышц и положительный симптом Блюмберга—Щеткина в правой подвздошной области) с перфоративной язвой желудка и ДПК (общими симптомами являются сильная боль в животе и задержка стула, но при перфоративной язве имеет значение анамнез язвенной болезни и наличие симптома «кинжальной боли», выраженное «доскообразное» напряжение мышц живота, резко выражены перитонеальные признаки. При Р-графии выявляется свободный газ, (часто в поддиафрагмальном пространстве) острым холециститом, острым панкреатитом (общие симптомы – сильная боль, рвота, задержка стула и газов при парезе кишечника, но отличается локализация боли, отсутствие патогномоничных для кишечной непроходимости симптомов рентгенологическая картина, данные УЗИ, анамнез) с перитонитом различной этиологии острыми кишечными инфекциями (повышение температуры тела, чаще диарея, отсутствие рентгенологической картины кишечной непроходимости, другие симптомы инфекционного заболевания) Также дифференциальную диагностику можно провести с мезентериальным тромбозом. При мезентериальном тромбозе, как и при ОКН, отмечаются сильные внезапные боли в животе, рвота, тяжелое общее состояние, мягкий живот. Однако боли при инфаркте кишечника постоянны, перистальтика полностью отсутствует, вздутие живота небольшое, нет асимметрии живота, при аускультации определяется «мертвая тишина». При механической КН превалирует бурная перистальтика, выслушивается большая гамма звуковых феноменов, вздутие живота более значительное, часто асимметричное. Для инфаркта кишечника характерны наличие эмбологенного заболевания, мерцательная аритмия, патогномоничен высокий лейкоцитоз - (20-30)×109/л. Также необходимо проводить дифференциальную диагностику между различными видами острой кишечной непроходимости: При динамической непроходимости в отличие от механической боль носит постоянный характер, рвота в позднем периоде, живот равномерно вздут, перистальтика отсутствует, при К-исследовании пневмотизация кишечника При обтурационной непроходимости, в отличие от странгуляционной, рвота возникает позднее, состояние удовлетворительное или средней стенпени тяжести (при странгуляционной чаще тяжелое), динамика и клиника прогрессируют медленнее, перистальтика усилена. Классификация острой кишечной непроходимости: А. По происхождению: а) врожденная (пороки развития, атрезии тонкой и толстой кишки, атрезии заднепроходного отверстия; б) приобретенная. Б. По морфофункциональной природе: 1. Динамическая непроходимость: а) спастическая; б) паралитическая. 2. Механическая непроходимость: а) странгуляционная (заворот, узлообразование, ущемление); б) обтурационная (интраинтестинальная форма опухоли, воспалительные и рубцовые изменения стенки кишки, экстраинтестинальная форма сдавление объемными образованиями брюшной полости, артериальные компрессии, ангуляции); в) смешанная (инвагинация, спаечная непроходимость). В. По уровню препятствия: 1. Тонкокишечная непроходимость: а) высокая; (тощая кишка) б) низкая. (подвздошная кишка) 2. Толстокишечная непроходимость. Г. По степени (механическая непроходимость): 1) полная; 2) неполная. Тактика лечения? Так как у больного предполагается странгуляционная форма кишечной непроходимости (заворот, узлообразование?) необходимо экстренное оперативное лечение. Методы консервативной терапии и оперативного лечения? Методы консервативной терапии включают в себя: Декомпрессию проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта (назогастральный зонд) Инфузионую терапию (кристаллоидные, коллоидные, гликозированные растворы); Введение спазмолитических препаратов; Сифонную клизму в некоторых случаях Консервативное лечение может проводиться не более двух часов, если нет положительной динамики. Признаками неразрешающейся острой тонкокишечной непроходимости являются: сохранение болей в животе, рвоты, появление мышечного напряжения, свободной жидкости в брюшной полости при КТ или УЗИ, зондовое отделяемое более 500 мл/сут, отсутствие динамики продвижения контрастного вещества по тонкой кишке и поступления его в толстую кишку. В этой ситуации принимается решение о срочном оперативном вмешательстве, а проводимые консервативные мероприятия расцениваются как элементы предоперационной подготовки. Перед операционным вмешательством проводится антибиотикопрофилактика за 1–2 ч до операции одним из антибиотиков: Цефотаксим — 1–2 г внутривенно или внутримышечно, Цефтриаксон — 1–2 г внутривенно или внутримышечно, Цефепим — 0,5–2 г внутривенно или внутримышечно. Данному больному показано хирургическое вмешательство – лапаротомия. Этапы операции: Ревизия брюшной полости, идентификации патоморфологического субстрата непроходимости. Взятие экссудата брюшной полости на бактериологическое исследование. Определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определение показаний к ее резекции. При определении показаний к резекции кишки используются визуальные признаки (цвет, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов), а также динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки раствора местного анестетика и «согревания» кишки теплыми салфетками, смоченными физраствором. В некоторых ситуациях при сомнениях в жизнеспособности кишки на большом ее протяжении допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную релапаротомию или лапароскопию через 12 часов. При некрозе кишки производят резекцию в пределах жизнеспособных тканей, отступя от зоны некроза в приводящем отделе на 30-40 см, в отводящем на 15-20 см. Исключение составляют резекции вблизи связки Трейца или илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения. При этом, обязательно используются контрольные показатели: кровотечение из сосудов стенки при ее пересечении и состояния слизистой оболочки. Наложение тонко-тонкокишечного анастомоза «бок в бок» Проведение назоинтестинального зонда для декомпрессии тонкого кишечника или назогастральная декомпрессия. Послеоперационной терапия: 1. Перидуральная анестезия с целью адекватного обезболивания или использование опиоидных анальгетиков 2. Инфузионная терапия для коррекции метаболических нарушений (коллоидные, кристалоидные, гликозированные, белковые растворы); 3. Парэнтеральное питание (со вторых суток послеоперационного периода и до момента перехода на самостоятельное пероральное или полное энтеральное питание); 4. Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра (Цефалоспорины 3 поколения, фторхинолоны, метранидазол, карбапенемы), введение которых продолжается до 7-9 суток послеоперационного периода; Больному необходим тщательный мониторинг состояния с целью ранней диагностики послеоперационных хирургических осложнений. Задача 15 Больной 65 лет поступил на 2-й день заболевания с жалобами на умеренные боли внизу живота схваткообразного характера, иррадиирующие в крестец, вздутие живота, задержку стула и газов. Заболевание началось постепенно. Больной страдает запорами, отмечает, что состояния, напоминающие настоящее, были несколько раз и разрешались дома после очистительной клизмы. Общее состояние больного удовлетворительное температура нормальная, пульс 72 в минуту, язык обложен, влажный. Живот «перекошенный» — резко вздута правая половина, при пальпации мягкий, безболезненный, справа пальпируется большое образование плотноэластической консистенции, перистальтика над ним не прослушивается. Определяется «шум плеска», при перкуссии—высокий тимпанит. При ректальном исследовании: ампула прямой кишки пуста, сфинктер зияет. При попытке поставить сифонную клизму — жидкость, после введения ее в количестве 300 мл, изливается обратно. Диагноз? Острая механическая кишечная непроходимость (предположительно обтурационная, не исключается на почве опухоли толстого кишечника) Дифференциальную диагностику необходимо проводить с заболеваниями из групппы острого живота: с острым аппендицитом, (Общие симптомы: острое начало, боль в животе, отличия: при остром аппендиците боль локализуется вначале в подложечной или в правой подвздошной области, повышается температура тела, напряжение мышц и положительный симптом Блюмберга—Щеткина в правой подвздошной области) с перфоративной язвой желудка и ДПК (общими симптомами являются сильная боль в животе и задержка стула, но при перфоративной язве имеет значение анамнез язвенной болезни и наличие симптома «кинжальной боли», выраженное «доскообразное» напряжение мышц живота, резко выражены перитонеальные признаки. При Р-графии выявляются свободный газ) острым холециститом, острым панкреатитом (общие симптомы – сильная боль, нарушение стула, но отличается локализация боли, вздутие живота, рентгенологическая картина, данные УЗИ, анамнез) с перитонитом различной этиологии острыми кишечными инфекциями (повышение температуры тела, чаще диарея, отсутствие рентгенологической картины кишечной непроходимости, другие симптомы инфекционного заболевания) Также необходимо проводить дифференциальную диагностику между различными видами острой кишечной непроходимости: При динамической непроходимости в отличие от механической боль носит постоянный характер, рвота в позднем периоде, живот равномерно вздут, перистальтика отсутствует, при R-исследовании пневмотизация кишечника При обтурационной непроходимости, в отличие от странгуляционной, рвота возникает позднее или отсутствует, состояние удовлетворительное (при странгуляционной чаще тяжелое), динамика и клиника прогрессируют медленнее, перистальтика усилена, в анамнезе периодическая задержка стула. Классификация острой кишечной непроходимости: А. По происхождению: а) врожденная (пороки развития, атрезии тонкой и толстой кишки, атрезии заднепроходного отверстия; б) приобретенная. Б. По морфофункциональной природе: 1. Динамическая непроходимость: а) спастическая; б) паралитическая. 2. Механическая непроходимость: а) странгуляционная (заворот, узлообразование, ущемление); б) обтурационная (интраинтестинальная форма опухоли, воспалительные и рубцовые изменения стенки кишки , экстраинтестинальная форма сдавление объемными образованиями брюшной полости, артериальные компрессии, ангуляции); в) смешанная (инвагинация, спаечная непроходимость). В. По уровню препятствия: 1. Тонкокишечная непроходимость: а) высокая; (тощая кишка) б) низкая. (подвздошная кишка) 2. Толстокишечная непроходимость. Г. По степени (механическая непроходимость): 1) полная; 2) неполная. Возможные причины данного страдания? Возможные причины обтурационной непроходимости: интраорганные: в просвете кишки инородные тела, паразиты, безоары, желчные камни, копролиты; в стенке самой кишки: опухоли, воспалительные и рубцовые изменения стенки кишки (болезнь Крона, туберкулез) экстраорганные давления извне опухолью, ангуляции, мезентериальные компрессии Современные методы консервативной терапии и оперативного лечения? Данному пациенту для подтверждения диагноза, уточнения причины и локализации ОКН необходимо провести дополнительное обследование, включающее обзорную рентгенографию органов брюшной полости, ирригографию, эндоскопические исследования (ректороманоскопия, колоноскопия) Дальнейшее лечение будет зависеть от окончательного диагноза. На данном этапе, при отсутствии перитонеальной симптоматики проводят консервативные лечебно-диагностические мероприятия: • Обеспечение декомпрессии проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта путём аспирации содержимого через назогастральный зонд. • Очистительные и сифонные клизмы. •Введение спазмолитиков и холинолитиков • Инфузия кристаллоидных растворов, с целью коррекции водно-электролитных нарушений, ликвидации гиповолемии. Объём инфузионной терапии следует проводить под контролем ЦВД, что требует постановки центрального венозного катетера. Обязательно восполнение дефицита калия, так как он способствует усугублению пареза кишечника. • Коррекция белкового баланса путём переливания белковых гидролизатов, смеси аминокислот, альбумина, протеина, а в тяжёлых случаях - плазмы крови. • для устранения расстройств регионарной гемодинамики, помимо адекватной регидратации, надлежит использовать реологически активные средства - реополиглюкин, пентоксифиллин и др • При компенсированной форме кишечной непроходимости лечение целесообразно дополнить назначением сбалансированных питательных смесей. При отсутствии положительного эффекта от пробного консервативного лечения, нарастании или сохранении симптомов кишечной непроходимости, показано хирургическое лечение по срочным показаниям. В случае купирования симптомов кишечной непроходимости опухолевого генеза в результате проведения консервативных мероприятий или стентирования (саморасширяющиеся системы, вводимые в просвет кишки на уровень опухоли с помощью эндоскопа, после установки стента он расширяется, раздвигая ткань опухоли, и восстанавливает свободный просвет кишечника) возможно выполнение отсроченных хирургических вмешательств, объем которых соответствует плановым операциям. Оперативное лечение зависит от причины ОКН, при наличии опухолевого процесса лечение обычно комбинированное, может включать оперативное вмешательство, химио- и лучевую терапию. Объем операции зависит от вида опухоли и стадии онкологического процесса (см. 11 пункт задачи №3 в начале файла). Удаление доброкачественной опухоли тонкого кишечника обычно сопровождается полным восстановлением проходимости ЖКТ, однако в некоторых случаях может потребовать резекции кишки с наложением межкишечного анастомоза. Задача 16 Больная Ж., 45 лет поступила через 5 суток от начала приступа болей в правом подреберье, тошноту, повышение температуры тела до 38*, озноб. При объективном исследовании: повышенного питания, язык сухой. Лимфатические узлы не изменены. Аускультативная картина легких без патологических изменений. Тоны сердца не изменены, шумов нет. При пальпации живота печень выступает из под края реберной дуги на 3 см. Живот болезненный в правом подреберье, где определяется инфильтрат. Перистальтические шумы обычные. Симптомов раздражения брюшины нет. При ректальном исследовании патологии не выявлено. Периферические отеки отсутствуют. Абдоминальная ультрасонография .Общий желчный проток 8 мм в диаметре, в желчном пузыре определяются конкременты, один из которых (диаметром 12 мм) в шейке, и взвесь. Толщина стенки желчного пузыря 9 мм. Поджелудочная железа и почки в норме. Лейкоциты крови 16 тыс/л. Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен нижних конечностей. Ваш диагноз? Диагноз: О.З ЖКБ. Острый обтурационный калькулезный холецистит. ООЗ: перипузырный инфильтрат С.З. Гипертоническая болезнь. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Необходимые дополнительные методы обследования? Дополнительные методы обследования: Лабораторные методы исследования: ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови, с определением уровня глюкозы, билирубина, креатинина, амилазы крови и мочи, АЛТ, АСТ, ЩФ; коагулограмма. Инструментальные методы исследования: при возможности КТ или МРТ, ЭКГ Лечебная тактика Так как с момента начала заболевания прошло 5 суток у больной сформировался перипузырный инфильтрат с признаками абсцедирования (ознобы, повышение температуры гиперлейкоцитоз) на почве острого обтурационного калькулезного холецистита с выраженным утолщением стенок желчного пузыря по данным УЗИ, показана операция холецистэктомия, если возможно из минилапаротомного доступа или классического доступа, интраоперационная холангиография, дренирование холедоха (при отсутствии холедохолитиаза), санация, дренирование брюшной полости. NB: у наиболее тяжелой группы пациентов при перипузырных инфильтратах на фоне острого калькулезного холецистита на первом этапе возможно миниинвазивное лечение с использованием декомпрессивных миниинвазивных вмешательств - чрескожных пункций и дренированиий перипузырного инфилтрата (абсцесса) и желчного пузыря под УЗ-контролеми; на втором этапе выполняется холецистэктомия. В п/о периоде проведение инфузионной, антибактериальной, сердечно-сосудистой терапии. Показания и методы профилактики тромбоэмболических осложнений Профилактику тромбоэмболических осложнений необходимо проводить всем пациентам, но ее объем зависит от группы риска. Пациентка относится к пациентам с высокой степенью риска возникновения тромбоэмболии легочных артерий, так как предстоит крупное оперативное вмешательство на органах брюшной полости и у пациентки в сопутствующих заболеваниях варикозное расширение вен нижних конечность (как фактор риска) + сердечно-сосудистая патология - ГБ К немедикаментозной профилакте относятся: максимальная и возможно более ранняя активизация больных после операции, включая методы пассивной нагрузки (вертикализация, механотерапия, кинезотерапия и др.); массаж, активные и пассивные нагрузки на верхние конечности, улучшающие циркуляцию крови в целом, стимулирующие антитромботическую активность эндотелия; компрессионный (профилактический) трикотаж интраоперационно и в послеоперационном периоде Медикаментозная профилактика: Низкомолекулярные гепарины (Клексан 40 мг) 1 раз в день п\к Задача 1.   Больная Е. 52 года, утром, после пробуждения, почувствовала онемение пальцев левой стопы, боли в левой нижней конечности. Принимала анальгетики, без эффекта. Через 2 часа боли в левой нижней конечности усилились. Вызвала скорую помощь……. Предварительный диагноз: О.З.: Фибрилляция предсердий, постоянная форма. О.О.З.: Эмболия артерий нижних конечностей (левая общая бедренная, поверхностная бедренная артерия слева, глубокая артерия бедра слева). Острая артериальная недостаточность (1Б по классификации Савельева). Факторы, которые поспособствовали данному состоянию: Постоянная форма фибрилляции предсердий, отсутствие приема антикоагулянтной терапии. Данное состояние развилось утором, после пробуждения, что связано с переменой положения тела. Дополнительные методы исследования: Контрастная ангиография – золотой стандарт Магнитно-резонансная ангиография с использованием контрастного усиления При наличии противопоказаний к МРА – КТ ангиография. Тактика лечения: Экстренная госпитализация в отделение сосудистой хирургии. На догоспитальном этапе – обезболивание с применением наркотических анальгетиков, немедленная антикоагулянтная терапия (в/в или в/м введение 5000 ЕД гепарина) Оперативное лечение – экстренная реваскуляризация конечности – эмболэктомия. Ход операции: Типичный бедренный доступ с обнажением бифуркации бедренной артерии. Предпочтительна поперечная артериотомия над бифуркацией артерии. Баллонная эмболэктомия – введение катетера (Фогарти) с надувным баллоном, прикрепленным к его кончику, в артерию, прохождения кончика катетера за сгусток, надувания баллона и удаления сгустка путем извлечения катетера. Ошибки в лечении – отсутствие адекватной терапии нарушения ритма (необходима была консультация врача-кардиолога и решение вопроса о назначении антикоагулянтной терапии, тем более, что у пациентки имеется постоянная форма фибрилляции предсердий) Тактика лечения в послеоперационный период: В послеоперационный период может возникнуть постишемический синдром – клинически проявляется непропорционально сильной болью, которая не соответствует внешним проявлениям, прастезии и отеку. Локальное давление в фасциальном ложе более 20 мм рт.ст. является абсолютным показанием к фасциотомии. В ближайшем послеоперационном периоде обязательное введение гепарина с последующим переходом на непрямые антикоагулянты пожизненного применения, учитывая основное заболевание. Обязательная консультация врача-кардиолога и кардиохирурга. Задача 2 Больной С 46 лет, 10 лет страдает варикозным расширением вен нижних конечностей. За три дня до госпитализации появились боли в левой голени, которые постепенно нарастали. Движения причиняют боль. Температура поднялась до 37,80С. При осмотре по ходу вены определяется резкая гиперемия. Вена утолщена, местами четкообразно, пальпируется в виде резко болезненного шнура. Кожа окружности несколько инфильтрирована, гиперемирована, болезненна. Умеренный отек на стопе и голени. Ваш диагноз? Необходимые лабораторные и инструментальные исследования, какова их информативность? Метод лечения? Диагноз: «Острый тромбофлебит варикозно-измененной БПВ на уровни голени слева» Инструментальная диагностика: Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. Рентгеноконтрастная флебография, МРТ-венография, КТ-венография не имеют существенного значения в рутинной практике и применяются при распространении тромбоза на глубокие вены выше паховой складки и невозможности визуализации проксимальной границы тромба с помощь УЗАС. Лабораторная диагностика – ОАК, коагулограмма, маркеры тромбообразования – Д-димер, растворимые фибрин-мономерные комплексы, тромбин-антитромбиновый комплекс, фибринопептиды А и В) Основной диагностикой является инструментальная, лабораторная менее информативная. Метод лечения - Медикаментозное лечение – НПВС, антикоагулянтная терапия, местная терапия с применение препаратов на основе гепарина, НПВС, а также комбинированных препаратов. После устранения признаков перифлебита – решение вопроса об оперативном лечении – венэктомии (как вариант по Троянову-Бэткоку-Нарату) Задача 3 У больного 20 лет, на 2-й день после удаления нижней доли левого легкого и язычковых сегментов по поводу бронхоэктатической болезни усилились боли в груди, стала нарастать одышка, тахикардия (до 140 уд/в мин), температура повысилась до 37°С. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании, перкуторный звук над всем левым легочным полем укорочен, дыхательные шумы не выслушиваются. Рентгенологически отмечаются затемнение всей левой половины грудной клетки, смещение средостения вправо. Какое осложнение развилось? Каковы его причины и лечебная тактика? Осложнение: послеоперационый тотальный гидроторакс слева. Тотальный плеврит слева? Редкое осложнение перфорация при катетеризации центральной вены (подключичной вены) во время анстезиологического пособия Причины: Скопление жидкости (транссудата) в плевральной полости возникает в том случае, если давление внутри плевральных капилляров усиливается до такой степени, что превышает коллоидно-осмотическое плазменное давление. Такие условия вызывают выпотевание большого количества плазмы через стенки капилляров. Накапливается она в полости плевры. Предположительно это связано с операционной травмой-торакотомией, нижнедолевой лобэктомией с резекцией язычковых сегментов. Во время катетеризации подключичной вены возможна перфорация купола плевры с ошибочным введением инфузионной жидкости в плевральную полость (Для личной информации: например может быть перфорация вены редкое осложнение операции "катетеризации центральной вены" (подключичной). При этом осложнении, отсоединив капельницу, потянули шприцом на себя жидкость из катетера, но получили не кровь, как должно быть, а слегка красноватую прозрачную жидкость. Плевральную полость дренировали, а венозный катетер переустановили. Гемоторакс после операции не может сместить средостение в здоровую сторону, просто не хватит объёма крови, чтобы это сделать, ведь плевральная полость вмещает в себя около трёх литров, а такая кровопотеря не совместима с жизнью). Это состояние еще можно дифференцировать с ателектазом левого легкого, при котором также будет выявлено рентгенографически затемнение плевральной полости на стороне патологии. Но при этом средостение смещается в сторону патологического процесса!!! Лечебная тактика: в задаче нет данных по функционированию плеврального дренажа, который, как правило, устанавливается в грудную полость после хирургического пособия. Если дренаж есть и не функционирует, то необходимо повторное дренирование левой плевральной полости с помощью торакоцентеза в 7-8 межреберье по задней аксилярной линии, эвакуация жидкости из плевральной полости. Дальнейшая тактика лечения строится на основании полученного содержимого. При получении транссудата достаточно дренажа плевральной полости для удаления жидкости. При получении экссудата, посев жидкости на чувствительность к антибиотикам. Эвакуация экссудата через дренаж с помощью шприца Жанэ, вакуум-аспиратора. Назначается до получения посева эмпирическая антибиотикотерапия Антибактериальная терапия Основными возбудителями являются Staph. аureus, Str. Pneumonia, H. influenza. В этом случае препаратами выбора являются: - ингибиторозащищенные пенициллины; - цефалоспорины III-IV поколения. К альтернативным препаратам относятся: - ванкомицин (монотерапия). - Пища должна быть разнообразной, калорийной, содержать достаточное количество полноценных животных белков и витаминов. При недостаточном нутритивном статусе необходимо назначение вспомогательного питания (сбалансированные питательные смеси). - Восстановление основных гемодинамических параметров (приведение ОЦК к емкости сосудистого русла), стабилизация гемодинамики. Для этой цели обязательна постановка подключичного катетера для длительной и массивной инфузионной терапии у наиболее тяжелых больных (предпочтительнее вводить на стороне пораженного легкого для предупреждения пневмоторакса на «здоровой» стороне). С целью профилактики тромбофлебита и ангиогенного сепсиса необходим тщательный уход за катетером. - Поддержание энергетического баланса: введение концентрированных растворов глюкозы (25-40%) с обязательным добавлением инсулина (1 единица на 4 г глюкозы). - Коррекция электролитного баланса: полиионнные растовры, содержащие соли калия, магния, кальция и т.д. Указанные растворы вводят по 1-3 л в сутки в зависимости от состояния больного. - Восстановление белкового баланса (в размере не менее 40-50% суточной потребности) с помощью растворов аминокислот (полиамин, панамин, аминостерил, аминосол, вамин и др.). При выраженной гипоальбуминемии рекомендуется вводить альбумин по 200 мл 2 раза в неделю. Вспомогательное парентеральное питание должно обеспечить поступление в организм не менее 7-10 г азота и 1500-2000 ккал/сут. Усвоение вводимого азота повышается при одновременном введении анаболических гормонов и витаминов. Критерии назначения нутритивной поддержки: дефицит массы тела более 10%, индекс массы тела менее 20 кг/м2, гипопротеинемия (содержание общего белка менее 60 г/л) или гипоальбуминемия (альбумин плазмы менее 30 г/л). - Снижение высокой протеолитической активности сыворотки крови (особенно при гангрене и неблагоприятно протекающих абсцессах): ингибиторы протеаз (контрикал до 100000 ед/сутки). - Противовоспалительная терапия: 1% раствор кальция хлорида внутривенно по 200-300 мл 2 раза в неделю. - Восстановление иммунологической реактивности больного в остром периоде: заместительная (пассивная) иммунотерапия в виде повторных переливаний антистафилококковой плазмы, антистафилококкового гамма-глобулина, препарата иммуноглобулина G, обогащенного иммуноглобулина, содержащего все важнейшие классы иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA). - Улучшение микроциркуляции в зоне воспалительного очага: трентал, гепарины (нефракционированный, низкомолекулярные), криоплазменно-антиферментный комплекс по Е.АЦеймаху и Я.Н. Шойхету (2006): плазма свежезамороженная 800-1000 мл, контрикал 80000 - 100000 ЕД 3 раза в сутки, гепарин 5000 ЕД 4 раза в сутки или низкомолекулярные гепарины в лечебных дозах. - Коррекция гипоксемии: оксигенотерапия Задача 4  Больной 40 лет поступил в больницу в экстренном порядке с жалобами на кровавую рвоту, слабость, головокружение. Ранее считал себя здоровым, к врачу по поводу заболеваний желудка не обращался. Накануне употреблял самагон….. Диагноз: О.З.: Гастродуоденальное кровотечение (предположительно желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром (Синдром Маллори-Вейсса) О.О.З.: Геморрагический шок (шоковый индекс = 1). Анемия легкой степени тяжести. Методы диагностики: Обязательные лабораторные исследования: 1. Общий анализ крови однократно, затем Ег, Нв, Ht каждые 6 часов в первые сутки, затем 2 раза в сутки до достижения Нв до 100 г/л. 2. Однократно (в первые 2 часа после поступления): - группа крови, Rh-фактор, - общий анализ мочи, - сахар крови, билирубин, мочевина, общий белок, амилаза крови и мочи, креатинин, мочевина, АсАт, АлАт. Коагулограмма Обязательные инструментальные обследования: 1. Эзофагогастродуоденоскопия (ФГС) - обязательно при поступлении больного, необходимо повторить в течение первых суток при неуточненном источнике кровотечения. При язве желудка, пептической язве анастомоза, подозрении на рак желудка, лейомиоме желудка обязательно выполнять биопсию уже при выполнении первой ФГС, если нет угрозы рецидива кровотечения. ФГС-контроль выполнять на 5-7 сутки для уточнения динамики заживления язвы, при необходимости - повторная биопсия. 2. ЭКГ. 3. Рентгеноскопия желудка - выполняется при избрании консервативной тактики ведения больного на 3-5 сутки после поступления в стационар при уже установленном источнике кровотечения для исключения таких заболеваний, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки, инфильтративная форма рака желудка, дуоденостаз, а также для исключения осложнений язвенной болезни - пенетрация язвы, стеноз. 4. ФЛГ - профилактическое исследование в плановом порядке. 5. УЗИ органов брюшной полости. Тактика врача: Все больные с желудочно-кишечными кровотечениями подлежат госпитализации в хирургический стационар, при массивной кровопотери и развившемся геморрагическом шоке в ОРИТ. Перед ФГС при необходимости следует тщательно отмыть желудок ледяной водой зондом максимального диаметра, так как сгустки крови в желудке мешают осмотру слизистой оболочки и могут быть ошибочно приняты за опухоль. При выявлении эндоскопистом продолжающегося кровотечения об этом необходимо лично поставить в известность дежурного хирурга для избежания лишних транспортировок больного и потерь драгоценного времени. Противопоказания к ФГС: острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, агональное состояние. При наличии технических возможностей, необходима хотя бы временная остановка кровотечения при выполнении ФГС: 1) электрокоагуляция кровоточащего сосуда, участка слизистой; (моно – или биполярный метод), 2) клипирование или лигирование кровоточащего сосуда, 3) обкалывание адреналином, 70° спиртом на растворе новокаина, 10% этоксисклеролом вокруг зоны кровотечения. 4) лазерная фотокоагуляция, 5) распыление клеевых и пленкообразующих веществ - ферракрил, трансамча, капрофер и др., 6) местная гипотермия - хлорэтил, углекислый газ, термозонд, 7) аргоноплазменная коагуляция, 8) комбинированный эндогемостаз. |